Centrum Interwencyjnego Leczenia Chorób Serca i Naczyń Hipotermia terapeutyczna u pacjentów po NZK w przebiegu zawału mięśnia serca Aleksander Zeliaś Centrum Interwencyjnego Leczenia Chorób Serca i Naczyń KSS im. Jana Pawła II

Mechanizm działania hipotermii

Większość procesów prowadzących do uszkodzenia mózgu w warunkach niedokrwienia zależy od temperatury Jedyna metoda neuroprotekcji działająca równocześnie na wiele czynników uszkadzających Zmniejsza zużycie tlenu i glukozy przez mózg (↓ metabolizm o 5-7% na każdy 1°C) Hamuje proces apoptozy komórek Zmniejsza produkcję reaktywnych form tlenu

↓uwalnianie toksycznych neurotransmiterów zapobiega patologicznemu pobudzeniu komórek i nagromadzeniu wapnia ↓uszkodzenie reperfuzyjne Stabilizuje barierę krew-mózg oraz ↓przepuszczalność naczyń mikrokrążenia – ochrania przed rozwojem obrzęku mózgu cytotoksycznego i naczyniopochodnego Efekt przeciwkrzepliwy - ↓ liczby płytek i generacji fibryny – teoretycznie może zapobiegać tworzeniu zatorów w naczyniach

Gonzalez-Ibarra FG, Varon J, