GINEKOLOGIA OPERACYJNA

Metody operacji w ginekologii: Laparotomia ( przez otwarcie jamy brzusznej) Nowotwory złośliwe macicy i jajników Guzy przydatków Mięśniaki macicy Endometrioza narządu rodnego Korekcja wad wrodzonych narządu rodnego Uwalnianie zrostów pozapalnych, plastyki jajowodów Laparoskopia (operacja z użyciem endoskopu, ze specjalnym układem optycznym) Niepłodność Zespół bólów miednicy mniejszej Podejrzenie ciąży ektopowej Różnicowanie guzów przydatków Per vaginam ( przezpochwowo) Plastyka szyjki macicy ( zastarzałe, poporodowe peknięcia szyjki) Plastyka przedniej i tylnej ściany pochwy z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu

Usprawnianie przedoperacyjne – znaczenie: Przygotowanie do usprawniania po operacji ze względu na łatwiejszy kontakt niż bezpośrednio po operacji Wyuczenie pacjentki: Prawidłowego oddychania oraz ćwiczeń oddechowych przydatnych podczas okresu wczesnooperacyjnego, Ćwiczeń odcinków dystalnych kończyn górnych i dolnych poprawiających pracę układu krążenia „techniki kaszlu” Umiejętności rozluźniania mięśni Właściwego sposobu wstawania z łóżek w zależności od rodzaju planowanego zabiegu operacyjnego

Usprawnianie pooperacyjne – znaczenie: Uzdrawiający wpływ na wszystkie narządy ustrojowe przez: Szybkie usuniecie środka znieczulającego z organizmu Zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym układu oddechowego, układu krążenia Utrzymanie prawidłowej perystaltyki jelit Zapobieganie zrostom pooperacyjnym Utrzymanie sprawności układu ruchowego Znaczenie psychoterapeutyczne, polegające na wyprowadzaniu pacjentek przez szybkie uruchomienie z błędnego przeświadczenia o swojej nieprzydatności życiowej po operacji Brak obrzęków umiejscowionych szczególnie w okolicy umieszczania wenflonów – uelastycznienie ścian naczyń krwionośnych

RODZAJE ĆWICZEŃ LECZNICZYCH PRZED ZABIEGIEM OPERACYJNYM: Ćwiczenia ogólnokondycyjne – zwiększające ogólną sprawność i kondycję pacjentki Ćwiczenia krążeniowe – ćwiczenia części dystalnych ( zmiany pozycji w łóżku) jako profilaktyka przeciwzakrzepowa: Na plecach, nogi podkurczone Na boku Pozycja półsiedząca Przejście do pozycji stojącej poza łóżkiem Ćwiczenia prawidłowego odkasływania w pozycji leżącej na plecach pod katem 45o, przy zgiętych kończynach dolnych ( rozluźnienie mięśni brzucha) i stabilizacji rany pooperacyjnej ( pacjentka dłońmi zbliża brzegi rany i ją przyciska), na szczycie wydechu wykonywane jest skuteczne odkasływanie, w razie zabiegu per vaginam pacjentka przed odkasływaniem wciąga jednocześnie pochwę i odbyt do środka ( stabilizacja mięsni krocza i dna miednicy) i również na szczycie wydechu odkasłuje

RODZAJE ĆWICZEŃ LECZNICZYCH PRZED ZABIEGIEM OPERACYJNYM: Ćwiczenia oddychania W razie laparotomi – torem piersiowym Po zabiegu per vaginam – torem mieszanym Ćwiczenia prawidłowego odwracania się na boki Pacjentka z leżenia na plecach ze zgietymi kończynami dolnymi w stawach kolanowych i biodrowych- co powoduje rozluźnienie mieśni brzucha – całym tułowiem obraca się na boki Ćwiczenia prawidłowego wstawania z łóżka W razie laparotomii: po prawidłowym ułożeniu na boku pacjentka przesuwa podudzia poza krawędź łóżka, a następnie, opierając się na dłoni i łokciu, unosi tułów bokiem w górę, przechodząc do siadu ze spuszczonymi nogami – w ten sposób eliminuje pracę mięśni brzucha; w pozycji siedzącej wykonuje kilka ćwiczeń oddechowych; jeżeli nie ma powikłań, to może wstać i chodzić; W przypadku operacji per vaginam pacjentki przez kilka dni nie powinny siadać, dlatego przed zabiegiem uczy się je wstawać z łóżka z ominięciem pozycji siadania

