Aspekty kliniczne wybranych czynników broni biologicznej - Dżuma - Dr n. med. Janusz Kocik

Dżuma –fakty „Tymczasem Filistyni zabrawszy Arkę Bożą zanieśli z Eben-Haezer do Aszkodu (...) Gdy tylko ją przenieśli, ręka Pana dotknęła miasto wielkim uciskiem, zsyłając popłoch na mieszkańców miasta, tak na małych, jak i wielkich: wystąpiły na nich guzy”. Pierwsza Księga Samuela 5,1; 5,8 Pierwszy opis dżumy dymieniczej??

Dżuma –fakty 541 n.e. – pierwsza zarejestrowana pandemia; rozpoczęła się w Egipcie; 50-60% straty w populacjach Afryki, Europy, Azji Środkowej i Południowej; 2 pandemia, zwana „czarną śmiercią” lub „wielką zarazą”; Rozpoczęła się w 1346r. Do 1352r. pochłonęła 24 mln. ofiar, 1/3 populacji europejskiej; do końca XIVw. dodatkowe 20mln. ofiar

Dżuma –fakty Brak znajomości epidemiologii powodem nieskutecznej profilaktyki Zabijano zwierzęta domowe – nikt nie pomyślał o szczurach; Upatrywano skażenia atmosfery nieszczęśliwą koniukcją Saturna, Marsa i Jowisza o 1:00 20.03.1345r.; Zalecano dietę, unikanie zbyt długiego snu, wysiłku i emocji; regularne lewatywy i powstrzymanie się od aktywności seksualnej !!!!

Dżuma –fakty 3 pandemia: 1854r., Chiny; Rozprzestrzeniła się na wszystkie zamieszkane kontynenty; Jedynie w Chinach i Indiach zabiła 12 mln. ludzi.

Dżuma –fakty DOBRA WIADOMOŚĆ Poprawa warunków życia; zdrowia publicznego i dostęp do skutecznych antybiotyków sprawiły, że światowe epidemie dżumy są obecnie mało prawdopodobne

(re-emerging disease) Dżuma –fakty ZŁA WIADOMOŚĆ Wojna i inne kataklizmy, spadek odporności populacji; możliwość nabycia oporności wielolekowej Y. pestis; umyślne rozprzestrzenianie choroby CHOROBA NAWRACAJĄCA (re-emerging disease)

Dżuma jako broń biologiczna II Wojna Światowa; Unit 731- japońska jednostka specjalna; pchły zarażone dżumą; Atak na zamieszkałe tereny Chin - epidemia

Dżuma jako broń biologiczna Badana w programach ofensywnych USA i ZSRR; Przygotowana do użycia drogą inhalacyjną z pominięciem niewygodnego wektora (pchły); Ponad 10 instytutów i tysiące naukowców Biopreparatu pracowały nad dżumą.

Endemiczne ogniska dżumy

Światowa zachorowalność na dżumę wg WHO

Gospodarze pośredni i wektory dżumy Xenopsylla cheopis Gospodarze pośredni i wektory dżumy

Dżuma - omówienie Enzoonoza or Epizooza W USA 10-15 przypadków rocznie Głównie stany południowe Postać dymienicza najczęstsza

Dżuma –formy kliniczne Dymienicza Najczęściej węzły chłonne pachwinowe, pachowe lub szyjne 60% śmiertelność wśród nie leczonych w 80% przypadków nie leczonych przechodzi w posocznicę Posocznica pierwotna lub wtórna 100% śmiertelność wśród nie leczonych Płucna Z aerozolu lub drogą krwionośną Możliwość przenoszenia drogą kropelkową

Dżuma dymienicza Czas inkubacji: 2-6 dni Nagły początek, złe samopoczucie, bóle mięśni, gorączka, tkliwe węzły chłonne Regionalne zapalenie węzłów chłonnych (dymienice) Zmiany skórne Możliwa grudka, pęcherzyk lub krosta w miejscu ukąszenia przez pchłę Skaza krwotoczna - późno Source: USAMRICD

Dżuma - posocznica Pierwotna lub wtórna (do dymieniczej lub płucnej) Ciężka endotoksemia Zespół układowej odpowiedzi zapalnej Wstrząs, DIC, ARDS

Dżuma płucna Okres inkubacji: 1-3 dni kaszel Nagły początek, złe samopoczucie, bóle mięśni, gorączka, kaszel Zapalenie płuc, szybko postępująca duszność, krwioplucie Śmierć w wyniku niewydolności oddechowej/posocznicy Source: USAMRICD

