Scolosis Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narzadów Ruchu Śl A M w Katowicach Ochojcu

Skolioza (Sc) Do deformacji dochodzi we wszystkich 3 płaszczyznach. boczne skrzywienie kręgosłupa o ponad 10 stopni, w konsekwencji powodujące rotację kręgów względem osi długiej kręgosłupa. Do deformacji dochodzi we wszystkich 3 płaszczyznach. Jeśli pacjent nie może skorygować jej we własnym zakresie, prowadzi ona do szeregu zaburzeń.

Progresja(postęp) skrzywienia prowadzi do trwałych zmian w kręgach. Rotacja kręgów w odcinku Th powoduje deformację klatki piersiowej, co wiąże się z zabu-rzeniem wzajemnego stosunku i pojemności klatki piersiowej i jamy brzusznej. Prowadzi to w ostateczności do zaburzeń oddychania, a w ciężkich przypadkach do rozwoju serca płucnego.

Deformacja w odcinku L-S prowadzi do skośnego ustawienia miednicy, co powoduje względne skrócenie jednej z kończyn dolnych. Deformacja na poziomie kręgo- słupa C może spowodować asymetrię barków, a także nieprawidłowe ustawienie głowy.

ZATEM: SKOLIOZA NIE JEST JEDYNIE WYGIĘCIEM BOCZNYM KRĘGOSŁUPA, LECZ STANOWI DEFORMACJĘ CAŁEGO CIAŁA.

Skolioza może pojawić się w każdym momencie – od niemowlęctwa do okresu dojrzewania. Efekty skoliozy, pogłębione w okresie wzrostu, mogą pozostać na całe życie.

Teorie powstawania Sc Teoria zmian wrodzonych Teoria skrzywień fizjologicznych Teoria zmian krzywiczych i tzw. zarodka skoliozy Teoria anatomiczno-czynnościowa Teoria osteoplastyczna Teoria mechaniczno-statyczno-dynamiczna Teoria zaburzeń wzrostowych Teoria zaburzeń przemiany materii Teoria pierwotnych zaburzeń kształu wyrostków stawowych Teoria zmian dziedzicznych Teoria zaburzeń równowagi napieć mięśniowych Teoria biochemiczna Teoria Mowszowicza

Patogeneza Faza I - powstanie bocznego wygięcia pierwotnego. Faza II - pod wpływem siły ciężkości z jednej strony i sił wzrostowych z drugiej następuje pogłębienie wady, a następnie jej utrwalenie (rotacja i torsja) Faza III - powstają wygięcia wyrównawcze przeciwdziałające zaburzeniom statyki tułowia

Podziały Sc I Etiologiczny Cobba Skoliozy funkcjonalne (czynnościowe, objawowe) 4% 1-łukowe wygięcie boczne w płaszczyźnie czołowej, kąt skrzywienia max. 30 st, brak zmian strukturalnych utrwalonych (brak torsji).Głównie dzieci z osłabioną mm i więzadłami. Statyczne – skośne ustawienie miednicy, skrócenie k.d., przykurcz stawu Odruchowe – przy asymetrycznym zwiększonym napieciu mm – ucisk, zapalenie, porażenie korzeni n. i inne zmiany okolicy rdz. kręg. Sytuacyjne – np. ułożenie dziecka, noszenie na 1 ręce. Zapalne, nowotworowe, pourazowe, inne Skoliozy strukturalne 96% utrwalone, nieodwracalne zmiany w budowie poszczergólnych elementów kręgosłupa , torsja , I,II, III rzędowe cechy Kostnopochodne (wrodzone, torakogenne,układowe) Nerwowopochodne (wrodzone, porażenia wiotkie, porażenia spastyczne ,inne Miopochodne (wrodzone,dystrofie mm, inne) Pourazowe, popromienne Idiopatyczne – 80%

Podziały Sc II Dziaka i Żuka Wrodzone Rozwojowe Idiopatyczne Kostnopochodne Mięśniowopochodne Kostno-nerwowo-mieśniowopochodne Kifoskoliozy W przebiegu nerwiakowłókniakowatości Rozwojowe Neurogenne (porażenia wiotkie i spastyczne)] Mieśniowopochodne (dystrofie, atonie) Choroby układowe Zniekształcenia klatki piersiowej Idiopatyczne

Podziały Sc III Chronologiczny Jamesa Wczesnodziecięce do 3.r.ż. Ustępujace Postępujące Dziecięce 3-10 r.ż Młodzieńcze 10-14 r.ż.

