Rozpoznawanie i różnicowanie chorób alergicznych V rok

Nadwrażliwość Obiektywnie powtarzalne objawy wywołane przez ekspozycje na określony bodziec, obecny w dawce tolerowanej przez zdrowe osoby.

Podział nadwrażliwości wg Gella Coombsa Typ I : aktywacja komórek tucznych z udziałem swoistych IgE: choroby atopowe Typ II: reakcja cytotoksyczna- anemia hemolityczna Typ III: zależne od kompleksów immunologicznych: ch. posurowicza Typ IV: mechanizmy komórkowe - alergia kontaktowa

Alergia Reakcja nadwrażliwości zapoczątkowana przez mechanizmy immunologiczne: IgE zależne lub IgE niezależne.

Atopia Osobnicza lub rodzinna predyspozycja do uczulenia i produkcji przeciwciał klasy IgE w odpowiedzi na zwykłe dawki alergenów, zwykle białek, oraz do rozwoju typowych objawów takich jak astma, nieżyt nosa i spojówek lub wyprysk/ zapalenie skóry. Klasyczne objawy alergii - „Choroby atopowe”: astma oskrzelowa, alergiczny nieżyt nosa i spojówek, zespół atopowego zapalenia skóry, niektóre postaci alergii pokarmowej i pokrzywek

Marsz alergiczny 0 10 20 30 40 Częstość alergii (%) 1 3 5 7 10 17 ANN i astma Alergia pokarmowa Częstość alergii (%) 0 10 20 30 40 Zapalenie skóry 1 3 5 7 10 17 Wiek (lata)

Bez alergenów nie ma alergii!! Alergeny całoroczne Bez alergenów nie ma alergii!! Alergeny sezonowe

Alergeny wziewne Alergeny pokarmowe Leki Jady owadów błonkoskrzydłych Alergeny kontaktowe

Alergeny wieloważne: jeden alergen ma wiele epitopów rozpoznawanych przez układ immunologiczny większe: wywołujące odpowiedź IgE u większości chorych krzyżowa reaktywność – w grupie alergenów (np. pyłki traw) lub pomiędzy (drzewa – brzoza, warzywa –seler)

Czynniki środowiskowe - infekcje wirusowe i bakteryjne - zanieczyszczenie środowiska - czynniki jatrogenne A L E R G I Czynniki genetyczne Okres życia płodowego Ekspozycja na alergeny

Uwarunkowania genetyczne ryzyko ch. atopowej u dzieci zdrowych rodziców-10-15% ryzyko ch. atopowej gdy jedno z rodziców chore- 30-40% ryzyko gdy oboje rodzice chorzy- 60%

Uwarunkowania genetyczne Produkcja IgE gen dla podjednostki beta receptora dla IgE-chr 11, geny w obrębie klasteru IL4 na chr 5 zw. z nadreaktywnością polimorfizm genu dla receptora B2-adrenergicznego w pozycji 16 (Arg/Gly) związany z astma nocną HLA-DR II

Czynniki środowiskowe Urbanizacja- zanieczyszczenie powietrza, zmiany stylu życia, narażenie na dym tytoniowy Konstrukcja budynków- nowe materiały, izolacja termiczna, upośledzenie wentylacji, wzrost wilgotności Warunki mieszkaniowe- spaliny z kuchenek, „zmiana mikroklimatu”, dym tytoniowy Dieta- nowe pokarmy, pokarmy przetworzone, dodatki do żywnosci, zmiana flory jelitowej Czynniki jatrogenne- antybiotyki, szczepienia przeciwzakaźne

Dym tytoniowy Dzieci matek palących mają znamiennie niższe wartości FEV1 (AJRCCM 1995, 152, 977) Dzieci matek palących >10 papierosów /d - 2,5 x większa zapadalność na astmę (Pediatrics 1992, 89, 21) Dzieci matek palących z AZS większe ryzyko rozwoju astmy (JACI 1990,86, 732) Brak jednoznacznych danych na temat wpływu dymu tytoniowego na rozwój fenotypu atopowego

Zanieczyszczenia środowiska Porównanie wschodnich i zachodnich Niemiec (Eur Resp J 1996, 9, 2541) brzozy rosnące na terenach miejskich wydzielają więcej Bet v1 niż drzewa rosnące z dala spaliny Diesla mogą wzmagać lokalna produkcję IgE (J Immunol 1997,2406-13) częstsze występowanie chorób obturacyjnych na terenach bardziej uprzemysłowionych (raport WHO 1980)

