BÓL Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WIM Warszawa Monika Sieńkowska -Magoń Artur Kwiecień Warszawa 2003

LECZENIE BÓLU LECZENIE BÓLU

LECZENIE PRZECIWBÓLOWE POWINNO BYĆ INTEGRALNĄ CZĘŚCIĄ NASZEGO POSTĘPOWANIA TERAPEUTYCZNEGO !!!!

Przedmiotem naszych rozważań są chorzy, u których występuje ból w przebiegu choroby nowotworowej. Dla tych chorych w 1986r powstały wytyczne leczenia znane powszechnie pod nazwą : „DRABINY ANALGETYCZNEJ WHO”. W tej chwili wiemy jednak, że niezależnie od przyczyny bólu jeśli trwa on dłużej niż 3 miesiące to staje się bólem przewlekłym (zgodnie z definicją IASP) i w konsekwencji przeradza się w : PRZEWLEKŁĄ CHOROBĘ BÓLOWĄ.

W chwili obecnej leczenie przewlekłych dolegliwości Jeśli występujące u chorego przewlekłe dolegliwości bólowe będziemy traktować jako chorobę przewlekłą to ulegnie zmianie nasza filozofia leczenia tych dolegliwości. Leki przeciwbólowe stosowane będą systematycznie, zgodnie z zasadami WHO. Chorym będziemy mogli zaproponować nie tylko leczenie zachowawcze bólu ale również inne formy pomocy np. leczenie zabiegowe, które stosowane w wyspecjalizowanych ośrodkach może przynieść określone korzyści. W chwili obecnej leczenie przewlekłych dolegliwości bólowych niezależnie od ich przyczyny opiera się na wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia znanych pod nazwą „Drabiny Analgetycznej WHO”

GDZIE ? KIEDY ? JAK ? RT ZRT KORA MÓZGOWA PERCEPCJA WZGÓRZE MODULACJA PRZEWODZENIE ZRT TRANSDUKCJA

„Ból jest to nieprzyjemne doznanie zmysłowe i emocjonalne związane z aktualnie występującym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek, albo opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia „ International Association for the Study of Pain (IASP)

Zgodnie z przyjętymi zasadami „bólem nowotworowym” określa się ból spowodowany nowotworem, lub stosowanym leczeniem przeciwnowotworowym, albo przez obydwie te sytuacje jednocześnie. - bóle związane z wyniszczeniem nowotworowym. - bóle koincydentalne- bóle występujące u chorych nowotworowych nie związane z chorobą podstawową ani przebytym leczeniem.

1866r chirurg ze szpitala onkologicznego w Londynie opisał działanie mieszanki morfinowo-kokainowej w leczeniu chorych z zaawansowana choroba nowotworową. W 1886r w szpitalu Brompton zaczęto używać tej kombinacji leków do leczenia bólu pooperacyjnego. Mieszanki te nosiły nazwy : Mixtura pro euthanasia, Mixtura euphoriens. W 1952r szpital Brompton wprowadził mieszankę pod nazwą Haustus E. Zawierała ona morfinę, kokainę, alkohol, syrop i wodę chloroformową. Orginalna mieszanka zawierała gin i miód. Badania lat 70-tych wykazały, że czynnikiem działającym przeciwbólowo jest morfina.

1975r Pierwszy Światowy Kongres bólu we Florencji. J. J 1975r Pierwszy Światowy Kongres bólu we Florencji. J.J. Bonica - powstaje pierwsza międzynarodowa nieformalna grupa osób zainteresowanych leczeniem bólu nowotworowego. 1978r Pierwsze Międzynarodowe Sympozjum „ Ból w zaawansowanej chorobie nowotworowej”. 1982r pod egidą WHO opracowano wytyczne leczenia bólów nowotworowych. Przyjęto założenie ,że używając ograniczonej liczby leków można opanować bóle u większości chorych nowotworowych. 1984r podsumowano pierwsze wyniki efektem tych podsumowań jest:

TRÓJSTOPNIOWA DRABINA ANALGETYCZNA WHO 1986r LEK, DAWKA LEKU DOBIERANA JEST IDYWIDUALNIE DLA KAŻDEGO CHOREGO I JEGO BÓLU. KONIECZNE JEST UTRZYMANIE STAŁEGO STĘŻENIA LEKU WE KRWI. Tj. PODAWANIE KOLEJNEJ DAWKI LEKU W/G ZEGARA , A NIE „W RAZIE BÓLU”. PREFEROWANA JEST DOUSTNA DROGA PODAWANIA LEKÓW - WYGODA I NIEZALEŻNOŚĆ CHOREGO.