Podziały Sc IV Lokalizacyjny Schultessa, Ponsettiego Pierwotne skrzywienie Th-C Pierwotne skrzywienie Th Pierwotne skrzyw. Th-L Pierwotne skrzywienie L Podwójne skrzywienie Th-L

Podziały Sc Sc Th-L Th<L Sc Th-L Th>L Sc Th IV. Kinga Sc Th-L Th<L Sc Th-L Th>L Sc Th Sc o długim skrzywieniu Th Podwójne skrzywienie Th

Podziały Sc V. Grucy I typ – odpowiada zmianom mm-więzadłowym bez deformacji kostnych < 30 st II typ – wynik zmian strukturalnych w kręgach i krążkach mk z rotacja kręgów i garbem żebrowym 30-60 st III typ – daleko posunięte zmiany strukturalne > 60 st

Formula Scoliotica Sc Th dx = IIO Th1 Th8 Th12 14 4 30st 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 nazwa 2 umiejscowienie 3 strona 4 mech kompensacji 5 możliwości korekcji ( I czynna, II bierna, III 90st, IV ciężka) 6 krąg graniczny górny 7 krąg szczytowy 8 krąg graniczny dolny 9 dł. łuku 10 wysokość łuku 11 kąt skrzywienia

Skolioza posturalna (strukturalna) Czynnik etiologiczny - ? Typowo występuje w odc. L wskutek skrócenia jednej kończyny dolnej. Jest rozpowszechniona w zdrowej populacji Może występować w młodzieńczym zapaleniu stawów jako następstwo nierówności kończyn dolnych wskutek jednostronnego zapalenia błony maziowej stawu kolanowego (potwierdzamy diagnozę przez zgięcie do przodu w odc. L – co likwiduje deformacje).

Skolioza posturalna (strukturalna) Nie postępuje Nie wymaga leczenia Łatwa do korekcji – wkładki wyrównawcze lub buty ortopedyczne (o podwyższonej podeszwie).

Skolioza strukturalna Kręgosłup zbudowany jest z kręgów i krążków międzykręgowych, utrzymy-wanych we właściwym położeniu przez więzadła i mięśnie. Nieprawidłowość którejkolwiek z tych struktur może doprowadzić do nierównomierności wzrostu kręgosłupa i do jego deformacji.

Scolioza idiopatyczna 80% skolioz strukturalnych to skoliozy o nieznanej etiologii. Sc neuropatyczne i miopatyczne można wykluczyć za pomocą badania fizykalnego, a skoliozy wrodzone – za pomocą badania radiologicznego.

Sc idiopatyczna może pojawic się w każdym okresie wieku rozwojowego. Najczęściej pojawia się w okresach gwałtownego wzrostu: * pierwszy r.ż. (6-24 m.ż.) * 5-6 r.ż. * początek okresu pokwitania (11-14 r.ż.) – zakończenie wzrostu

Progresja skrzywienia Większa w okresie przyspieszonego wzrostu Szybsza w odc. Th/L i Th Szybsza u dzieci chorowitych, wątłych Im wcześniej się pojawi tym większe zniekształcenie Ustaje w momencie zakończenia wzrostu kostnego Wg badań statystycznych częściej występuje u dziewcząt. Sc idiopatyczna cechuje się tendencją do występowania rodzinnego. Te korelacje nie dotyczą Sc porażennych

Przebieg naturalny i czynniki ryzyka progresji Sc Okres gwałtownego wzrostu Test Rissera 0-2 Okres przed wystąpieniem pierwszej miesiączki Skrzywienie > 30 st. Skrzywienie dwułukowe, szczególnie w odc Th Różnica kata żebrowo-trzonowego > 20 st. Rotacja > 33 st Płeć żeńska Obciążający wywiad rodzinny Zespoły towarzyszące

Test Rissera Określenie wieku kostnego Ma znaczenie rokownicze Opiera się na zasadzie równoległości rozwoju kręgosłupa i miednicy 0 – brak apophysis 1-pojawienie się przy SIAS 2-sięga 1/3-1/2 dł. Talerza biodrowego 3-siega SIAS 4- zrasta się z SIAS 5 – całkowity zrost z talerzem biodr

Ryzyko progresji skrzywienia jest duże gdy stwierdza się zwiększenie kąta Cobba o 10 st lub więcej podczas 2 kolejnych badań w odstępie 3 miesięcznym

Mechanizmy kompensacji w bocznych skrzywieniach kręgosłupa Kompensacja – zmiany adaptacyjne dążące do zrównoważenia ciała w płaszczyźnie czołowej przez wytwarzanie skrzywień wtórnych o przeciwnych kierunkach niż skrzywienie pierwotne lub poprzez zmiany ustawienia miednicy i kkd. Ma to istotne znaczenie dla statyki i równowagi ciała, a także dla progresji skrzywienia pierwotnego. Sc uważa się za skompensowaną, jeśli pomimo obecności skrzywienia głowa jest umieszczona symetrycznie nad barkami, barki i klatka piersiowa nad miednicą, a miednica nad czworobokiem podparcia. Kompensacja liniowa, do której dochodzi wyłącznie w obrębie kręgosłupa przez wytworzenie skrzywień wyrównawczych – w 30% Sc. Kompensacja pozaliniowa – odbywa się w obrębie miednicy i kkd.

