OSTRA I PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK KATEDRA I KLINIKA PEDIATRII, HEMATOLOGII I ONKOLOGII COLLEGIUM MEDICUM UMK BYDGOSZCZ OSTRA I PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK SEMINARIUM V ROK DR HAB. MED. JAN STYCZYŃSKI, PROF. UMK

ISTOTA ONN Definicja: zespół chorobowy, w którym dochodzi do nagłego zaburzenia czynności nerek. Stan ten przebiega zwykle z bezmoczem lub skąpomoczem oraz ze wzrostem stężenia we krwi substancji normalnie wydalanych z moczem (mocznika, kreatyniny). W 15% przypadków przebiega z normalną objętością wydalanego moczu (psuedonormouria) lub nawet wielomoczem (poliuria). -skapomocz (oliguria): diureza dobowa < 500 (180) ml < 0.3 ml/kg c.c./godz. (do 3 doby życia – 0,6 ml) -bezmocz (anuria): diureza dobowa < 200ml

ISTOTA I OBRAZ KLINICZNY ONN 1. Utrata zdolności wytwarzania moczu - obrzęki, dyselektrolitemia, kwasica, retencja produktów przemiany azotowej 2. Brak czynności wewnątrzwydalniczej nerki 3. Wpływ tych zaburzeń na inne układy i narządy

PRZYCZYNY ONN Anatomiczne: - utrudnienie lub przerwanie dopływu lub odpływu krwi z nerek - przeszkoda w odpływie moczu z nerek Patofizjologiczne - zmniejszenie ukrwienia nerek - ostre uszkodzenie miąższu nerek - wykrzepianie w naczyniach kłębuszka lub w naczyniach przedkłębkowych

PATOFIZJOLOGIA ONN 3 mechanizmy: naczyniowy, kłębkowy, cewkowy Przyczyna  uszkodzenie komórek  obniżenie filtracji  obniżenie GFR  uszkodzenie cewek  uszkodzenie czynności filtracyjnej ONN - najczęściej „druga choroba”, - przyspieszona degradacja białek , - choroba cytokin

POSTACIE ONN 1. Ostra niewydolność przednerkowa stan wywołany ostrym niedokrwieniem nerek, spowodowany czynnikami ogólnoustrojowymi; stanowi 70-80% wszystkich przypadków o.n.n. 2. Ostra niewydolność nerkowa (niezapalna lub zapalna) rozwija się w następstwie organicznego uszkodzenia miąższu nerek czynnikami toksycznymi, zapalnymi, alergicznymi 3. Ostra niewydolność pozanerkowa jest wynikiem mechanicznego utrudnienia odpływu moczu

PRZYCZYNY PRZEDNERKOWEJ ONN 1. Hypowolemia - zmniejszenie ilości krwi krążącej : - odwodnienie wskutek niedostatecznej podaży płynów - nadmierna utrata płynów ustrojowych (wymioty, biegunka, rozległe oparzenia, rany, urazy) - wewnątrzustrojowe przemieszczenia płynów (niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej, wodobrzusze) - krwotoki zewnętrzne i wewnętrzne 2. Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego (wstrząs, posocznica, tamponada serca, ostra niewydolność lewokomorowa, wady serca) 3. Wzrost oporu naczyniowego (zabiegi operacyjne, zespół wątrobowo-nerkowy)

PRZYCZYNY NERKOWEJ ONN 1. Ostra niezapalna niewydolność nerek (przedłużająca się o.n.n. przednerkowa, urazy , oparzenia, hemoliza wewnątrznaczyniowa, martwica kory nerek, hipotermia) 2. Ostre stany zapalne (glomerulopatie pierwotne i wtórne, zespół hemolityczno-mocznicowy, śródmiąższowe zapalenie nerek) 3. Toksyczne uszkodzenie cewek nerkowych (uszkodzenie miąższu – leki, środki jodowe) 4. Choroby nowotworowe 5. Hiperkalcemia