M E A C B Ó L Minimum Effectve Analgesic Concetration MINIMALNE SKUTECZNE STĘŻENIE ANALGETYCZNE S E D A C J A A N A L G E Z J A MEAC B Ó L

ZAMIANA NA LEK SILNIEJSZY, GDY SŁABSZY PRZESTAJE BYĆ SKUTECZNY ZAMIANA NA LEK SILNIEJSZY, GDY SŁABSZY PRZESTAJE BYĆ SKUTECZNY. KOJARZENIE ANALGETYKÓW O RÓŻNYCH MECHANIZMACH DZIAŁANIA. UZUPEŁNIANIE LECZENIA LEKAMI ADJUWANTOWYMI. LECZENIE BÓLU NIE MOŻE BYĆ BARDZIEJ KŁOPOTLIWE NIŻ SAM BÓL, A ZWALCZANIE OBJAWÓW UBOCZNYCH, POPRAWA JAKOŚCI ŻYCIA CHOREGO I JEGO OTOCZENIA POWINNA BYĆ SKŁADOWĄ TERAPII.

ko-anlgetyki, adjuwanty 3-STOPNIOWA DRABINA ANALGETYCZNA WHO PROSTE ANALGETYKI+/- ko-anlgetyki, adjuwanty I stopień SILNE IPIOIDY +/- I stopień drabiny WHO Jeśli ból nie ustąpi, lub nasili się III stopień SŁABE OPIOIDY+/- ( I stopień drabiny WHO) Jeśli ból nie ustąpi, lub nasili się II stopień

I STOPIEŃ DRABINY ANALGETYCZNEJ WHO

PROSTE ANALGETYKI : PARACETAMOL METAMIZOL NLPZ KOANALGETYKI LEKI ADJUWANTOWE

II STOPIEŃ DRABINY ANALGETYCZNEJ WHO

SŁABE OPIOIDY : TRAMADOL METYLOMORFINA – KODEINA DIHYDROKODEINA - DHC BUPRENORFINA (forma TTS) NIE !!! PENTAZOCYNA NIE !!! PETYDYNA PROSTE ANALGETYKI LEKI ADJUWANTOWE KOANALGETYKI

III STOPIEŃ DRABINY ANALGETYCZNEJ WHO

SILNE OPIOIDY : MORFINA FENTANYL TTS PROSTE ANALGETYKI LEKI ADJUWANTOWE KOANALGETYKI

OPIOIDY są to LEKI !!! OPIATY - są to naturalne przeciwbólowe leki otrzymywane z opium. Zawartość alkaloidów w otrzymywanym z maku Lekarskiego Papaver somniferum „soku” jest różna :min. Morfina 10-14%; Kodeina 0,5-4%; Papaweryna ok.. 1%. OPIOIDY - są to naturalne i /lub syntetyczne leki wykazujące powinowactwo do receptorów opioidowych. Działanie tych leków całkowicie lub częściowo znosi Nalokson.

NARKOTYKI. Jest to pojęcie prawne NIEMEDYCZNE NARKOTYKI Jest to pojęcie prawne NIEMEDYCZNE ! Obejmuje ono opioidy jak i inne leki i substancje różnego pochodzenia prowadzące do uzależnienia fizycznego i psychicznego. NIE POWINNO UŻYWAĆ SIĘ RÓWNIEŻ OKREŚLENIA : NARKOTYCZNE LEKI PRZECIWBÓLOWE

NIEOPIOIDOWE LEKI PRZECIWBÓLOWE PROSTE ANALGETYKI

PARACETAMOL ACETOMINNOFEN *lek o działaniu p/bólowym i przeciwgorączkowym słabym działaniu p/zapalnym *działa prawdopodobnie w mechaniźmie obwodowym i centralnym wpływając na syntezę prostogłandyn, substancji P, aminokwasów pobudzających, oraz ukł serotoninergiczny, i metabolizm NO. ( zmniejsza hiperalgezję). Wchłania się w jelicie cienkim. Jest dobrze tolerowany przez pacjentów.

Podstawowym zagrożeniem powodowanym przez paracetamol jest uszkodzenie wątroby. Wykazuje on również niewielkie działanie nefrotoksyczne szczególnie w połączeniu z NLPZ. Dochodzi do uszkodzeń typu „nerki analgetycznej”. 500 - 1000 mg co 4-6 godz/d d.max. 4 gr/d Dawka toksyczna 8 -12 gram U chorych nerfologicznych przy zachowanej dawce należy wydłużyć okres między kolejnymi dawkami