I rzedowe cechy Sc Związane z kręgosłupem Wygięcie kręgosłupa – boczne, przednio tylne, pierwotne i wtórne Rotacja kręgów Torsja kręgów (boczne przesunięcie i zmiana kształtu). Zmiana szerokości kręgów

Identyfikacja wygięcia pierwotnego 1) W przypadku obecności 3 wygięć – środkowe 2) W przypadku 4 wygięć – 2 środkowe 3) Największe, kształt łuku, o równych, regularnych połówkach 4) Najbardziej utrwalone, najmniej podatne na korekcję 5) O największych zmianach strukturalnych (torsja i sklinowacenie kręgów) 6) Przy pochyleniu do przodu pacjenta – widoczny garb żebrowy i wał lędźwiowy 7) Jeśli istnieje boczne przesunięcie tułowia – to na stronę wypukłą wygięcia pierwotnego

II rzędowe cechy Sc garb żebrowy tylny – po str. wypukłej wgłębienie żebrowe tylne – po str. wklęsłej garb żebrowy przedni po str. wklęsłej wgłębienie żebrowe przednie przesunięcie klatki piersiowej w kie-runku strony wypukłej nachylenie kl. piersiowej torsja kl. piersiowej rotacja kl. piersiowej skręcenie, obniżenie miednicy i jej wystawanie

III rzedowe cechy Sc pogłębienie trójkąta tułowiowo-ramiennego po stronie wklęsłej, zaostrzenie kąta po stronie wypukłej łopatka uniesiona po stronie wypukłej, oddalona od linii wyr. kolczystych, zrotowana na zew. bark uniesiony po stronie wklęsłej pozorne czynnościowe skrócenie kończyny dolnej po stronie wklęsłej zmniejszona ruchomość klatki piersiowej ograniczenie ruchomości kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej, czołowej – w kierunku wypukłości zwiększenie ruchomości w kier. wklęsłości

IV rzedowe cechy skoliozy Odbijają się na narządach wew. serce - ucisk, przemieszczenie wraz z naczyniami płuca – ucisk, spadek pojemności, marskość

Wczesne objawy Sc Asymetria trójkąta tułowiowo-ramiennego Wystawanie łopatki lub asymetryczne ustawienie Wystawanie biodra po str. wklęsłej Wysokie ustawienie barku i nachylenie głowy w stronę przeciwna

Ważne jest by zdj. RTG było wykonywane w sposób standardowy. Zdj. A-P wykonuje sie w poz. stojącej, co pozwala również na ocenę skośnego ustawienia miednicy. Celem uwidocznienia możliwości korekcji skrzywienia można wykonać zdj. RTG w gorsecie lub po wyrównaniu skrócenia jednej z kończyn dolnych.

Radiograficzny pomiar Sc Sc mierzy się tradycyjnie katem Cobba Wykreśla się go na zdj. RTG A-P lub P-A wykonanym w pozycji stojacej. Przeprowadza się jedną linię rónoległą do górnego brzegu ostatniego kręgu krzywizny, a następnie do każdej z tych linii kreśli się linię prostopadłą.Kąt Cobba zawarty jest między tymi liniami prostopadłymi. Inne met. pomiarów Sc zostały wprowadzone dla oceny rotacji kręgów oraz jej korekcji.

Cechy kliniczne Sc Sc wczesnodziecięca zauważana jest przez rodziców jako asymetria ułożenia z kręczem szyi w stronę wypukłości skrzywienia. Niemal zawsze stwierdza się spłaszczenie potylicy i skośnogłowie.

Ponieważ skrzywienie postępuje wraz ze wzrostem (który jest najszybszy w pier-wszych 2 latach życia), im wcześniej rozpozna się Sc, tym większa szansa na powodzenie leczenia.

