Choroby tarczycy w oddziale chirurgicznym mgr Marzena Kowalska

Gruczoły dokrewne

Gruczoł tarczowy

Gruczoł tarczowy

Gruczoł tarczowy

Charakterystyka tarczycy U dorosłego tarczyca waży 15 – 25 g, unaczynienie – tętnica tarczowa górna i dolna, żyły tarczowe górna środkowa i dolna. Tarczyca zbudowana jest z dwóch symetrycznych płatów połączonych cieśnią.

Charakterystyka tarczycy Miąższ narządu składa się z dwóch rodzajów komórek o różnej funkcji i budowie.

Charakterystyka tarczycy Komórki pęcherzykowe albo główne, stanowią około 80% masy gruczołu. Biorą udział w przemianie jodowej i biosyntezie hormonów. Układają się w struktury zwane pęcherzykami, które mają średnicę 0.05-0.12 mm. i są wypełnione koloidem - wydzieliną komórek głównych.

Charakterystyka tarczycy Pozostałe 20% gruczołu to komórki C zwane także okołopęcherzykowymi. W miąższu prawidłowego gruczołu leżą one między pęcherzykami. Nie biorą udziału w przemianach jodowych ustroju.

Charakterystyka tarczycy Powierzchnię gruczołu pokrywa torebka łącznotkankowa. Na tylnej powierzchni tarczycy znajdują się dwie pary gruczołów przytarczycznych odpowiedzialnych za gospodarkę wapniowo-fosforanową ustroju.

Charakterystyka tarczycy Tarczyca wytwarza i wydziela do krwi hormony: - T3 trójjodotyroninę - T4 tyroksynę - kalcytoniny

Charakterystyka tarczycy Do produkcji hormonów tarczyca potrzebuje jodu który dostarczany jest z pokarmem i z powietrza. Jod jest pierwiastkiem lotnym. T3 jest od 2 do 4 razy silniejszym hormonem od T4.

Charakterystyka tarczycy Rola w organizmie : regulują przemianą materii, wzrost rozwój i metabolizm ustroju, w okresie rozwoju pobudzają dojrzewanie układu nerwowego i kostnego, odpowiadają za tempo spalania, za transport wody i pierwiastków, za przemianę cholesterolu, wapnia, fosforu, białka i in, biorą udział w pracy ukł pokarm, serca mięśni i ukł nerw.

Charakterystyka tarczycy Czynność tarczycy jest sterowana przez podwzgórze i przysadkę, które wraz z tarczycą tworzą układ ujemnego sprzężenia zwrotnego. Podwzgórze produkuje neurohormon tyreoliberynę TRH, który działając na przedni płat przysadki pobudza go do produkcji hormonu tyreotropowego TSH. Natomiast TSH pobudza tarczycę do wydzielania T4 i T3.

Charakterystyka tarczycy Zwiększone stężenie T3 hamuje wydzielanie TSH w przysadce, natomiast małe stężenie T3 we krwi jest sygnałem do większego wydzielania TSH. Niski poziom TSH stymuluje zwiększoną produkcję TRH i na odwrót: wysoki ją hamuje..

Charakterystyka tarczycy Najwyższe stężenie hormonów tarczycy jest około 9 rano, a najniższe miedzy 15 a 17. Na stężenie wpływa również zużycie glikogenu przez wątrobę.

Nadczynność tarczycy Główną przyczyną nadczynności tarczycy u osób starszych jest obecność nadczynnego (toksycznego) wola guzkowego. Nadmierne wydzielanie hormonów może być tutaj spowodowane zarówno przez jeden guzek jak i większą ich liczbę. W przypadku jednego guzka wywołującego symptomy choroby posługujemy się terminem gruczolak toksyczny.

Nadczynność tarczycy Objawy nadczynności tarczycy są takie same niezależnie od przyczyny, która je wywołuje. Ponieważ zaburzenia dotyczą wielu narządów i mogą występować w różnym nasileniu to obraz kliniczny jest zmienny i niejednorodny. Chorzy mają liczne dolegliwości, które z reguły narastają stopniowo.

Nadczynność tarczycy Najczęściej skarżą się na stałe osłabienie, chudnięcie mimo dobrego apetytu, bicie serca, potliwość, drżenie rąk oraz uczucie gorąca. Chory promieniuje ciepłem, co wyczuwa się nawet bez dotykania. Wystarczy potrzymać rękę na wysokości 1-2 centymetrów ponad skórą. U wielu chorych pojawiają się obrzęki stóp i podudzi.