METAMIZOL PYRALGINA *Najsilniej działający przeciwbólowo lek spośród prostych analgetyków *Działa przeciwgorączowo, słabo przeciwzapalnie. *Przypisuje się jej również pewne własności spazmolityczne. *Pyralgina jest prawdopodobnie niespecyficznym inhibitorem COX - przeważa działanie obwodowe. Pyralgina jest dobrze i szybko wchłaniana po podaniu doustnym. Nie należy stosować Pyralginy u kobiet ciężarnych. -

Metamizol zawiera jon siarczanowy, który u osób nadwrażliwych - niezależnie od drogi podania - może wywołać reakcję anafilaktyczną. Metamizol jest lekiem potencjalnie nefrotoksycznym i mielotoksycznym. Enteralnie: 0,5 - 1,0 gr co 6-8godz/d Parenteralnie: 2,5 gr/d

NIESTEROIDOWE LEKI PRZECIWZAPALNE *mechanizm działania związany jest z hamowaniem syntezy prostoglandyn poprzez hamowanie cyklooksygenazy. *COX - 1 konstytutywna, występująca w organiźmie w płytkach krwi, śluzówce żołądka, nerkach, endotelium- wpływa cytoprotekcyjnie na przewód pokarmowy, przepływ krwi w żołądku i nerkach , reguluje funkcje płytek

NIESTEROIDOWE LEKI PRZECIWZAPALNE *COX -2 indukowalna , nie występuje w warunkach fizjologicznych, powstaje pod działaniem endotoksyny, cytokin. *COX- 3?

NIESTEROIDOWE LEKI PRZECIWZAPALNE KLASYCZNE NLPZ *hamują zarówno COX-1 jak i COX-2: Kw. Acetylosalicylowy, ibuprofen, ketoprofen, metamizol? PREFERENCYJNE INHIBITORY COX-2 *hamują działanie COX - 2, niewiele oddziaływując na COX 1: meloksikam, nimesulid WYBIÓRCZE INHIBITORY COX-2 *celocoxib, rofekoxib

Przeciwskazania do stosowania NLPZ obejmują: - nadwrażliwość na dowolny lek z grupy NLPZ ( w tym na kw. Acetylosalicylowy ). - polipy nosa - reakcje bronchospastyczne – np.astma aspirynowa Ostrożność w stosowaniu zaleca się u osób: - z chorobą wrzodową - z zaburzeniami czynności nerek, wątroby, narządu słuchu - u chorych z astmą w wywiadzie - u chorych przyjmujących leki przeciwzakrzepowe

„KLASYCZNE” NLPZ Kwas acetylosalicylowy (Polopiryna, Aspiryna) 500 - 1000 mg co 4-6godz/d d.max. 4 gr. Diclofenak ( Majamil, Voltaren, Diclac, Olfen Cataflam, Rewodina ) 50 - 100 mg co 6-12godz/d d.max. 200mg Ketoprofen ( Profenid, Ketonal ) 50 - 200 mg co 8-24godz/d d.max. 300mg Ibuprofen (Ibuprom) 200 - 800 mg co 6-8godz/d d.max. 3,2gr.

INHIBITORY COX-2 PREFERENCYJNE nazywane również NLPZ o względnej selektywności w stosunku do COX-2 Meloxycam Nimesulid WYBIÓRCZE hamują COX-2 100-krotnie silniej niż COX-1 Celekoksyb ( Celebrex ) 100 -200 mg 1x/d Rofekoksyb ( Vioxx ) 125 -250 mg 1x/d

OPIOIDOWE LEKI PRZECIWBÓLOWE

SŁABE OPIOIDY KODEINA SILNE OPIOIDY MORFINA DHC- DIHYDROKODEINA PENTAZOCYNA PETYDYNA TRAMADOL BUPRENORFINA METADON SILNE OPIOIDY MORFINA FENTANYL OKSYKONTIN?

OPIOIDY *Leki agonistyczne, zwane niekiedy „czystymi agonistami. Lekiem modelowym jest morfina. Głównym punktem uchwytu są rec.Mi. *Leki agonistyczne obdarzone słabymi właściwościami antagonistycznymi, tzw. agoantagoniści. Wpływają na rec. Mi, oraz Kappa. Przedstawicielem jest pentazocyna . *Leki antagonistyczne ze słabymi właściwościami agonistycznymi. Znoszą one działanie leków z I grupy, nie antagonizują działania leków z II grupy. Nalorfina. *Leki antagonistyczne, zwane czystymi antagonistami. Są pozbawione działania p/bólowego. Znoszą działanie leków I i II grupy. Nalokson.