RODZAJE ĆWICZEŃ LECZNICZYCH PRZED ZABIEGIEM OPERACYJNYM cd: Sposoby wstawania z pominięciem siadania: I - Z pozycji klęku podpartego pacjentka wstaje z łóżka bokiem lub tyłem i przechodzi do pozycji stojącej przed łóżkiem. Wchodząc do łózka ruchy wykonuje w odwrotnej kolejności II – Z pozycji leżenia na boku pacjentka zsuwa się z łóżka po zewnętrznej powierzchni uda. Opierając się na łokciu i dłoni, przechodzi do pozycji stojącej przed łóżkiem.

Cele rehabilitacji jako przygotowania do zabiegu operacyjnego: Zmniejszenie powikłań związanych z układem krążenia obwodowego – zapobieganie stanom zapalnym Chorobie zakrzepowo-zatorowej, którym sprzyjają: Żylaki kończyn dolnych Otyłość Zaburzenia krążenia obwodowego Niewydolność krążenia Odwodnienie Niewydolność nerek Operacje usunięcia mięśniaków Postępowanie przedoperacyjne Zakładanie pończoch przeciwżylakowych Bandażowanie kończyn dolnych z żylakami podudzi Tak zabezpieczone kończyny podtrzymuje się do chwili pionizacji, czy do momentu rozpoczęcia chodzenia Istotne jest wczesne uruchomienie pacjentki

Cele rehabilitacji jako przygotowania do zabiegu operacyjnego cd.: Zmniejszenie powikłań związanych z układem oddechowym (niedodma, zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc) i poprawa wentylacji. Na powikłania płucne mają wpływ: Infekcje w okresie okołooperacyjnym Bóle w okolicy rany pooperacyjnej ( przyczyna ograniczonej wentylacji płuc – płytkie oddechy i brak prawidłowego odksztuszania zalegającej wydzieliny Palenie tytoniu ( powikłania 5-6 razy częściej niż u niepalących) Wiek pacjentki 9 starszy sprzyja niedodmie i zapaleniu płuc) Otyłość, zakrzepica żylna, zapalenie otrzewnej, wzdęcie brzucha Zapobieganie skutkom długotrwałego ograniczenia aktywności – zrosty pooperacyjne ( przyczyna zespołu bólowego); odleżyny.

Schemat postępowania po zabiegu operacyjnym: Rehabilitacja wewnątrzszpitalna Rehabilitacja pozaszpitalna Przed zabiegiem Operacyjnym ambulatorium sanatorium po zabiegu operacyjnym (od 1-9doby)

Usprawnianie po zabiegu operacyjnym na otwartej jamie brzusznej - laparotomii I doba ( czas ćwiczeń 20-30minut), pacjentka wykonuje ćwiczenia w pozycjach: Leżenie tyłem i na boku Siad na łóżku ze spuszczonymi nogami Stosowane ćwiczenia: Porawiajace krązęnie krwi Oddechowe ( torem piersiowym) statyczne - zwane gimnastyką przekrwienna czyli izometryczną; ćwiczenia wykonuje się z ostrożnością w pozycji leżącej lub siedzącej dynamiczne – wprowadzane z chwilą wystąpienia ppoprawy w umiejscowionym odczuciu bólu; wykonuje się je w bezbolesnych odcinkach układu ruchowego Czynne mięśni i szyi Czynne kończyn górnych

Usprawnianie po zabiegu operacyjnym na otwartej jamie brzusznej - laparotomii Stosowane ćwiczenia cd: Czynne kończyn dolnych ( bez angażowani mięśni brzucha) Czynne mięśni grzbietu ( izomteryczne, w niepełnym zakresie) Izometryczne ( mięśnie pośladków, czworogłowe uda, trójgłowe łydki) Prawidłowego i skutecznego odkasływania Częste odwracanie się na boki ( zapobiega powstawaniu zrostów, poprawia perystaltykę jelit) Prawidłowy siad na łóżku ze spuszczonymi nogami ( w tej pozycji niektóre ćwiczenia oddechowe oraz niektóre czynne) Pełna pionizacja – stanie, chodzenie Zaleca się powtórzenie ćwiczeń w ciągu dnia, szczególnie przeciwzakrzepowych, oddechowych, częstą zmianę pozycji i chodzenie.