Czynniki korzystnego rokowania wg. Thompsona i Bentleya Płeć męska Skrzywienie lewostronne Pojawienie się skrzywienia w pierwszym roku życia Kat skrzywienia mniejszy niż 30 st Różnica kąta żebrowo-kręgowego (RVAD) mniejszy niż 20 st

Jeśli RVAD przekracza 20 st Jeśli RVAD przekracza 20 st. ryzyko progresji skrzywienia jest większe i Sc powinna być leczona z użyciem gorsetu gipsowego. U każdego pacjenta powinno się wykonać kontrolne zdjecie RTG co 6-12 miesięcy.

Każde dziecko ze Sc w przebiegu zespołu cechujacego się progresja (np Każde dziecko ze Sc w przebiegu zespołu cechujacego się progresja (np. z. Pradera-Williego – zespół zaburzeń rozwojowych cechujący się wiotkością mieśni, niskim wzrostem, niedorozwojem umysłowym oraz otyłością) powinno, niezależnie od wartości RVAD, być niezwłocznie leczone.

Sc pojawiające się w późniejszym okresie można wykryć podczas badań bilansowych w szkole. Same dzieci lub ich rodzice zauważają asymetrię barków, wystająca łopatkę lub pierś, asymetrie bioder lub tułowia, wadliwą postawę czy wreszcie skrzywienie kręgosłupa. Dolegliwości bólowe kręgosłupa (pleców) występują rzadko, a ich przyczyną jest zwykle inne schorzenie (np. Z. Scheuermanna, kręgozmyk, guz kanału kręgowego, wyrośla kostne).

Rozpoznanie ustalamy na podst. badania klinicznego i radiologicznego. Wykrywanie Sc Podstawowe badanie: skłon do przodu przy prostych kolanach Patrzymy na dziecko od przodu i od tyłu oceniając symetrię żeber. Rozpoznanie ustalamy na podst. badania klinicznego i radiologicznego.

Leczenie Skrzywienie nie postępujące: Okresowa kontrola w odstępach rocznych Fizykoterapia – nie zapobiega progresji skrzywienia, lecz pełna aktywność fiz. i ćwiczenie kręgosłupa pomagają utrzymać jego giętkość i mają korzystny wpływ psychologiczny

Sposób postępowania zależy od tego, czy w danym przypadku Sc będzie samoistnie postępować. Skrzywienia związane z wrodzonymi anomaliami (np. półkręg, nerwiakowłókniakowatość, z. Marfana, postępujaca dystrofia Duchenne`a) lub z poliomyelitis zwykle ulegają progresji i w związku z tym powinny być leczone wcześniej, aby zapobiec dalszej deformacji. W takich przypadkach leczenia polega zwykle na operacyjnej stabilizacji kręgosłupa, ponieważ kontrolowanie tego typu skrzywień za pomocą różnego rodzaju gorsetów nie daje pożądanego efektu. Wykonanie zabiegu operacyjnego jest jednak często niemożliwe z powodu niedojrzałości układu kostnego. Kości musza być wystarczająco twarde by utrzymać metalowe implanty. Dlatego poniżej 4-5 r.ż. stosuje się gorsety (prawidłowe ich dopasowanie może wymagać znieczulenia ogólnego). Dziecko bardzo szybko przyzwyczaja się do gorsetu, który zmienia się co 3-6 miesięcy aż do momentu osiągnięcia odpowiedniej dojrzałości kręgosłupa, pozwalającej na wszczepienie elementów metalowych.

Zastosowanie instrumentarium metalo-wego odwleka się , jeśli jest to możliwe, do co najmniej 10 r.ż., by jak najmniej upośledzić wzrost kręgosłupa. Nadal przeprowadzane są próby elektrostymulacji mm po str. wypukłości skrzywienia; metoda ta wymaga jednak współpracy pacjenta.

Zaopatrzenie ortotyczne Ortezy stanowią podstawę zachowawczego leczenia Sc, lecz ich wartość obecnie jest kwestionowana. Stosuje się je w leczeniu postępujących skrzywień u rosnącego dziecka, u którego deformacja poddaje się korekcji. Gorsety gipsowe zakładane w znieczuleniu ogólnym przydatne są u dzieci ze skolioz a wczesnodziecięcą, zwłaszcza w okresie gwałtownego wzrostu. Tego typu gorsety modelowane są na tułowiu i obejmują klatkę piersiową i miednicę. Ich zadaniem jest utrzymywanie kręgosłupa w pozycji jak najbardziej prostej i w ten sposób zapewnienie prawidłowego (prostego) wzrostu; trzeba je jednak zmieniać co 3-6 mies.