OPIOIDY c.d OŚRODKOWY MECHANIZM DZIAŁANIA Obok ”klasycznych receptorów” Mi, Kappa, Dalta istnieją tzw rec. „nieswoiste”:epsilon, sigma, lub „sieroce”- ORL-1. Agoniści oprócz działania antynocyceptywnego wywołują różne efekty w zależności od pobudzenia danego receptora: *mi - euforia/dysforia, uspokojenie do senności depresja czynności oddechowej, zaparcia, nudności, wymioty, świąd skóry. *kappa - gł. dysforia, objawy psychozomimetyczne

OPIOIDY c.d OŚRODKOWY MECHANIZM DZIAŁANIA Receptory opioidowe należą do grupy receptorów sprzężonych z białkami G // Gi Gs//( rec. Metabotropowe). Mechanizm działania endo- i egzogennych agonistów może mieć charakter: *hamowania presynaptycznego i wynika z otwarcia kanału jonowego potasu (rec. mi, delta )lub zamknięcia kanału jonowego wapnia (rec. kappa). Wynikiem czego jest zahamowanie uwalniania neuroprzekaźników (CGRP, NKA, SP, EAA) z ośrodkowych zakończeń pierwotnych aferent.

OPIOIDY c.d OŚRODKOWY MECHANIZM DZIAŁANIA *hamowania postsynaptycznego - spowodowanego hiperpolaryzacją neuronów RT ( w wyniku mechanizmu presynaptycznego), która oddziałuje hamująco na aktywność neuronów i interneuronów RT. *odhamowania kompleksu interneuronu GABA-ergicznego i ENKefalicznego tzn. zahamowanie ENK odhamowuje GABA lub odwrotnie, który może działać hamująco na struktury pre- i postsynaptyczne.

OPIOIDY c.d OŚRODKOWY MECHANIZM DZIAŁANIA W funkcjonowaniu analgezji opioidowej istotną rolę odgrywają również receptory adrenergiczne, adenozynowe, muskarynowe. Np.: *aktywacja przez NA rec presynaptycznych hamuje uwalnianie SP stymulacja rec. postsynsptycznych hamuje aktywność neuronów RT Klonidyna - agonista rec. Alfa-2 podany do przestrzeni z.o lub pp aktywuje zstępujący układ antynocyceptywny, modeluje funkcję neuronów w RT- klinicznie hamuje przewodnictwo bodźca bólowego oraz potencjalizuje działanie opioidów. Wzrost stężenia monoamin w OUN powoduje poprawę nastroju dodatkowo wzmacniając działanie opioidów

OPIOIDY c.d OŚRODKOWY MECHANIZM DZIAŁANIA *rozmieszczone presynaptycznie w strukturach RT odpowiedzialnych za transmisję informacji nocyceptywnej, receptory muskarynowe są związane z modulacją bodźca bólowego. Podanie z.o lub pp agonisty rec. M lub inhibitora cholinesterazy powoduje analgezję. Wzrost poziomu acetylocholiny w strukturach RT powoduje pojawienie się analgezji. Neostygmina- potencjalizuje działanie opioidów i alfa-2 blokerów

OPIOIDY c.d OBWODOWY MECHANIZM DZIAŁANIA * Stan zapalny wywołuje w zwojach rdzeniowych (ZRT) syntezę, a następnie śródaksonalny transport receptorów opioidowych. *proces ten rozpoczyna się w1-2 dniu od wystąpienia stanu zapalnego i osiąga szczyt w 3-4-tej dobie po urazie. *”natychmiastowe” działanie opioidów jest związane z aktywacją tzw. „cichych” opioidowych receptorów obwodowych.

OPIOIDY c.d OBWODOWY MECHANIZM DZIAŁANIA *po zadziałaniu bodźca w kom. immunokompetentnych znajdujących się w miejscu urazu(makrofagi, limfocyty, mastocyty) stwierdzono obecność mRNA dla POMC (proopiomelanokortyny) i PENK (proenkefaliny). *sekrecja endogennych opioidów stymulowana jest prawdopodobnie przez CRF z udziałem IL-1, i cytokin.

KODEINA – METYLOMORFINA. Jest agonistą receptora mi KODEINA – METYLOMORFINA *Jest agonistą receptora mi. *10-15% Kodeiny ulega przemianie do Morfiny i dopiero ta część podanej dawki Kodeiny działa przeciwbólowo. *Stosowana doustnie i doodbytniczo. *stosowana coraz rzadziej w leczeniu bólu (DHC ?) w dawkach terapeutycznych nie obserwowano depresji oddechowej 20 - 60 mg co 4 godz/d d.max. 500-800 mg/d Objawy niepożądane: nudności, wymioty, zawroty głowy, zaparcia.