PRZYCZYNY POZANERKOWEJ ONN 1. Zamknięcie obustronne moczowodów - zewnętrzne: nowotwory, zwłóknienie zaotrzewnowe, podwiązanie lub przecięcie moczowodów - wewnętrzne: kamica, skrzepy krwi, nowotwór 2. Zamknięcie dróg moczowych na wysokości szyi pęcherza (choroby gruczołu krokowego, kamica, nowotwory) 3. Zamknięcie cewki moczowej (guzy pęcherza moczowego i gruczołu krokowego, wady wrodzone, zwężenia pourazowe)

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY ONN W ZALEŻNOŚCI OD WIEKU Okres noworodkowy 1. Przednerkowe – odwodnienie, niedotlenienie, posocznica 2. Wady wrodzone z zastojem 3. Zakrzepica żył nerkowych 4. Leki 5. Zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego Okres niemowlęcy – biegunki, zespół hemolityczno-mocznicowy Dzieci starsze – kłębkowe zapalenia nerek, inne glomerulopatie

ZAPOBIEGANIE ONN Utrzymanie ciśnienia perfuzyjnego Optymalne nawodnienie Redukcja dawek antybiotyków Odpowiednie nawodnienie i alkalizacja moczu podczas chemioterapii Podawanie leków nefroprotekcyjnych

OBJAWY PODMIOTOWE W ONN osłabienie apatia senność dezorientacja zaburzenia snu (odwrócenie rytmu, śpiączka) wzmożone pragnienie skąpomocz lub bezmocz brak łaknienia nudności bóle głowy bóle brzucha

OBJAWY PRZEDMIOTOWE W ONN obrzęki lub: skóra i śluzówki suche, zapadnięte gałki oczne, zaostrzone rysy twarzy, w późniejszym okresie objawy skazy krwotocznej układ krążenia: tachykardia, spadek RR, w późniejszym okresie nadciśnienie tętnicze, objawy niewydolności lewokomorowej układ nerwowy: grubofaliste drżenie metaboliczne, zaburzenia świadomości (dezorientacja, odwrócenie rytmu snu, śpiączka)

ROZPOZNANIE ONN Wywiad i obraz kliniczny Dobowa / godzinowa diureza - najczęściej skąpomocz Wyniki badań laboratoryjnych - surowica: wzrost stężenia kreatyniny, mocznika, zaburzenia gospodarki elektrolitowej i kwasowo-zasadowej - mocz: określenie gęstości względnej, molalności, badanie osadu moczu USG nerek i dróg moczowych - najczęściej nerki duże (postać nerkowa), poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego, złogi w drogach moczowych, powiększenie prostaty (postać pozanerkowa)

POWIKŁANIA ONN 1. Zakażenia bakteryjne zapalenie płuc, zakażenie układu moczowego 2. Niedokrwistość 3. Nadciśnienie tętnicze 4. Powikłania metaboliczne

LECZENIE ONN Postępowanie zachowawcze w ONN Wykluczyć nefropatię zaporową (USG) Ocena stanu nawodnienia - pierwszy płyn bez potasu - gdy przewodnienie: diuretyk Furosemid 1-2 mg/kg/dawkę Dopamina 2-3 g/kg/min (można do żyły obwodowej) 3. Ocena odpowiedzi diurezy godzinowej 4. Leczenie nerkozastępcze po kilku godzinach (decydują nie wartości, lecz tempo zmian i stan pacjenta) 5. Zapobieganie powikłaniom 6. Postępowanie dietetyczne

Postępowanie doraźne w ONN Powikłanie Postępowanie Hiperkaliemia 10% Calcium gluconicum: 0,5 ml/kg mc, rozcieńczone 2-4-krotnie, powolny wlew iv NaHCO3: 2-3 ml/kg mc we wlewie kroplowym, 30 min Glukoza: 0,5 g/kg mc + insulina 0,1 j/kg mc iv, 30 min Salbutamol (w nebulizatorze) 2,5 mg u dzieci o mc<25 kg i 5 mg u większych dzieci Objawowy hipokalcemia 10% Calcium gluconicum (podawać jak w hiperkaliemii) Nagły wzrost ciśnienia tętniczego Nifedypina podjęzykowo 0,2-0,3 mg/kg mc Drgawki Diazepam 0,25 mg/kg mc Fenobarbital 6 mg/kg mc (im lub pr)

