Inwazyjne leczenie ostrych udarów niedokrwiennych mózgu Tadeusz J. Popiela Katedra Radiologii Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Nagłe stany sercowo-naczyniowe, NEJM, 1995 wyniki Osoby leczone mają o 30% większą szanse na samodzielność 3 miesiące po udarze w porównaniu z nie leczonymi Objawowy krwotok śródmózgowy do 36 godzin po zachorowaniu występuje 10 x częściej u leczonych w porównaniu do nie leczonych (6.4% vs 0.6%) Leczenie rtPA nie ma wpływu na śmiertelność 3 miesiące po udarze mózgu Nagłe stany sercowo-naczyniowe, 19–20.10. 2012, Kraków

Nagłe stany sercowo-naczyniowe, 19–20.10. 2012, Kraków

Nagłe stany sercowo-naczyniowe, NEJM, 2008 wyniki rtPA iv. w porównaniu z placebo: znacząco poprawia rokowanie pacjentów (samodzielność chorych leczonych do nie leczonych: (52.4% vs. 45.2%, OR-1.28, 95%CI: 1.00-1.65) Znacząco zwiększa ryzyko krwotoku objawowego (leczeni vs. nieleczeni: 2.4% vs. 0.4%, p=0.008) Nie ma wpływu na śmiertelność 3 miesiące po zachorowaniu (leczeni vs. nie leczeni: 7.7% vs. 8.4%, p=0.68 Nagłe stany sercowo-naczyniowe, 19–20.10. 2012, Kraków

Leczenie przyczynowe OUNM Nagłe stany sercowo-naczyniowe, STAN AKTUALNY Fibrynoliza dożylna: - okno terapeutyczne < 4.5 godziny CEL NA PRZYSZŁOŚĆ Terapia endowaskularna: -  okna terapeutycznego > 4.5 godz, przy podobnym profilu bezpieczeństwa jak terapia iv. Nagłe stany sercowo-naczyniowe, 19–20.10. 2012, Kraków

Terapia endowaskularna w OUNM Tromboliza ia, Ultradźwięki o częstotliwości 2 MHz, Mechaniczne usuwanie zakrzepu, Stenty tętnic wewnątrzczaszkowych Nagłe stany sercowo-naczyniowe, 19–20.10. 2012, Kraków

Nagłe stany sercowo-naczyniowe, Pooled analysis of MERCI and Multi Merci trial. Nogueira RG et al. Stroke 2009 Nagłe stany sercowo-naczyniowe, 19–20.10. 2012, Kraków

Overlook Hospital Acute Stroke Protocol Thrombolytic Protocol for Ischemic Stroke 4.5 - 6 Hours 8 Is IV tPA contra indicated ? Give IV tPA Small vessel or large vessel disease ** Start IV tPA ( 15 % bolus ) drip . mg / kg Does patient resolve PRIOR to angio Complete standard IV tPA dose 9 ). No intervention except ASA Consider Merci & IA * Primary Hospital contacts Comprehensive Center to initiate transfer NO LARGE YES SMALL AH Transfer Center contacts Dr YYYYYY re Neurointervention transport site Stroke Director contacts Atlantic Health Transfer Center Helicopter 1 and Dr YYYYY XXXXX at Overlook : To Facilitate Transfer IRB Approval and Consent Large vessel disease may be decided clinically In cases of large vessel vertebrobasilar , intervention (IA and Merci may be extended beyond hours up to 12 hours Consider IA Merci Procedure must be underway by hrs

NASZ CEL NASZ CEL ≥ TIMI 2 KLASYFIKACJA TIMI* TIMI 0 = brak przepływu TIMI 1 = środek kontrastowy wypełnia odcinek poza zatorem, bez reperfuzji TIMI 2 = częściowa reperfuzja TIMI 3 = całkowita reperfuzja NASZ CEL NASZ CEL ≥ TIMI 2 *TIMI – thrombolysis in myocardial infarction

NASZ CEL ≥ TICI 2b KLASYFIKACJA TICI* TICI 0 = brak przepływu TICI 1 = środek kontrastowy wypełnia odcinek poza zatorem, śladowa reperfuzja TICI 2a = częściowa reperfuzja – 2/3 całości obszaru prawidłowego unaczynienia TICI 2b = całkowita reperfuzja, ale wolniejsze wypełnianie TICI 3 = kompletna reperfuzja NASZ CEL ≥ TICI 2b *TICI – thrombolysis in cerebral infarction