TRAMADOL * W 30% jest opioidem, agonistą receptora mi, 70% aktywności przeciwbólowej tramadolu związana jest aktywacją zstępujących układów antynocyceptywnych, hamuje zwrotny wychwyt noradrenaliny i serotoniny. Nalokson tylko częściowo odwraca działanie Tramalu. Objawy niepożądane: nudności , wymioty, zawroty głowy, nadmierna potliwość, senność. Zaparcia. Ostrożnie u chorych z przerostem gruczołu krokowego. Metabolity wydalane są gł. przez nerki

TRAMADOL jest obecnie podstawowym lekiem II-go stopnia Drabiny Analgetycznej. *potencjał analgetyczny wynosi 1/10-1/6 MF *stosuje się go w ostrym bólu np. pooperacyjnym *nie polecany w bólu o charakterze kolkowym *polecany w bólu tępym, rozlanym-somatycznym *polecany przy bólu „ VAS 4-7” *polecany przy bólu neuropatycznym np. neuralgia popólpaścowa, polineuropatie…. WYMAGA wstępnej rozmowy z chorym, oraz stosowania koanalgetyków i adjuwantów.

Dawkowanie i drogi podania. -- Kaps. 50 - 100 mg co 4 godziny Dawkowanie i drogi podania *-- Kaps. 50 - 100 mg co 4 godziny *-- Krople 20 kropli = 50 mg *--”dozy” 4 dozy = 50 mg *-- Czopki 100 mg co 4 godziny *-- s.c ; i.m 1- 1,5 mg/kgcc co 4 godziny -- wlew kroplowy 200 -600 mg/dobę poprzedzony podaniem dawki nasycającej 0,5 -1,0 mg/kgcc. tabl. retard 100, 150, 200mg co 12godzin Dobowa dawka max. 400 mg (600mg)

BUPRENORFINA. Lek opioidowy o działający silnie agonistycznie na rec BUPRENORFINA *Lek opioidowy o działający silnie agonistycznie na rec. kappa i silnie antagonistycznie na rec. mi. Słabiej od morfiny działa kurcząco na mięśnie gładkie. Nalokson nie odwraca działania buprenorfiny. Objawy niepożądane: nudności, wymioty, zaparcia, zawroty głowy, zaburzenia orientacji, dysforia, euforia, zmęczenie, zmiany nastroju, nadmierna potliwość. Ostrożnie u osób starszych –dysforia, zab. orientacji

Dawkowanie i drogi podania: najdłużej działający opioid Preferowana jest droga podjęzykowa: 0,2 - 0,4 mg co 6-8 godzi domięśniowo: 0,3 -0,6 mg co 6-8 godzin dożylnie:wlew 0,1 mikgr/kg/godz. Dawka max. 2,8 - 3,2 mg/ dobę BUPRENOFFINA TTS TRANSTEC

DAWKA PUŁAPOWA Maksymalna dawka dobowa leku DAWKA PUŁAPOWA Maksymalna dawka dobowa leku. Jej przekroczenie nie zwiększy działanie przeciwbólowego danego leku, a może jedynie nasilić niepożądane objawy uboczne. Dotyczy leków z II stopnia drabiny WHO EFEKT PUŁAPOWY EFEKT SUFITOWY

Papaver somniferum Z Maku lekarskiego otrzymuje się opium Papaver somniferum Z Maku lekarskiego otrzymuje się opium. W otrzymanym syropie znajduje się wiele alkaloidów min: morfina 10-14%, narkotyna 3-8%, kodeina do 4%, papaweryna do 1%. 1806 - Serrturner wyizolował substancję czynną 1817 - Serrturner nadał nazwę MORFINA 1923 - Robinson ustalił budowę chemiczną 1952 - otrzymano syntetyczną Morfinę 1938 - Petydyna 1965 - Fentanyl

MORFINA *Modelowy lek opioidowy. Czysty agonista rec. Mi słabiej działa na rec. kappa i delta *Ok. 1% podanej dawki przechodzi do OUN *Silne działanie przeciwbólowe centralne i obwodowe JEST ZALEŻNE OD DAWKI ! *Silne działanie przeciwkaszlowe *W przeciętnych dawkach wywołuje uspokojenie, senność zaburzenia koncentracji i procesów myślowych *Po podaniu pierwszych dawek zwykle wywołuje dysforię- szczególnie u ludzi starszych

MORFINA c.d. *Depresja czynności oddechowej związana jest ze zmniejszeniem wrażliwości neuronów ośrodka oddechowego na ciśnienie parcjalne CO2 we krwi. Charakteryzuje się początkowo spłyceniem oddechu , następnie oddech staje się „głęboki i coraz rzadszy”. ZMNIEJSZA SUBIEKTYWNE UCZUCIE DUSZNOŚCI ! GŁĘBOKOŚĆ DEPRESJI ODDECHOWEJ ZALEŻY OD DAWKI !