Nadczynność tarczycy Do tego mogą dochodzić zaburzenia snu, uporczywe biegunki, płaczliwość, drażliwość, a nawet wybuchowość. Zakłócenia cyklu miesięcznego lub przerwa w miesiączkowaniu dopełniają obrazu choroby u kobiet. Nadczynności tarczycy z reguły towarzyszy powiększenie gruczołu tarczowego, choć zdarzają się też przypadki z tarczycą prawidłowych rozmiarów.

Wole Powiększona tarczyca nazywa się wolem. W chorobie Graves-Basedowa dochodzi też do wytrzeszczu oczu, który może być przyczyną (na szczęście dość rzadko) groźnych i trudnych do leczenia powikłań.

Wole W około 50% przypadków uzyskuje się ustąpienie objawów choroby za pomocą leków hamujących wydzielanie tyroksyny i trójjodotyroniny. Leczenie farmakologiczne stanowi też etap przygotowawczy do leczenia radykalnego, polegającego na stosowaniu jodu promieniotwórczego lub wycięciu części gruczołu.

Wole Radykalne leczenie jest bardzo skuteczne i w jego wyniku większość chorych powraca do zdrowia. Trzeba jednakże pamiętać, że może ono powodować powikłania. Należy do nich między innymi niedoczynność tarczycy, osłabienie głosu i zaburzenia gospodarki wapniowej w ustroju. Wymagają one oddzielnego leczenia.

Wole Wole

Wole Wole

Niedoczynność tarczycy Przy niedostatecznym wydzielaniu hormonów przez tarczycę rozwija się ogólnoustrojowa choroba zwana niedoczynnością tarczycy. Może być ona wynikiem, jak już wspominaliśmy wyżej, zabiegu operacyjnego lub leczenia radiojodem.

Niedoczynność tarczycy Najczęstszą jednak przyczyną są procesy autoimmunizacyjne wywołujące przewlekły proces zapalny gruczołu i jego postępowe niszczenie. Czasami przyczyną niewystarczającego poziomu hormonów jest niewydolność przysadki, która wydziela za mało TSH.

Niedoczynność tarczycy Niedoczynność tarczycy prowadzi do zwolnienia przemiany materii. Mniejsza jest wtedy produkcja energii cieplnej i zużycie tlenu. Chorzy odczuwają stale chłód (nawet gdy na dworze jest ciepło), a temperatura ciała jest obniżona. Skarżą się na łatwe męczenie i dokuczliwe osłabienie.

Niedoczynność tarczycy Stają się senni, spowolnieni fizycznie i psychicznie. Mają problemy z koncentracją i wyraźnie gorszą pamięć. Wzrasta masa ciała mimo braku apetytu. U większości chorych stwierdza się nadwagę. Występują kłopotliwe zaparcia. Pojawiają się obrzęki, zwłaszcza na twarzy. Staje się ona "nalana", zasiniona, z obrzękiem powiek i zwężeniem szpar powiekowych.

Niedoczynność tarczycy Zmiany te nadają jej wyraz senności. Włosy wypadają, są szorstkie, łamliwe i bez połysku. U kobiet miesiączki są nieregularne i trwają dłużej niż zwykle. Mężczyźni cierpią na impotencję. Leczenie niedoczynności polega na doustnym podawaniu preparatów tyroksyny L-tyroxyne, Euthyrox lub Synthroid, Selen aktywny, Witamin E.

Kobiety w ciąży Zbyt mała ilość hormonów tarczycy jest szczególnie niebezpieczna u kobiet w ciąży, ponieważ są one niezbędne dla prawidłowego rozwoju płodu. Ich niedobór na tym etapie rozwoju organizmu powoduje ciężkie upośledzenie dziecka zwane matołectwem.

Kobiety w ciąży U dzieci starszych następstwa nie są już tak poważne. Objawy są podobne jak u chorych dorosłych. Dodatkowo towarzyszy im opóźnienie rozwoju intelektualnego i wzrostu.

Wole Hashimoto Wole Hashimoto – zapalenie gruczołu tarczycowego, proces prowadzi do niedoczynności, gruczoł jest powiększony i stwardniały, występuje po 40 roku życia, wymagane leczenie tyroksyną.