LECZENIE ONN Wskazania do dializy w ONN 1. Kliniczne (najczęściej) Znaczne przewodnienie, brak odpowiedzi po 12 godzinach Pogarszający się stan ogólny Ciężkie nadciśnienie tętnicze, niewydolność krążenia, obrzęk mózgu, mocznicowe zapalenie osierdzia Obrzęk płuc, skaza mocznicowa 2. Biochemiczne: hiperkaliemia > 7 mmol/l Mocznik > 150 mg/dl, lub wzrost stężenia > 50 mg/dl/dobę Hipo- lub hipernatremia Kwasica metaboliczna niewyrównana Wysokie wartości kreatyniny

LECZENIE ONN Żywienie w ONN Przed dializoterapią: - ograniczenie podaży białka, sodu i potasu białko: 1.0 g/kg/dobę lipidy: różne opinie, monitorować TG witaminy: tendencja do kumulacji Vit A i C - zachować odpowiednią kaloryczność diety (tabele) 2. W trakcie dializoterapii – nie ma wskazań do ograniczeń białkowych

ZESPÓŁ HEMOLITYCZNO-MOCZNICOWY (HUS) Istota: mikroangiopatia (zatkanie procesem zakrzepowym małych naczyń) Postacie HUS dziecięca, w chorobach układowych, w ciąży, w leczeniu CsA, atypowa Objawy Objawy wstępne, senność, infekcja Po kilku dniach: triada Gassera: ONN, skaza krwotoczna, niedokrwistość hemolityczna Większość objawów skutkiem ONN i hemolizy Mogą towarzyszyć objawy narządowe: ostry brzuch, hepatomegalia, zaburzenia OUN

ZESPÓŁ HEMOLITYCZNO-MOCZNICOWY Badania dodatkowe w HUS Niewydolność nerek Niedokrwistość hemolityczna Retikulocytoza (> 20% !) Obecność nieprawidłowych krwinek Małopłytkowość (< 100 tys) Wzrost bilirubiny Zaburzenia jonowe i kwasowo-zasadowe

ZESPÓŁ HEMOLITYCZNO-MOCZNICOWY Leczenie celowane w HUS 1. Dializoterapia - leczenie objawowe - leczenie przyczynowe 2. Plazmafereza 3. Świeżo mrożone osocze (codziennie aż do wartości PLT>100 tys) 4. KKCZ 5. Celowana antybiotykoterapia

MIKROANGIOPATIE TMA TMA (Thrombotic microangiopathy): Mikroaniopatia z typowym obrazem histologicznym (obrzęk endotelium i przestrzeni poniżej endotelium) kapilar i tętniczek, które powodują zakrzepicę mikrokrążenia z następową anemią hemolityczną i małopłytkowością. HUS typowy Mikroangiopatia z anemią hemolityczną, małopłytkowością i niewydolnością nerek z (prodromalną) biegunką powodowaną przez zakażenie bakterią produkująą toksynę Shiga HUS Atypowy HUS bez prodromalnej biegunki TTP Mikroangiopatia z anemią hemolityczną, małopłytkowością z/bez zaburzeniami funkcji nerek i zaburzeniami neurologicznymi, bez etiologii infekcyjnej (dorośli) Wrodzony Rzadki zespół powodowany przez wrodzony niedobór ADAMTS13 (zespół Upshaw-Schulman)

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

ISTOTA PNN Zespół objawów powstałych w następstwie postępującego niszczenia struktur nerek przez przewlekły proces chorobowy ze stopniowym narastaniem upośledzenia ich funkcji. Jest to końcowa wspólna droga pierwotnych i wtórnych przewlekłych nefropatii, niezależnie od ich przyczyny.