MORFINA *Na ośrodek wymiotny działa dwufazowo. Początkowo pobudzająco następnie hamująco *Zwęża źrenice *Obniża temperaturę ciała *zwiększa wydzielanie ADH- zmniejsz wydalanie moczu hamuje wydzielanie FSH, LH, TSH *OBNIŻA PRÓG DRGAWKOWY ! Hamuje przekaźnictwo GABA-ergiczne

MORFINA *Zwiększa napięcie mięśni gładkich, z wyjątkiem mięśni gładkich naczyń krwionośnych i macicy *zwiększa napięcie odźwiernika, przedłuża przebywanie treści pokarmowej w żołądku. Zwiększone napięcie mięśni okrężnych jelit powoduje zaparcia *kurczy zwieracz bańki Oddiego *kurczy zwieracz pęcherza moczowego i mięśniówkę moczowodu *UWALNIA HISTAMINĘ ! *hamuje czynność skurczową macicy, przechodzi przez łożysko

DZIAŁANIE PRZECIWBÓLOWE I WSZYSTKIE DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE NA CZELE Z DEPRESJĄ OŚRODKA ODDECHOWEGO SĄ ZALEŻNE OD DAWKI!!!

MORFINA jest podstawowym lekiem w zwalczaniu silnych dolegliwości bólowych dotyczy to bólu ostrego i bólu przewlekłego „nowotworowego” i „ nienowotworowego”.

MORFINA *morfina metabolizowana jest gł w wątrobie: - o-transmetylacja do metylomorfiny/kodeiny - dmetylacja do normorfiny - diglukoronizacja do 3 i 6 glukoronianu morfiny - koniugacja do 3 siarczanu morfiny - powstaje eterosiarczan morfiny *w wątrobie metabolizowane jest ok..70% dawki: -55% M3G nie wykazuje powinowactwa do rec. Mi -15% M6G kilkakrotnie wyższy potencjał analgetyczny od samej morfiny

MORFINA DROGI PODANIA : doustna, przezśluzówkowa, donosowa, wziewna, domięśniowa, podskórna, dożylna, miejscowa, doodbytnicza zewnąrzoponowa, podpajęczynówkowa -- chlorowodorek morfiny ! W bólu ostrym : we wlewie ciągłym, dawki frakcjonowane dożylnie podskórnie – PCA W bólu przewlekłym: doustnie szczególnie formy retard doustnie -syrop

MORFINA USTALENIE DAWKI WSTĘPNEJ –ból ostry MIARECZKOWANIE *1-2 mg morfiny podawane jest i.v co 2-3min. *lek podawany jest do momentu wyraźnego, co najmniej o 50% zmniejszenia bólu. Następnie utrzymanie MEAC wymaga podawania opioidu we wlewie ciągłym. Wielkość dawki podtrzymującej będzie wynosiła , dla przedziału czasowego odpowiadającego okresowi półtrwania opioidu, 1/2 dawki wstępnej.

MORFINA USTALENIE DAWKI WSTĘPNEJ MIARECZKOWANIE c.d Np. dawka wysycająca wynosiła 12mg MF . W trakcie jednego okresu półrozpadu (3-4godz.) zostanie wydałonych 1/2 dawki wstępnej = 6mg. Oznacza to, że godzinowe zapotrzebowanie chorego wynosi 6mg:3godz = 2mg/godz. Chory powinien otrzymać wlew MF 2mg/godz oraz dawki dodatkowe w.r.p. 2- 3mg \

MORFINA Brak efektu pułapowego !!!. Dawkę maksymalna wyznaczają *podana iv morfina działa ok. 2-ch godzin *podana sc, p.os. morfina działa ok. 4-ch godzin *podana z.o. Morfina działa ok. 12-tu godz.-póżna depresja oddechowa ! *nie poleca się podawania im. *formy retard działają 12godz. *dawka p.os = 3 x dawka iv, sc Brak efektu pułapowego !!!. Dawkę maksymalna wyznaczają objawy uboczne.

BÓL PRZEWLEKŁY Drogi podania i dawkowanie: Wg zaleceń WHO w leczeniu bólu przewlekłego Morfina powinna być podawana drogą doustną. - Podana drogą i.v , s.c , i.m , p.os działa 2 - 4 godziny !!!! - Morfina źle wchłania się z przewodu pokarmowego wykazując duże różnice osobnicze (wchłanianie od 15% do 75% dawki podanej ). Dostępność biologiczna nie przekracza 25%.