Wole Hashimoto Występowanie choroby Hashimoto jest związane z innymi chorobami autoimmunologicznymi: Układowym toczniem rumieniowatym Reumatoidalnym zapaleniem stawów Niedokrwistością złośliwą Cukrzycą

Zmiany skórne w niedoczynności tarczycy kserodermia – zmiany uogólnione keratodermia – zmiany dłoniowo podeszwowe rogowacenie mieszkowe – rybia łuska obrzęk śluzowaty karotenoderma zmniejszone wydzielanie potu żółtaki – hipercholesterolemia opóźnione wytwarzanie blizn

Zmiany skórne w niedoczynności tarczycy skłonności do ropnego zapalenia skóry skurcz naczyń skórnych pęcherze wywołane tarciem plamica i wybroczyny (efekt obrzęku) łysienie rozlane łysienie plackowate nadmierne owłosienie łonowe

Zmiany skórne w nadczynności tarczycy naciekowe choroby skóry dermografia świąd pokrzywka tarczycowa pałeczkowatość palców zwiększone wydzielanie potu rozkurcz naczyń skórnych

Zmiany skórne w nadczynności tarczycy  paznokcie Plummersa (błyszczące, szybko rosną, kruche, uciśniecie dystalnej części płytki daje wygląd pomarszczony i brudny)  grzebień Beau (gruba poprzeczna kreska na płytce paznokcia)  łysienie rozlane

Nowotwory tarczycy 12% guzków zimnych to nowotwory 25% wszystkich nawrotów raka tarczycy występuje po 20 latach od leczenia pierwotnego przerzuty skórne, guzy, mnogie nabłoniaki wapniejące Malherbe’a

Badania diagnostyczne Podstawowe badanie to oznaczanie stężenia hormonów tarczycy w surowicy krwi: ·   stężenie wolnych frakcji hormonów FT4, FT3, ·  stężenie TSH,

Badania diagnostyczne Ultrasonografia i tomografia komputerowa są badaniami pozwalającymi na ocenę wielkości gruczołu tarczowego, stwierdzenie naciekania na narządy sąsiednie i stwierdzenie obecności powiększonych węzłów chłonnych szyi. Badania te mają szczególne znaczenie w różnicowaniu guzów scyntygraficznie zimnych i pozwalają odróżnić przestrzenie płynowe czyli torbiele od guzów litych.

Badania diagnostyczne Scyntygrafia tarczycy to badanie z zastosowaniem izotopu promieniotwórczego, umożliwiające ocenę aktywności wydzielniczej gruczołu. Scyntygrafia gruczołu tarczowego może być pomocna w różnicowaniu guzów tarczycy. Cechą charakterystyczną zwiększającą podejrzenie nowotworu złośliwego jest jego częsta lokalizacja w obszarze tzw. " scyntygraficznie zimnym" - w około 10-25 %.

Badania diagnostyczne Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa szczególnie biopsja celowana pod kontrola USG posiada dużą wartość w rozpoznawaniu i różnicowaniu guzów tarczycy. Przedoperacyjne rozpoznanie raka brodawkowatego, rdzeniastego i anaplastycznego na podstawie tego badania nie stanową problemu z uwagi na charakterystyczny obraz mikroskopowy.

Leczenie chirurgicznie Chorobami tarczycy zajmują się endokrynolodzy, czyli specjaliści od problemów hormonalnych. W obrębie endokrynologii powstała węższa specjalizacja, tyreologia, zajmująca się wyłącznie chorobami tarczycy. Można to uzyskać trzema sposobami: farmakologicznie chirurgicznie

Leczenie Chirurgiczne wycięcie nadczynnej tarczycy

Leczenie ·  ablacja radioaktywnym jodem ( leczy się nadczynność i niedoczynność ) Aplikacja 131I – wydziela promieniowanie gamma i beta podobne do rentgenowskiego, jest prawie całkowicie wchłaniany z przewodu pokarmowego i gromadzony w tarczycy, okres półtrwania 8 dni, wydzielany jest w procesach fizjologicznych, łączne działanie około 6 tygodni

Leczenie Choremu podaje się za pomocą aplikatora do jamy ustnej kapsułkę terapeutyczną131I. pozostaje 2 godziny na czczo. Pacjent zostaje hospitalizowany od 3 do 5 dni , bądź idzie do domu i przestrzegając zaleceń: 1x dziennie prysznic, po korzystaniu z toalety stosować detergent, pić dużo wody mineralnej z cytryną, przez miesiąc osobne łóżko, ograniczyć kontakty z małymi dziećmi, dieta bez jodu czyli bez ryb owoców morza i środków witaminowych zawierających jod.