Dżuma: Diagnostyka różnicowa Płucna Zagrożenie bioterrorystyczne Wąglik Tularemia Inne zapalenia płuc (pozaszpitalne, grypowe, wirus Hanta) Dymienica Infekcja gronkowcowa/paciorkowcowa z zajęciem węzłów Tularemia gruczołowa Choroba kociego pazura Posocznica Inne posocznice G(-)

Dżuma – diagnostyka laboratoryjna Podejrzenie kliniczne: nagła epidemia ciężkiego zapalenia płuc i posocznicy; Szybkie testy: immunoenzymatyczne, PCR, IgM w surowicy; Barwienie rozmazu plwociny met. Grama, Wrighta-Giemzy-Waysona lub znakowanie p-ciałami fluorescencyjnymi; Hodowla dodatnia w 24-48h – identyfikowana we współczesnych systemach automatycznych.

Dżuma: Postępowanie lecznicze Terapia antybiotykowa Gentamycyna or Streptomycyna Tetracykliny Sulfonamidy Chloramfenikol (meningitis/pleuritis) Leczenie podtrzymujące Izolacja i środki ostrożności jak w chorobach przenoszonych drogą kropelkową do momentu ujemnych posiewów plwociny Wykryto szczepy oporne na wiele antybiotyków

Rekomendacje Grupy Roboczej ds. Leczenia Dżumy w przypadku pojedynczych ofiar ataku bioterrorystycznego (JAMA. 2000;283:2281-2290) Dorośli (w tym kobiety ciężarne)- leki z wyboru *: Streptomycyna 1 g i.m. 2x dz. Gentamycyna 5mg/kg IM lub IV 1xdz. lub bolus 2mg/kg następnie 1,7 mg/kg i.m. lub i.v. Alternatywnie: Doksycyklina 100 mg i.v. 2xdz. lub 200mg 1xdz. Chloramfenikol 25mg/kg iv 4xdz Ciprofloksacyna 400mg i.v. 2xdz. Dzieci - leki z wyboru *: Streptomycyna 15mg/kg IM 2xdz (max. 2g/d) lub Gentamycyna 2,5mg/kg i.m. lub i.v. 3xdz. Doksycyklina waga >= 45kg 100mg i.v. 2xdz; waga < 45kg 2,2mg/kg i.v. 2 x dz Chloramfenikol 15mg/kg iv 4xdz. Ciprofloksacyna 15 mg/kg i.v. 2 x dz; max. 1 g/d * Leczenie streptomycyną, gentamycyną, cyprofloksacyną powinno być kontynuowane przez 10 dni, leczenie doksycykliną i chloramfenikolem powinno być kontynuowane 14-21 dni. Pacjenci leczeni pozajelitowo powinni być przestawiani na leczenie doustne tak szybko jak na to pozwala obraz kliniczny

Rekomendacje Grupy Roboczej ds. Leczenia Dżumy w przypadku masowych ofiar ataku bioterrorystycznego i profilaktyka (JAMA. 2000;283:2281-2290) Dorośli (w tym kobiety ciężarne) - leki z wyboru *: Doksycyklina 100 mg p.o. 2xdz. lub Ciprofloksacyna 500mg p.o. 2xdz. Dzieci - leki z wyboru *: Doksycyklina waga >= 45kg 100mg p.o. 2xdz; waga < 45kg 2,2mg/kg p.o. 2 x dz lub Ciprofloksacyna 15 mg/kg p.o. 2 x dz; max. 1 g/d alternatywnie: Chloramfenikol 25mg/kg 4xdz. p.o. (lek obecnie nie zarejestrowany, niemniej w przypadku dostępności użyteczny ze względu na potwierdzoną skuteczność, dobrą penetrację przez barierę krew-mózg i niską cenę) * Należy wybrać jeden antybiotyk odpowiedni do wieku pacjenta; leczenie kontynuować przez 10 dni, profilaktykę 7 dni.

Dżuma - profilaktyka Kontakt z dżumą dymieniczą W przypadku dużego ryzyka narażenia na pchły, kontaktu z chorymi zwierzętami – rozważyć leki j.w. W przypadku mniejszego prawdopodobieństwa –obserwacja w gorączki 7 dni (leczyć, gdy wystąpi) Kontakt z dżumą płucną (ekspozycja drogą kropelkową/oddechową) Włączyć leki j.w. Kontynuować 7 dni po ostatniej ekspozycji Szczepionka zabita formaldehydem (chroniąca jedynie przed dżumą dymieniczą) – nie produkowana od 1999r., nie była zmieniana przez 50 lat

Szczepionka przeciw dżumie III generacji Oczyszczone antygeny F1 i V osadzone w mikrosferach Podawane droga donosową Ekspozycja wziewna 104 cfu Y. pestis