Nawracające utraty ciąż diagnostyka i postępowanie Jana Skrzypczak Klinika Rozrodczości

Definicja poronień nawracających wg WHO Trzy i więcej następujące po sobie poronienia przed 20 tygodniem ciąży Częstość występowania 1-3% Po 2. poronieniach ryzyko kolejnego - 35% Po 3. - 42%

Przyczyny poronień genetyczne anatomiczne immunologiczne – alloimmunologiczne (Th1 /Th2; PIBF) – autoimmunologiczne (przeciwciała antyfosfolipidowe przeciwtarczycowe, ANA) infekcje hormonalne - defekt fazy lutealnej

Czynniki zwiększające ryzyko nosicielstwa aberracji chromosomowych młody wiek matki przy drugim poronieniu trzy lub więcej poronienia dwa lub więcej poronienia u siostry dwa lub więcej poronienia u matki pacjentki Franssen M et al. BMJ 2005

Przyczyny genetyczne Około 50% klinicznie rozpoznawanych ciąż ulega poronieniu z powodu aberracji chromosomowych zarodka trisomia 16, 22, 21, 15, 13 zdecydowana większość aberracji chromosomowych powstaje de novo monosomia X triploidia

Nieprawidłowości maciczne Wrodzone macica: - dwurożna - z przegrodą - jednorożna - hypoplastyczna

Nabyte - zespół Ashermana - mięśniaki podśluzówkowe - polipy endometrialne

Przyczyny immunologiczne - przeciwciała antyfosfolipidowe przeciwciała antykardiolipinowe antykoagulant tocznia przeciwciała przeciw ß2 glikoproteinie 1

+ przeciwciała antyfosofolipidowe (aPL) nawracające utraty ciąży (RPL) zespół antyfosfolipidowy (APS)

Mechanizm działania aPL bezpośrednie uszkodzenie komórek trofoblastu tworzenie zakrzepów w przestrzeni międzykosmkowej upośledzenie przepływu krwi w matczynych tętnicach spiralnych

Badania podstawowe ginekologiczne wywiad rodzinny, BMI, narażenie na toksyny, funkcja tarczycy, stężenie glukozy kariotyp rodziców (po 2. poronieniach) ultrasonografia, HSG, hysteroskopia, ew. laparoskopia przeciwciała antyfosfolipidowe

Badanie kariotypu jest oferowane obojgu partnerom po dwóch poronieniach wg. Franssen M et al. BMJ 2005 selektywna analiza chromosomów może zredukować liczbę badań o 18%

Badanie przeciwciał antyfosfolipidowych Rodzaj przeciwciał Metoda Wynik dodatni 1. Przeciwciała antykardiolipinowe ELISA > 40j GPL/MPL 2. Przeciwciała przeciw ß2 glikoproteinie > 99 percentyl 3. Antykoagulant tocznia APTT obecny W przypadku uzyskania dodatniego wyniku badanie musi być powtórzone, jednak nie wcześniej niż po 12 tygodniach Dopiero drugi pozytywny wynik pozwala na rozpoznanie zespołu antyfosfolipidowego i odpowiednie leczenie

Badania dodatkowe Cytogenetyczne badania zarodka / kosmówki Badanie endometrium Badania inne

- taka sama jak przez rodziców Jaka jest szansa urodzenia zdrowego dziecka przez rodziców nosicieli aberracji chromosomowych? - taka sama jak przez rodziców nie będących nosicielami aberracji tzn>80% jednak ryzyko kolejnego poronienia jest wyższe Franssen M BMJ 2006

U 85% pacjentek po poronieniu aneuploidalnego płodu rokowanie jest dobre Ryzyko powtórzenia się aneuploidii w kolejnej ciąży dotyczy 15% pacjentek Sullivan et al. 2004

Chirurgiczna korekcja wad macicy Przegroda macicy – hysteroskopowe wycięcie (nożyczki, laser, igła) mięśniak podśluzówkowe hysteroskopowe Polip endometrialny wycięcie (resektoskop)

Złoty standard w leczeniu APS niskie dawki aspiryny (LDA) - 75mg/dzień niskocząsteczkowa heparyna (LMWH) - w dawkach profilaktycznych lub leczniczych

Progestageny brak dowodów Immunosupresanty na skuteczność leczenia w RPL Immunosupresanty - immunizacja leukocytami ojca - immunizacja leukocytami partnera