Leczenie Bezpieczne leczenie operacyjne chorych z nadczynnością tarczycy może odbywać się gdy ustąpią objawy nadczynności. Stan taki nazywa się eutyreozą. Osiąga się go po przez podanie tyreostatyków, środków uspokajających, leków antyarytmicznych oraz zapewnienie choremu spokoju i wypoczynku. Stan taki charakteryzuje się zwiększoną masą ciała, zwolnieniem akcji serca do 90 u/min, uspokojeniem.

Leczenie Leczenie operacyjne polega na prawie całkowitym usunięciu gruczołu tarczowego. Chory po zabiegu ma założony opatrunek , do rany założone są jeden lub dwa dreny tzw. Redona (zbiorniki z podciśnieniem)

Powikłania po leczeniu operacyjnym Krwotok lub krwawienie Nawrót wola Niedoczynność tarczycy Niedoczynność przytarczyc Uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego Uszkodzenie nerwów krtaniowych górnych Zapadnięcie chrząstek tchawicy Uszkodzenie dużych naczyń szyjnych, tchawicy, przełyku

Model opieki pielęgniarskiej nad chorym po zabiegu operacyjnym Opieka pielęgniarska Model opieki pielęgniarskiej nad chorym po zabiegu operacyjnym

Problem 1 Trudność w oddychaniu i łatwe męczenie się z powodu ucisku na tchawicę powiększonej tarczycy. -   wyjaśnienie przyczyny -   przyjmowanie pozycji wysokiej, półwysokiej -   zapewnienie mikroklimatu -   doraźne podanie tlenu -   pomiar oddechów i saturacji -   farmakoterapia podanie leków rozszerzających oskrzela -   rtg szyi , uwidoczni zwężenie i przemieszczenie tchawicy

Problem 2 Spadek masy ciała - wyjaśnienie przyczyny -  pomiar masy ciała 1x dziennie rano, na czczo, po nocnym opróżnieniu pęcherza moczowego -  zaproponowanie oszczędnego trybu życia -  dieta wysokokaloryczna, wysokobiałkowa -   farmakoterapia podanie leków obniżających poziom hormonów tarczycy zgodnie z kartą zleceń Methylthiouracyl, Metizol

Problem 3 Uczucie gorąca, zwiększona potliwość z powodu nadmiernej ilości wytwarzanego ciepła w organizmie, wzrost objętości krwi krążącej i objętości minutowej serca towarzyszy wytwarzanie nadmiaru energii cieplnej i wzrost zużycia tlenu.

Problem 3 - wyjaśnienie przyczyny -     utrzymanie w pomieszczeniu temp około 18 o C -     przygotowanie lekkiej pościeli koc a nie kołdra -     zmiana bielizny pościelowej i osobistej kiedy jest wilgotna -     toaleta całego ciała tyle razy ile potrzeba, osuszanie skóry, środki dezodoro i antyperspiranty -     uwzględnienie potliwości w bilansie płynów farmakoterapia

Problem 4 Uczucie lęku z powodu kołatania serca, będącego wynikiem tachykardii, skurczami dodatkowymi, podwyższonym ciśnieniem tętniczym krwi. -   wyjaśnienie przyczyny -   kontrola parametrów co 4 godziny -   leczenie spoczynkowe -   farmakoterapia beta – blokrey np. propranolol , oraz leki obniżające ciśnienie krwi

Problem 5 Zwiększona pobudliwość nerwowa, drżenie rąk w wyniku zaburzeń neurowegetatywnych -   wyjaśnienie przyczyny -    unikanie sytuacji konfliktowych -   zapewnienie choremu warunków intymnych, ułożenie w małej sali chorych -   taktowna pomoc w wykonywaniu precyzyjnych czynności np. nalewanie napoju do szklanki -   ograniczenie liczby odwiedzających, jeżeli pobyt ich ma ujemny wpływ na chorego -   stworzenie warunków do odpoczynku