PRZYCZYNY I WYSTĘPOWANIE PNN przewlekłe zapalenie kłębków nerkowych (20%) nefropatia cukrzycowa (>20%) śródmiąższowe i przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek (15%) zwyrodnienie torbielowate nerek (<10%) i inne wady wrodzone, hypoplazja nerek, naczyń nerkowych nefropatia nadciśnieniowa(<10%) inne choroby nerek

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK Dysfunkcja wydalnicza - retencja toksyn mocznicowych - zaburzenia kwasowo-zasadowe - zaburzenia metaboliczne Dysfunkcja wydzielnicza brak EPO Defekt hydroksylacji nerkowej Vit D3

OKRESY PNN I okres - utajona p.n.n -na ogół bezobjawowo -nadciśnienie tętnicze -odchylenia w testach laboratoryjnych (upośledzenie zagęszczania moczu, spadek klirensu kreatyniny) II okres - wyrównana p.n.n -nykturia -skąpomocz lub wielomocz -wzmożone pragnienie -nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych (wzrost stężenia kreatyniny) III okres - niewyrównana p.n.n, mocznica

Objawy podmiotowe i przedmiotowe Ogólne osłabienie , zmęczenie, spadek wagi hipotermia, wielomocz, skąpomocz, obrzęki, odwodnienie Skórne świąd skóry suchość, przeczosy, sińce hiperpigmentacja, szron mocznicowy,wybroczyny Psychiczne apatia depresja, psychozy   Neurologiczne bóle głowy, zaburzenia snu, niedosłuch, parestezje, zespół niespokojnych nóg drżenie mięśniowe, trzepotanie metaboliczne, wzmożenie odruchów Oczne zaburzenia widzenia, osłabienie ostrości wzroku wytrzeszcz gałek ocznych, oczopląs, "zespół czerwonych oczu"

Objawy podmiotowe i przedmiotowe Przewód pokarmowy brak apetytu, wymioty, jadłowstręt, nudności, bóle brzucha, czkawka zapach mocznicowy z ust, niedrożność porażenna jelit Układ krążenia duszność niewydolność krążenia, zapalenie osierdzia, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze Układ oddechowy   oddech Kussmaula, zapalenie opłucnej, płuc Układ ruchu bóle stawowe i kostne, osłabienie mięśni zaniki mięśniowe Narządy płciowe spadek libido, impotencja, niepłodność zaburzenia miesiączkowania

ROZPOZNANIE P.N.N Wywiad i obraz kliniczny Wyniki badań laboratoryjnych - wzrost stężenia kreatyniny i mocznika - zaburzenia gospodarki elektrolitowej - zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej - upośledzenie zagęszczania moczu USG nerek - najczęściej nerki małe z „zaciągniętymi „ obrysami

PROBLEMY TERAPEUTYCZNE W PNN Osteodystrofia nerkowa Niedokrwistość Zaburzenia krzepnięcia Upośledzenie metabolizmu Niedożywienie

STANY, KTÓRE MOGĄ SPOWODOWAĆ PRZEJŚCIOWE POGORSZENIE CZYNNOŚCI NEREK U CHORYCH Z PNN Zakażenia Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek Hipowolemia (odwodnienie, hiponatremia) Złośliwa faza nadciśnienia tętniczego Zbyt gwałtowne obniżenie ciśnienia tętniczego Utrudnienie odpływu moczu Niewydolność krążenia Działanie czynników nefrotoksycznych (np. aminoglikozydy) Hiperkalcemia Hipokaliemia Ciężka kwasica metaboliczna Znaczna hiperurykemia

LECZENIE PNN = łagodzenie postępu i skutków choroby Zwalnianie postępu choroby ( podaż białka) Wyrównywanie niedoborów: Ca, Fe, EPO, kwasu foliowego Ograniczanie kumulacji toksyn: P, mocznika Dializoterapia i transplantacja nerek