dr n. med. Krzysztof Książek PATOFIZJOLOGIA NIEDOKRWISTOŚCI I SKAZ KRWOTOCZNYCH dr n. med. Krzysztof Książek

Definicja niedokrwistości Jest to stan (nie choroba) charakteryzujący się obniżeniem stężenia hemoglobiny, liczby krwinek czerwonych i hematokrytu poniżej wartości prawidłowych dla płci i wieku osoby badanej. Konsekwencją niedokrwistości jest niedotlenienie tkanek, czyli hipoksja.

Mechanizmy wyrównawcze hipoksji CENTRALNE przyspieszenie akcji serca przyspieszenie czynności oddechowej OBWODOWE wzrost produkcji erytropoetyny (stymulacja erytropoezy w szpiku) centralizacja krążenia (obniżenie ukrwienia skóry, mięśni, nerek) wzrost lepkości krwi obniżenie oporu naczyń TKANKOWE I KOMÓRKOWE nasilenie przemian beztlenowych (ryzyko zakwaszenia ustroju) zwiększenie zasobów mioglobiny w mięśniach zwiększenie syntezy 2-3-difosfoglicerynianu (2-3-DPG)

Główne objawy niedokrwistości SERCOWO-NACZYNIOWE (wspólne dla wszystkich typów anemii) bladość powłok skórnych kołatanie serca (tachykardia=częstoskurcz) bóle wieńcowe osłabienie duszność, omdlenia TROFICZNE (charakterystyczne dla anemii syderopenicznych) sucha, łuszcząca się skóra łamliwe włosy i paznokcie, łyżeczkowate paznokcie przedwczesne siwienie i wypadanie włosów zapalenia błony śluzowej jamy ustnej NEUROLOGICZNE (charakterystyczne dla anemii megaloblastycznych) zaburzenia czucia powierzchniowego i głębokiego (na skutek demielinizacji wlókien nerwowych) zaburzenia równowagi (dodatni objaw Romberga) GASTRYCZNE (charakterystyczne dla anemii megaloblastycznych) niedokwaśność soku żołądkowego zanik nabłonka wydzielniczego żoładka

Podział przyczynowy niedokrwistości ZABURZENIE TWORZENIA KRWINEK W SZPIKU niewydolność szpiku aplazja nacieczenie komórkami nowotworowymi zwłóknienie zaburzenie syntezy DNA niedobór witaminy B12 niedobór kwasu foliowego zaburzenie syntezy hemoglobiny niedobór żelaza nieprawidłowe wykorzystanie żelaza SKRÓCONY CZAS ŻYCIA KRWINEK anomalie wewnątrzkrwinkowe anomalie pozakrwinkowe

Podział morfologiczny niedokrwistości Istotą tego podziału jest ocena wielkości MCV (średniej objętości krwinki czerwonej) lub średnicy krwinek (norma około 7 m). Normocytarne pokrwotoczna aplastyczna hemolityczna (wtórnie jest makrocytarna!!!) Mikrocytarne syderopeniczna (z niedoboru żelaza) Makrocytarne z niedoboru kwasu foliowego i witaminy B12

Niedokrwistość aplastyczna Istotą niedokrwistości aplastycznej jest upośledzenie różnicowania się komórki macierzystej szpiku w kierunku komórek układu czerwonokrwinkowego. PRZYCZYNY aplazja wrodzona (zespół Fanconiego) działanie leków, mechanizm zależny od dawki mechanizm idiosynkratyczny (nadwrażliwość) promieniowania jonizującego, związków chemicznych (rozpuszczalniki organiczne) choroby autoimmunologiczne (np. grasiczak) choroby infekcyjne (WZW, salmonelloza) aplazja samoistna (np. mutacja komórki macierzystej, niedobór czynników humoralnych pobudzających erytropoezę)

Żelazo wchłanianie: dwunastnica, jelito czcze i żołądek pokarmy zwierzęce – żelazo dobrze przyswajalne (hemowe=Fe2+) roślinne – żelazo słabo przyswajalne (niehemowe=Fe3+) białko transportujące – transferyna Jego stężenie rośnie w niedoborze żelaza. białko magazynujące – ferrytyna Jej stężenie obniża się w niedoborze żelaza. W stanach związanych z upośledzoną dystrybucją żelaza (infekcje, choroby nowotworowe), zmiany stężeń transferyny i ferrytyny są odwrotne do tych, spotykanych w rzeczywistym niedoborze żelaza.