U starszych dzieci można stosować gorsety typu Milwaukee (cervico-thoraco-lumbo-sacral orthosis – CTLSO) lub gorset bostoński ( Thoraco-lumbo-sacral orthosis – TLSO). Przeciwwskazaniem do ich stosowania jest skrzywienie ponad 45 st, zakończenie rozwoju układu kostnego oraz nietolerowanie przez pacjenta. Skrzywienia w górnym odcinku kręgosłupa Th stanowia przeciwwskazanie względne, gdyż trudno je skorygować za pomocą gorsetu. Ostatnio rodzą się poważne wątpliwości co do skuteczności leczenia gorsetami, tym bardziej ze pacjenci rzadko je noszą.

Ogólne zasady leczenia zachowawczego ćwiczenia wzmacniające mm asymetryczne eliminacja czynników nasilających krzywizny pozycja antygrawitacyjna układanie na wklęsłym boku łóżeczkowanie

Leczenie operacyjne Wskazania Jeśli leczenie zachowawcze u rosnącego dziecka nie zapobiega progresji skrzywienia znaczna kosmetyczna deformacja kręgosłupa i asymetria tułowia u dorastającego pacjenta, mimo stosowania lecz. zachowawczego skrzywienie > 50 st przed osiągnięciem dojrzałości ukł. kostnego skrzywienie > 40 st progresywne w okresie przed-pokwitaniowym bóle ubytki neurologiczne zaburzenia krążeniowo-oddechowe

Celem zabiegu operacyjnego jest maksymalne skorygowanie deformacji, ustabilizowanie kręgosłupa, uzyskanie kompensacji tak, aby barki i tułów znajdowały się w jednej linii z miednicą. Całkowita korekcja deformacji, szczególnie garbu żebrowego, jest bardzo trudna. Ostatnio opracowano szereg technik operacyjnych i implantów pozwalających na pełniejsza korekcje i mocna stabilizacje kręgosłupa. Wszystkie one wymagają jednak spondylodezy w celu osiągnięcia trwałej stabilności kręgosłupa.

Tylna korekcja kręgosłupa i spondelodeza tylna Najskuteczniejsza, powszechnie stosowaną metodą operacyjnego leczenia Sc jest metoda Harringtona, polegającą na spondylodezie tylnej kręgosłupa z użyciem metalowego dystraktora. Dystraktor umieszcza się po stronie wklęsłej skrzywienia i utrzymuje do czasu utrwalenia spondylodezy. W spondylodezie uzyskujemy przez dekortykacje odsłoniętych powierzchni stawów międzykręgowych kręgosłupa na każdym poziomie i obłożenie wiórami kostnymi pobranymi z talerza biodrowego pacjenta. Wzmocnienie sublaminarnymi drutami mające na celu derotację kręgów sprawia, ze zespolenie jest bardziej stabilne; stabilizacja i usztywnienie kręgosłupa zależą w największym stopniu od spondylodezy.

Metoda Cotrela-Dubosseta (CD) jest nowszą techniką, która również powoduje derotacje kręgów. Ostatnio wprowadzono do leczenia system śrub transpedicularnych. Utrwalone deformacje żeber koryguje się poprzez resekcję żeber lub ich plastykę. Operacja taka może zmniejszyć wydolność oddechową, ale efekt kosmetyczny w postaci zlikwidowania wypukłości żeber jest tego wart.

Inne BW UDS DERO – LFC Podejmuje się także próby małoinwazyjnej korekcji deformacji za pomocą technik videoskopowych.

Przednia korekcja kręgosłupa i spondylodeza przednia Korekcje kręgosłupa można osiągnąć przez spondylodezę przednią, polegającą na usunięciu zniszczonych krążków międzykręgowych i założeniu metalowych haków (np.. Dwyera, Zielke, Webera-Morleya) w celu uzyskania derotacji i korekcji skrzywienia. W celu utrzymania lordozy lędźwiowej można stosować elastyczne pręty. Metoda ta daje możliwość pełniejszej korekcji deformacji, ponieważ jest ona osiągnięta prze skrócenie przedniej powierzchni kręgosłupa, bedącej głównym miejscem deformacji. Pozwala ona również na zespolenie mniejszej liczby kręgów niż spondylodeza tylna, w związku z czym kręgosłup jest usztywniony w mniejszym stopniu. Zabiegi spondlodezy przedniej jednak są bardzo rozległe i wymagają dojścia pozaotrzewnowego lub przezpłucnego, a często obu tych dróg, nie można ich wiec wykonać u pacjentów z ograniczoną wydolnościa oddychania. Poza tym chorzy ci często wymagają także spondylodezy tylnej.