PREPARATY MORFINY Roztwór : Rp PREPARATY MORFINY Roztwór : Rp. Morphini hydrochlorici 500 mg (Morphini sulfas ) Aquae destillatae ad 500 ml M.f. solutio DS. 10ml co 4 godziny Preparaty o przedłużonym działaniu: Tabl. , kaps. 10, 30, 60, 100, 200 mg (MST Continous M-Eslon Doltard Vendal )

Preparat o przedłużonym działaniu: dawka wstępna: 30 mg co 12 godzin Wodny roztwór Morfiny 5-10-15ml i więcej w razie wystąpienia bóli przebijających- doraźnie. SEVREDOL tabl 10mg 20mg -Gdy chory użyje dodatkowych dawek morfiny 2 lub więcej razy na dobę zwiększamy dawkę podstawową. -W tym celu wykorzystujemy tabletki 10mg. - w warunkach szpitalnych dodatkową dawkę Morfiny możemy podać drogą podskórną.

Przelicznie dawek Morfiny Dawka parenteralna (i. v, s Przelicznie dawek Morfiny Dawka parenteralna (i.v, s.c) x 3 = dawka doustna

OPIOIDY FENTANYL *Syntetyczna pochodna , agonista rec. Mi *ok.80-100x silniejsza od morfiny. *po podaniu iv. działa po 2-3min przez ok20-30min *działanie analgetyczne i objawy uboczne zależne od dawki *nie uwalniają histaminy *powoduje mniejsze zaparcia *w dużych dawkach mogą wywołać sztywność mięśniową *podawany iv, im, przezśluzówkowo, przezskórnie, do przestrzeni zo., pp. W dawkach frakcjonowanych i we wlewie ciągłym. FNT amp 0,05mg/1ml 1amp.FNT(2ml) = 10mgMF

FENTANYL TTS DUROGESIC *plaster zawierający zbiornik leku oddzialony od skóry błoną o stałej szybkości przenikania. *lek przenika przez błonę zbiornika i warstwy naskórka *powstaje depo leku w lipidach tkanki podskórnej *lek wchłaniany jest z tkanki podskórnej do krwi *działanie analgetyczne plastra rozpoczyna się po8-12godz od momentu naklejenia plastra, stężenie leku we krwi ustala się po ok.. 48 godz. PLATRY ZMIENIA SIĘ CO 72 GODZINY

Zapotrzebowanie na MF podawaną p.os Początkowa dawka Fentanylu TTS -mg 45 - 134 2.5mg 135 -224 5mg 225 -314 7,5mg > 315 10mg MOŻNA ŁĄCZYĆ Z KRÓTKO I DŁUGO DZIAŁAJĄCYMI PREPARATAMI MORFINY ! BÓLE PRZEBIJAJĄCE

European Journal of Pain 2001 Pacjentka z guzem Pancoasta leczona przez lekarza GP w Belgii. Na przedniej i tylnej części ciała Nalepiono 34 plastry Durogesicu po 10 mg. Po przyjęciu do szpitala leczona skutecznie wlewem z.o. (l.z.m. + opioid) European Journal of Pain 2001

Przy przewlekłym stosowaniu opioidów należy spodziewać się wystąpienia dwóch zjawisk: TOLERANCJI ZALEŻNOŚCI FIZYCZNEJ NIE NALEŻY mylić ich !!!! z uzależnieniem psychicznym i fizycznym charakterystycznym dla narkomanii.

ADJUWANTY LEKI WSPOMAGAJĄCE

Schemat Światowej Organizacji zdrowia zaleca stosowanie na każdym etapie leczenia przeciwbólowego leków uzupełniających. Leki te stosuje się w celu: * zwalczania występujących objawów ubocznych *zwiększenia siły działania lub uzupełnienia działania podstawowego leku przeciwbólowego *łagodzenia dodatkowych objawów lub czynników nasilających ból.

LEKI PRZECIWDEPRESYJNE *leki te stosowane są głównie w leczeniu bólu neuropatycznego, są uzupełnieniem leczenia niekiedy jednak mogą stanowić jego podstawę. Szczególnie gdy ból ma charakter piekący, palący. *wykorzystywany jest ich wpływ na endogenne układy antynocyceptywne: opioidowy, serotoninergiczny, GABA - i noradrenergiczny,oraz potencjalizację działania opioidów. *wykorzystywane jest ich działanie p/depresyjne

LEKI PRZECIWDEPRESYJNE Amitryptylina w dawkach wzrastających np. od 10mg/na noc Srednia dawka skuteczna 25-75mg (na noc) Imipramina średnie dawki 25-5-mg (na noc) Mianseryna w dawkach wzrastających np. 10-15mg na noc Srednia dawka skuteczna 30-90mg (na noc) Wenlafaksyna w dawkach wzrastających np. 37,5mg na noc? średnia dawka skuteczna 75mg ER/d