Problem 6 Ból gałek ocznych i uczucie dyskomfortu z powodu łagodnego wytrzeszczu gałek ocznych w chorobie Gravesa-Basedova -   wyjaśnienie przyczyny -   stosowanie sztucznych łez -   ochrona oczu ciemnymi okularami -   stosowanie komór wilgotnych umiejscowionych na oczodołach w nocy w celu nawilżania wysuszonych błon śluzowych z powodu niedomykalności powiek

Problem 7 Niepokój przed operacją i wynikiem leczenia -  wyjaśnienie choremu sposobu przygotowania do zabiegu i procedur postępowania po zabiegu -   umożliwienie kontaktu z lekarzem, duchownym, rodziną... -  sedacja -  premedykacja

Problem 8 Trudność w podnoszeniu głowy z powodu bólu na skutek przymusowej pozycji podczas zabiegu operacyjnego -  ułożenie w pozycji wysokiej, zastosowanie jaśka -  poinformowanie chorego o sposobie podnoszenia i podtrzymywania głowy przy siadaniu z pozycji leżącej -  podanie środków przeciwbólowych zgodnie z kartą zleceń -   konsultacja z fizykoterapeutą , ćwiczenie szyi w pełnym zakresie ruchów

Problem 9 Możliwość wystąpienie chrypki z powodu obrzęku krtani lub uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego -    po wybudzeniu prośba do pacjenta aby wypowiedział zdanie w celu oceny głosu jego barwy, powtarzanie co godzinę -     obserwacja w kierunku chrapliwego oddechu, wrażenia wciągania tkanek szyi w czasie wdechu -     przygotowanie do konsultacji laryngologa z powodu uszkodzenia nerwu. Nerw goi się kilka tygodni i głos przybiera pierwotną barwę.

Problem 10 Możliwość wystąpienia duszności z powodu krwiaka w ranie operacyjnej, obrzęku krtani, zapadnięcia się chrząstek tchawiczych -         ułożenie pacjenta w pozycji półwysokiej lub wysokiej -         obserwacja oddechu, pomiar oddechu i tętna -         obserwacja stanu psychicznego, narastający niepokój -         stosowanie doraźne tlenu -         stworzenie mikroklimatu w sali -         obserwacja opatrunku, drenów, sprawności drenażu, zawartości butelek -         udział w farmakoterapii, dodatkowo podać HCT -         zestaw do tracheostomii w pogotowiu

Problem 11 Możliwość wystąpienie tężyczki z powodu uszkodzenia gruczołów przytarczycznych podczas zabiegu operacyjnego -   obserwacja objawów tężyczki: mrowienia, drętwienia wokół ust w pierwszych siedmiu dniach po zabiegu -   wyjaśnienie choremu dolegliwości, sprawdzenie objawu Chwostka, objawu Trousseau -   pobranie krwi na poziom wapnia i fosforu -   obserwacja narastających objawów: skurcz krtani, palców dłoni i nóg, podanie preparatów wapnia

Problem 12 Możliwość stanu zagrożenia życia w wyniku przełomu tyreotoksycznego na skutek braku pełnej eutyreozy przed zabiegiem operacyjnym ocena parametrów chorego: temperatura, tętno, liczba oddechów (objawy przełomu to gorączka 40 o C , tachykardia, przyspieszony oddech) obłożenie chorego lodem lub kompresami żelowymi w razie gorączki obserwacja stanu psychicznego, może wystąpić pobudzenie przewiezienie na OIOM

Problem 13 Możliwość wystąpienia zaburzeń wodno elektrolitowych, z powodu urazu jakim jest zabieg operacyjny i trudności w połykaniu -         podanie płynów iv -         obserwacja diurezy -         obserwacja błon śluzowych i skóry -         obserwacja elektrolitów

Przygotowanie pacjenta do samo opieki w domu -  zmiana opatrunku -   kontrola u lekarza, usunięcie szwów -   zgłoszenie się po wynik badania histopatologicznego -   szyi nie wystawiać na promieniowanie słoneczne przez 3 miesiące -   nie drażnić rany, może pobudzić tkankę do rozrostu (korale, naszyjniki, stosowna odzież) -   pielęgnować bliznę wcierając cepan, contratubex