Czynniki infekcyjne Wpływ zakażeń wirusowych na zachorowanie i przebieg astmy dzieci chorujące na RSV - częściej występuje alergia i astma Zwiększona predyspozycja osób z alergią do infekcji wirusowych

TEORIA HIGIENICZNA ROZWOJU ALERGII

Dewiacja immunologiczna Rozwój uczulenia Życie płodowe Dzieciństwo Wiek dojrzały Zapalenie alergiczne Objawy alergii Th2 Uczulenie przez łożysko Czynniki A Th2 Zapalenie alergiczne bez objawów Czynniki B Alergeny Th1 Brak alergii Dewiacja immunologiczna Czynniki A-czynniki środowiskowe(zakażenia RSV) sprzyjające rozwojowi Th2 Czynniki B-czynniki środowiskowe sprzyjające rozwojowi Th1

Synteza IgE B B Y Y Th2 Y MC Y Y Y APC Y Y Y CD21 CD21 IL4R FcERII IgM Ag Plazmocyt IL13 CD40L MHC II Th2 TCR Y MC Y Y Y APC CD4 Y Y Y

Fazy reakcji alergicznej alergen R. Natychmiastowa - faza wczesna Późna faza r. natychmiastowej Eo Baz APC Y Neutr Y B Limf Y Y MC Y Y MC - naciek komórek zapalnych -uwolnienie mediatorów późnej fazy - skurcz oskrzeli -rozszerzenie naczyń - wzrost sekrecji gruczołów

Komórki tuczne MC Cytokiny Mediatory syntetyzowane Mediatory -IL3, IL4, IL5, IL6 -IFN gamma -TNF alfa, GM-CSF MC Mediatory syntetyzowane -leukotrieny -prostaglandyny -tromboksan -PAF -adenozyna -wolne rodniki Mediatory preformowane - histamina -heparyna -tryptaza -chymaza -kalikreina -czynniki chemotaktyczne -hydrolazy lizosomalne Hist, LT, PAF , PG- ostre objawy IL4, TNF- ekspresja cz. adhezyjnych IL5 - chemotaksja eozynofilów Protezay, hist, TNF - włóknienie IL4- różnicowanie limf Th2, synteza IgE

Eozynofile Eo Białka zasadowe: -MBP, EDN, EPO,ECP IL1, IL3, IL4, IL5 -uszkodzenie tkanek - złuszczenie nabłonków - nadreaktywność Białka zasadowe: -MBP, EDN, EPO,ECP IL1, IL3, IL4, IL5 IL8, IL10, TNF alfa TGF beta, GM-CSF LTC4 LTD4 - sekrecja gruczołów -przepuszczalność naczyń - skurcz oskrzeli - chemotaksja -ekspresja cz. Adhezyjnych -podtrzymywanie zapalenia -autokrynna stymulacja

Rozpoznanie i różnicowanie chorób alergicznych

Potwierdzenie tła alergicznego - wykrycie swoistych IgE Diagnostyka chorób alergicznych Potwierdzenie tła alergicznego - wykrycie swoistych IgE -wykrycie uczulonych limf T

Podejrzenie choroby alergicznej WYWIAD! Diagnostyka in vivo-testy skórne Diagnostyka in vitro Swoiste próby prowokacyjne

Podejrzenie choroby alergicznej WYWIAD! Diagnostyka in vivo-testy skórne Diagnostyka in vitro Swoiste próby prowokacyjne

Co wykrywają testy skórne? SPT testy śródskórne Testy płatkowe Obecność swoistych IgE na komórkach tucznych w skórze Obecność uczulonych limfocytyów T w skórze Alergia IgE zależna Alergia kontaktowa

Testy skórne Punktowe testy skórne (PTS) Testy śródskórne Naskórkowe testy płatkowe (NTP)

Testy skórne - wykrywanie lub potwierdzanie uczulenia - definiowanie uczulającego alergenu np. alergia IgE zależna - PTS, testy śródskórne alergia kontaktowa - NTP - określenie roli alergenu w powstawaniu objawów klinicznych - zakwalifikowanie chorego do odczulania swoistego, wybór preparatu odczulającego, dawki inicjującej, sposobu dawkowania