LEKI PRZECIWDRGAWKOWE *znajdują zastosowanie w leczeniu bólu neuropatycznego szczególnie, gdy ból ma charakter napadowy i jest opisywany przez chorego jako ból rwący, szarpiący „elektryczny”. Karbamazepina w dawkach wzrastających od 2-3 x 100mg/d do średniej dawki 600 – 800mg/d (max1600mg) Clonazepam w dawkach wzrastających od 0,5mg na noc do średniej dawki 1-2mg/d max. 8mg/d

LEKI PRZECIWDRGAWKOWE Gabapentyna we wzrastających dawkach 3x 100mg dawki skuteczne 1600 – 3200mg /dobę *często łączymy leki p/drgawkowe z lekami p/depresyjnymi tak by najmniejszą dawka (objawami ubocznymi) uzyskac jak najlepszy efekt

*wybór leku zależy od efektu który chcemy osiągnąć. BENZODWUAZEPINY *wybór leku zależy od efektu który chcemy osiągnąć. *wykorzystujemy szeroki zakres działania leków z tej grupy: w/w działanie p/drgawkowe, nasenne, p/lękowe, miorelaksujące, potencjalizujące efekt działania opioidówi nieopioidowych leków p/bólowych. *stosowanie tej grupy dłużej niż ok. 2 tygodni wiąże się z ryzykiem uzależnienia.

ANTAGONIŚCI rec. NMDA Ketamina ANTAGONIŚCI REC ANTAGONIŚCI rec. NMDA Ketamina ANTAGONIŚCI REC. CCK-B, Proglumid ŚRODKI ZNIECZULENIA MIEJSCOWEGO Lidokaina *stosowana jako środek znieczulenia miejscowego- blokady we wlewach dożylnych – testy farmakologiczne przezskórnie –EMLA, Lidoderm doustnie -Meksyletyna

ŚRODKI REGULUJĄCE FUNKCJE P/POKARMOWEGO. min ŚRODKI REGULUJĄCE FUNKCJE P/POKARMOWEGO *min. zwalczanie objawów ubocznych *Metoclopramid *Gasprid *Lactuloza *Parafina *leki przeciwwymiotne *leki poprawiające łaknienie

STEROIDY BIFOSFONIANY *podawane celem leczenia objawowego np. przy przerzutach do kości, ucisku na struktury OUN, Celem poprawienia łaknienia *podawane miejscowo w blokadach przy współistniejącym zespole bólowym kręgosłupa. BIFOSFONIANY

TESTY FARMAKOLOGICZNE W warunkach szpitalnych podajemy leki w ciągłym wlewie dożylnym lub wykorzystując metodą PCA. Metoda ta pozwala ustalić rzeczywiste zapotrzebowanie na leki, a niekiedy skorygować lub potwierdzić wstępne rozpoznanie.

INWAZYJNE METODY LECZENIA BÓLU

BLOKADY *punktów spustowych *nerwów obwodowych *blokady centralne z podaniem leków do przestrzeni podpajęczynówkowej i/lub zewnątrzoponowej, z wszczepieniem cewników i /lub systemów typu PORT i/lub podskórnych pomp programowalnych *blokady układu współczulnego *blokady profilaktyczne, diagnostyczne, prognostyczne, terapeutyczne

NEUROLIZY *jest to zabieg podania środka neurolitycznego np. Glcerolu, fenolu, 97% alkoholu celem zniszczenia nerwów czuciowych i/ lub współczulnych odpowiadających za unerwienie danego obszaru. *neurolizy n. obwodowych – nn m/żebrowych *neurolizy n. centralnych - neuroliza zwoju Gasera *neurolizy zwojów i splotów ukł współczulnego np..: - neuroliza zwojów współczulnych w odcinku piersiowym i lędźwiowym - neuroliza splotu trzewnego - neuroliza zwoju podbrzusznego górnego - neuroliza zwoju nieparzystego

Neuroliza splotu trzewnego M. Hilgier

TERMOLEZJA KRIOLEZJA *w bardzo wybranych przypadkach wykonywana są neurolizy podpajęczynówkowe. niosą one za sobą ryzyko powikłań neurologicznych TERMOLEZJA KRIOLEZJA

STYMULACJA RDZENIA KRĘGOWEGO ZABIEGI REKONSTRUKCYJNE ZABIEGI NEURODESTRUKCYJNE

LECZENIE FIZYKALNE REHABILITACJA ELEKTROTERAPIA

METODY LECZENIA PSYCHOLOGICZNEGO - terapia poznawcza - terapia behawioralna - techniki relaksacyjne - hipnoterapia

„ CIERPIENIE USZLACHETNIA”