Rejestr Udarów - Kraków Słowik A et al. Neurol Neurosurg Pol 2007 Liczba UNM zarejestrowanych w Krakowie w 2000r: 983 Występowanie UNM: 180/100 000/rok mężczyźni: 218/100 000/rok kobiety: 151/100 000/rok Śmiertelność: w ciągu 30 dni - 9.8% w ciągu 365 – 31.2% Nagłe stany sercowo-naczyniowe, 19–20.10. 2012, Kraków

Oddział Udarowy SU, Kraków Nagłe stany sercowo-naczyniowe, ≈ 250 hospitalizacji z powodu OUNM / rok 1.01.2012 - 31.05.2012 Liczba hospitalizacji =124 iv rtPA: 14 (11.2%) Leczenie wewnątrznaczyniowe: 3 (2.3%) Przyczyny wykluczenia z rtPA: NIHSS<5 points: 31% NIHSS>25 points: 5% Znacząca samoistna poprawa przed podaniem rtPA: 3% poza oknem terapeutycznym: 56% Inne: 5% Nagłe stany sercowo-naczyniowe, 19–20.10. 2012, Kraków

badanie neurologiczne Protokół TK + angio-TK + perf-TK badanie neurologiczne ≤ 4.5 h p/wskazania > 4.5 h i.v. tromboliza O.Udarowy – lecz.stand Średnica naczynia ??? brak efektu mech. trombektomia lub i.a. tromboliza

Trombektomia mechaniczna RODZAJE: „Clot retrievers” Aspiration / Suctions devices Snare like devices Ultrasonography technologies Lasers korzyści: wady: mech uszkodz ściany naczynia zator dystalny krwotok ?? p/wskazania do i.v poza „oknem czasowym” kiedy i.v nie działa

Trombektomia mechaniczna Nagłe stany sercowo-naczyniowe, Penumbra „revascularisation of patient with acute ischemic stroke secondary to intracranial large vessel occlusive disease (in the internal carotid, middle cerebral-M1 and M2 segments, basilar and vertebral arteries) within 8 hours of symptom onset” Merci „ is intended to restore blood flow in the neurovasculature by removing thrombus in patients experiencing ischemic stroke (who are ineligible for treatment with iv. rtPA or who fail iv. rtPA therapy” Solitaire FDA , EC „The Solitaire FR device is intended to restore blood flow to the brain in patients suffering acute ischemic stroke by mechanically removing blood clots from blocked vessels” Nagłe stany sercowo-naczyniowe, 19–20.10. 2012, Kraków

Badanie Dr. Vitor Pereira, HUG, Genewa, Szwajcaria PENUMRA 75-letnia kobieta NIHSS 28 Niedrożność ICA sin > 4.5h objawy Badanie Dr. Vitor Pereira, HUG, Genewa, Szwajcaria

Nagłe stany sercowo-naczyniowe, MERCI 50-letni mężczyzna NIHSS 12 Niedrożność MCA sin < 3h objawy po 1h iv r-tpa Badanie Dr. Satoshi Tateshima Nagłe stany sercowo-naczyniowe, 19–20.10. 2012, Kraków

Nagłe stany sercowo-naczyniowe, 19–20.10. 2012, Kraków

N NIHSS TIMI 2-3,% mRS 0-2, 90 dzień,% śmierć 90 day, % sICH,% I.A .Tromboliza PROACT II 121 17 66 40 25 10 IMS-I 62 18 56 43 16 6 IMS-II 55 19 60 46 Mech trombektomia MERCI 151 22 28 44 8 Multi MERCI 164 68 36 34 Penumbra 125 82 33 11 Solitaire 20 90* 45 I.V. Tromboliza Zbiorcze iv tPA ≤ 6h 1391 NA 49 13 5-9* Castano C, Dorado L, Guerrero C: Mechanical Thrombectomy With the Solitaire AB Device in Large Artery Occlusions of the Anterior Circulation. Stroke. 2010;41:

Leczenie przyczynowe OUNM - kierunki rozwoju - Poszukiwanie leczenia (lek/sposób podania), które wydłuży okno terapeutyczne przy akceptowalnym profilu bezpieczeństwa Modyfikacja protokołu neuroobrazowania przed leczeniem, (perfuzja MR/TK, angio-KT - identyfikacja pacjentów z zamknięciem dużego naczynia i ich kwalifikacja do terapii endowaskularnej) Wprowadzenie trombolizy dożylnej <4.5 godz Upowszechnienie metod terapii endowaskularnej Tromboliza dotętniczna <6 godzin Mechaniczne usuwanie zakrzepu <8 godzin Indywidualna terapia endowaskularna <24 godz