Kliniczne wskazania do wykonania punktowych testów skórnych alergia wziewna ANN, astma, AZS alergia pokarmowa testy z wyciągami alergenowymi przy użyciu natywnych pokarmów „prick-by-prick” alergia na leki (tylko dla mechanizmu IgE zależnego) alergia na jady owadów błonkoskrzydłych

Główne alergeny stosowane do testów Dermatophagoides pteronyssimus Dermatophagoides farinae kota psa traw i zbóż żyta leszczyny olchy brzozy bylicy babki Cladosporidum herbarum Alternaria tenuis u dzieci ew. alergeny pokarmowe (+) histamina 1-10 mg/ml (-) roztwór do sporządzania wyciągów

Czynniki wpływające na wynik testu I. Biologiczne reaktywność skóry dawka alergenu (mono- lub poliwalentne uczulenie) II. Techniczne III. Czynniki zewnętrzne leki ogólne - przeciwhistaminowe przeciwdepresyjne przewlekle stosowane glikokortykosteroidy leki miejscowe (GKS, leki miejscowo znieczulające)

Testy śródskórne wyciągi alergenowe bardziej rozcieńczone, niż w PTS wstrzykuje się w warstwę skóry właściwej, wewnętrznej powierzchni przedramienia bardziej czułe ale mniej swoiste testy z jadami owadów, penicyliną, lekami miejscowo znieczulającymi próba tuberkulinowa

PTS Testy śródskórne szybki, łatwy, tani mniej bolesny mniejsze ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktycznej wyższa swoistość ŁATWOŚĆ BEZPIECZEŃSTWO bardziej czuły mniej swoisty

badanie w surowicy wykonuje się z określonych wskazań Podstawową metodą badania obecności swoistych IgE w diagnostyce alergii atopowej są testy skórne, badanie w surowicy wykonuje się z określonych wskazań

Podejrzenie choroby alergicznej WYWIAD! Diagnostyka in vivo-testy skórne Diagnostyka in vitro Swoiste próby prowokacyjne

Wskazania do oznaczenia in vitro swoistych IgE brak możliwości wykonania testów skórnych niemożność odstawienia leków dermografizm lub zmiany skórne wysokie ryzyko reakcji anafilaktycznej rozbieżność między testami skórnymi a wywiadem zmniejszona reaktywność skórna brak skuteczności immunoterapii opartej na diagnozie szczególne alergeny (lateks, niektóre pokarmy)

Oznaczanie poziomu całkowitego stężenia IgE w surowicy Radio- lub immunoenzymatycznie metody IgE (0-1KU/l) do okresu pokwitania, a następnie zmniejsza się, stały poziom około 20 - 30 r.ż. !!! 100-150 KU/l choroby alergiczne zarażenia pasożytami alergiczna aspergiloza płucna niedobory immunologiczne

Podejrzenie choroby alergicznej WYWIAD! Diagnostyka in vivo-testy skórne Diagnostyka in vitro Swoiste próby prowokacyjne

Testy prowokacyjne Podanie w warunkach klinicznych alergenu na drodze podobnej do naturalnej ekspozycji w celu wywołania reakcji alergicznej w badanym narządzie

Testy prowokacyjne donosowe dooskrzelowe dospojówkowe doustne

Diagnostyka poszczególnych chorób alergicznych Potwierdzenie tła alergicznego - wykrycie swoistych IgE -wykrycie uczulonych limf T

Astma oskrzelowa Wywiad Badanie przedmiotowe Badania czynnościowe płuc - spirometria - PEF - nadreaktywność oskrzeli Nieinwazyjne metody oceny zapalenia - NO i CO - eozynofilia w plwocinie

Alergiczny nieżyt nosa wywiad bad. laryngologiczne i okulistyczne endoskopia bad. wydzieliny z nosa RTG i CT

Alergiczne zapalenie spojówek świąd łzawienie zaostrzenie objawów po kontakcie z alergenem przekrwienie spojówek

Zespół atopowego zapalenia skóry świąd skóry typowa morfologia i lokalizacja zmian przewlekły nawracający przebieg cechy atopii w wywiadzie u pacjenta lub rodziny