Usprawnianie po zabiegu operacyjnym na otwartej jamie brzusznej - laparotomii II doba – powtarza się ćwiczenia z pierwszej doby i dodaje indywidualne ćwiczenia kształtujące, pamiętajac o przeciwskazaniach III doba - powtarza się ćwiczenia z pierwszej doby i dodaje ćwiczenia ogólnokondycyjne. Po ćwiczeniach należy ułożyć pacjentkę na brzuchu mniej więcej na 20-30minut, płasko na brzuchu, z podłożoną poduszka pod ranę pooperacyjną. Ma to na celu: Zapobieganie tworzeniu się zrostów pooperacyjnych Poprawę perystaltyki jelit Poprawę pracy trzewi Poprawę samopoczucia Zaleca się powtarzać przez kilka dni 2xdzienie ułożenie na brzuchu , s pacjentka może spać na brzuchu.

Usprawnianie po zabiegu operacyjnym na otwartej jamie brzusznej - laparotomii IV –IX doba: Powtarza się poprzednie ćwiczenia Włącza się ćwiczenia w pozycji leżenia na brzuchu Ćwiczenia izometryczne mięśni prostych brzucha i ćwiczenia czynne mięśni skośnych brzucha Ćwiczenia poprawiające sylwetkę X doba – jeżeli nie ma przeciwwskazań pacjentka wychodzi do domu z zaleceniami kontynuowania rehabilitacji oraz z instruktażem fizykoterapeutycznym dotyczącym pielęgnacji blizny pooperacyjnej w domu ( masaż, rozgrzewanie lampą)

Usprawnianie po zabiegu operacyjnym per vaginam: Postępowanie jest takie samo jak po laparotomii ( wg schematu) ze szczególnym uwzględnieniem: Pionizacji – odbywającej się wg zasad wyuczonych w i lub II dobie po zabiegu operacyjnym ( decyduje o tym lekarz) ze względu na wybrana metodę operacyjną. Skutecznego odkasływania Zastosowania ćwiczeń Kegla w III dobie po zabiegu operacyjnym Siadania oraz ćwiczeń w pozycji siedzącej - wprowadzanych indywidualnie Jeżeli nie ma przeciwwskazań pacjentka wypisywana jest do domu w X dobie po operacji, z zaleceniami dalszej rehabilitacji, szczególnie wykonywania mniej więcej przez 2 miesiące ćwiczeń wzmacniających mięśnie krocza i dna miednicy.

Ciąża i poród

Zmiany w postawie i statyce w czasie ciąży: Środek ciężkości u ciężarnej kobiety przemieszcza się wraz z upływem ciąży wskutek powiększania się macicy ku przodowi. Następuje kompensacja przez postępującą lordozę w obrębie lędźwi oraz zwiększona kifozę w obrębie piersiowym kręgosłupa Zmiany te prowadzą do zwiększonego obciążenia mięśni i więzadeł układu kostnego  bóle w obrębie odcinka szyjnego i lędźwiowego kręgosłupa

Gimnastyka w okresie od 37 do 40 tygodnia ciąży – przygotowanie do porodu: Ćwiczenia oddechowe: Wyjaśnić i uświadomić normalny sposób oddychania ( wdech/wydech/przerwa po wydechu max.) Postrzegać ruchy przy oddychaniu (położyć dłonie na brzuchu, klatce piersiowej, na bokach) Nauczyć się postrzegać zmiany ruchów oddechowych i rytmu oddechowego ( w czasie napięcia, wysiłku, bólu, strachu) Odczuwać płaszczyzny odniesienia przepona miednicy-przepona-jama ustna (np.. mm.przepony miednicy mocno napiąć, jednocześnie mocno zacisnąć usta; utrzymać napięcie w obu płaszczyznach, a następnie rozluźnić napięcie tylko ust napięcie przepony miednicy ustąpi automatycznie)