Przyczyny niedoboru żelaza KRWOTOKI ostre i przewlekłe nadmierne krwawienia miesięczne pęknięcie wrzodu żołądka lub dwunastnicy pęknięcie żylaka przełyku lub odbytu krwawienia utajone CHOROBY PRZEWODU POKARMOEGO zespoły złego wchłaniania usunięcie części jelit lub żołądka zmiany pH żołądka ZWIĘKSZONE ZAPOTRZEBOWANIE NA ŻELAZO okres ciąży i karmienia okres dojrzewania ZŁE WARUNKI ŻYCIA bieda dieta jarska

Niedokrwistości megaloblastyczne Istotą niedokrwistości megaloblastycznych jest upośledzenie syntezy DNA, czego skutkiem jest dysproporcja w rozwoju jądra komórkowego i cytoplazmy. Jądro komórkowe dojrzewa znacznie wolniej niż cytoplazma, w wyniku czego powstają tzw. komórki olbrzymie (megaloblasty).

Witamina B12 występuje wyłącznie w pokarmach zwierzęcych wchłanianie w jelicie krętym dzięki aktywności czynnika wewnętrznego Castle`a wpływa na syntezę DNA oraz osłonki mielinowej nerwów magazynowana w wątrobie i mięśniach zapasy ustrojowe wystarczają na 3 lata PRZYCZYNY NIEDOBORU brak czynnika Castle`a wrodzony spododowany obecnością przeciwciał przeciw komórkom okładzinowym (niedokrwistość złośliwa Addisona-Biermera) choroby jelita cienkiego (uchyłkowatość jelit, zespół ślepej pętli) obecność bruzdogłowca szerokiego niedobór białka nośnikowego (transkobalaminy) leki (PAS, neomycyna, kolchicyna) karmienie dzieci mlekiem kozim

Kwas foliowy obecny w pokarmach roślinnych oraz wytwarzany przez florę jelitową wchłaniany w dwunastnicy magazynowany w wątrobie i skórze zapasy ustrojowe wystarczają na 3 miesiące działanie podobne do witaminy B12 PRZYCZYNY NIEDOBORU nadmierne gotowanie potraw choroby skóry (łuszczyca) nadmierne zapotrzebowanie (ciąża) leki antagoniści kwasu foliowego (metotreksat) leki przyspieszające metabolizm folianów (przeciwpadaczkowe)

Niedokrwistości hemolityczne O niedokrwistości hemolitycznej mówimy wówczas, gdy czas życia krwinek czerwonych jest krótszy niż 15 dni.

Przyczyny hemolizy krwinek WRODZONE (wewnątrzkrwinkowe) enzymopatie (niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej) – niszczenie krwinek na skutek stresu oksydacyjnego wrodzona sferocytoza hemoglobinopatie i talasemie nocna napadowa hemoglobinuria – niszczenie krwinek w nocy, na skutek wzrostu wrażliwości błony komórkowej na dopełniacz NABYTE (pozakrwinkowe) mechaniczne hemoliza marszowa hemoliza sercowopochodna (sztuczne zastawki) hemoliza mikroangiopatyczna (miażdżyca) choroby autoimmunologiczne infekcje (malaria) oparzenia

Hemostaza Hemostaza to zdolność utrzymywania krwi w postaci płynnej w łożysku naczyniowym oraz zapobieganie jej wynaczynieniu i wewnątrznaczyniowemu wykrzepianiu. Czynniki regulujące hemostazę: naczynia zdolność obkurczania struktura ściany czynniki produkowane przez śródbłonek (np. czynnik von Willebranda, endotelina-1, NO) płytki czynniki płytkowe adhezja i agregacja osocze układ wewnątrzpochodny układ zewnątrzpochodny

Skazy krwotoczne Skazami krwotocznymi określa się zaburzenia krzepnięcia krwi, objawiające się nadmiernym lub przedłużonym krwawieniem po doznanym urazie albo samoistnym krwawieniem z błon śluzowych do tkanki podskórnej, przestrzeni stawowych i jam ciała. PODZIAŁ: skazy naczyniowe skazy osoczowe skazy płytkowe

Skazy naczyniowe Przyczyną skaz naczyniowych są wrodzone lub nabyte, strukturalno - czynnościowe nieprawidłowości naczyń, które z powodu ułatwionej przepuszczalności, zwiększonej łamliwości oraz zaburzeń kurczliwości, prowadzą do krwawień lub zakrzepów. SKAZY NACZYNIOWE WRODZONE: zespół Marfana (wrodzony brak syntezy kolagenu) – ryzyko tętniaków aorty zespół Rendu-Oslera SKAZY NACZYNIOWE NABYTE: zespół Schönleina – Henocha szkorbut (niedobór witaminy C biorącej udział w syntezie kolagenu)

Skazy osoczowe SKAZY OSOCZOWE WRODZONE hemofilia typu A hemofilia typu B hemofilia typu C choroba von Willebranda SKAZY OSOCZOWE NABYTE niedobór osoczowych czynników krzepnięcia choroby wątroby niedobór witaminy K leki antagoniści witaminy K (dikumarol) zespół wykrzepiania wewnątrzkomórkowego (DIC)

Hemofilia typu A Przyczyną jest niedobór lub nieprawidłowe działanie podjednostki prokoagulacyjnej czynnika VIII (podjednostki VIII:C). POSTAĆ CIEŻKA (0-1% prawidłowego czynnika VIII) wylewy samoistne krwiaki podskórne POSTAĆ UMIARKOWANA (2-5% prawidłowego czynnika VIII) krwawienia po urazach rzadko wylewy samoistne POSTAĆ ŁAGODNA (6-25% prawidłowego czynnika VIII) nadmierne krwawienia po zabiegach lub ekstrakcji zęba

Choroba von Willebranda Przyczyną jest niedobór czynnika vW, którego zadaniem jest transport i ochrona czynnika VIII:C. Jest to najczęstsza osoczowa skaza wrodzona. Objawami przypomina hemofilię typu A, przy czym do rzadkości należą wylewy dostawowe (tzw. artropatia hemofilowa).

Zespół śródnaczyniowego wykrzepiania (DIC) Rozsiane uszkodzenie śródbłonka naczyń posocznice rozległe oparzenia Wtargnięcie do krwioobiegu tromboplastyny tkankowej zabiegi chirurgiczne wypadki komunikacyjne przedwczesne odklejenie łożyska obumarcie wewnątrzmaciczne płodu Wtargnięcie do krwioobiegu substancji tromboplastycznych z erytrocytów i płytek. choroby autoimmunologiczne Działanie enzymów proteolitycznych jady ostre zapalenie trzustki

Skazy płytkowe TROMBOCYTOPENIE (małopłytkowości) – zaburzenia liczby płytek. małopłytkowość samoistna – przyczyny identyczne jak niedokrwistości aplastycznej zaburzenie czynności megakariocytów wyparcie megakariocytów przez komórki nowotworowe TROMBOCYTOPATIE – zaburzenia czynności płytek trombastenia Glanzmanna (brak wiązania fibrynogenu i jonów Ca z błona płytek krwi)