Gimnastyka w okresie od 37 do 40 tygodnia ciąży – przygotowanie do porodu: Ćwiczenia relaksujące , wykorzystujące trening autogenny Shultza To specjalna technika pozwalającą dość szybko i skutecznie uzyskać efekt "spokojnego ciała, a w ślad za tym - efekt wyciszenia psychicznego... W trakcie treningu dążymy do uzyskania rozluźnienia mięśni kończyn i tułowia, a w efekcie - do uzyskania odprężenia emocjonalnego. Odbywa się to poprzez przekazywanie sobie autosugestii związanych z odczuwaniem ciężaru, a potem ciepła w ciele Ćwiczenia rozluźniające mięśnie dna miednicy, szczególnie w pozycjach: Leżącej na plecach, górna część tułowia lekko uniesiona , podudzia na wałeczku, lekko rozwarte Kolankowo- łokciowej Kucznej Półskośnej leżąc na boku Siadu na podłodze z przywiedzionymi i złąćzonymi odeszwami Siadu skrzyżnego z możliwie dużym rozchyleniem kolan Ćwiczeń rozciągających mięśnie dna miednicy

Gimnastyka w okresie od 37 do 40 tygodnia ciąży – przygotowanie do porodu: W dalszej kolejności występują ćwiczenia: Zwiększające przemianę materii ( pobudzenie krążenia i wzmożenie przemiany materii – wykonujemy obszerne, forsowane ruchy rąk, przedramion, stóp, ud) Ćwiczenia gibkościowe mające na celu rozluźnienia mięśni grzbietu, brzucha i dna miednicy, wykonuje się je z odpowiednio dobranymi ćwiczeniami oddechowymi jako małe ruchy prostujące, zginające, skrętne tułowia w pozycji siedzącej, na boku, klęku podpartym leżeniu na plecach z wysoko uniesionymi nogami czy w pozycji stojącej. Ćwiczenia mięśni brzucha i dna miednicy (powodują zwiększenie ich rozciągliwości i elastyczności oraz usprawnienie naprzemiennego rozluźniania i napinania ich) Ćwiczenia powłok brzusznych i dna miednicy ( w celu usprawnienia ich napinania i rozluźniania, wykonywane są z zaangażowaniem toru brzusznego ze zwróceniem uwagi na pracę mięśniową w pozycjach: siedzącej, leżącej na plecach; przerwa oddechowa z równoczesnym utrzymaniem napięcia powłok brzusznych – rozluźnienie)

Gimnastyka w okresie połogu: Początek 24h po porodzie Czas trwania : aż do pełnej rehabilitacji mięśni brzucha i przepony miednicy ( do 6 miesięcy) Cel: Dobrze zwinięta macica Normalnie funkcjonujące mm. przepony miednicy Normalnie funkcjonujące mm. brzucha Profilaktyka, mająca na celu przeciwdziałanie wypadnięciu macicy. Profilaktyka przeciwzakrzepowa

Gimnastyka w okresie połogu: Nauka oddychania: oddychanie żebrowo-brzuszne, oddychanie kontaktowe Wypracowanie napięcia mięśni przepony miednicy Wyćwiczenie izolowanego napięcia mm. przepony miednicy leżąc na plecach z podniesionymi nogami. Unikać używani mm. pośladkowych i przywodzicieli. Wypracowanie napięcia synergistycznego mięśni brzucha Wyćwiczenie synergistycznego napięcia mm. Brzucha, leżąc na plecach z podniesionymi nogami. Kręgosłup lędźwiowy „wciskać” w podłoże w celu uniknięcia lordozy.

Gimnastyka w okresie połogu: Wypracowanie napięcia podstawowego Ćwiczyć napięcie podstawowe a różnych pozycjach (kolejność wg wzrostu trudności) leżenie na plecach z podgiętymi nogami-wygodna pozycja leżąca na boku- leżenie na plecach z wyprostowanymi nogami- siedzenie –stanie. Odciążenia przepony miednicy; rozciąganie skróconych mięśni grzbietowych (np.. Leżenie na plecach z podniesionymi nogami. Unieść miednicę, potem kręgosłup opuszczać kręg po kręgu i w końcu położyć pośladki ponownie na podłożu) Wzmocnienie mięśni brzucha i przepony miednicy Ćwiczenia mm. Poprzecznych brzucha rozpocząć wtedy, gdy może być utrzymane napięcie mieśni przeppony miednicy przy unoszeniu głowy. Ćwiczenia wykonywane nieprawidłowo lub zbyt cieżkie mogą sprzyjać wypadaniu macicy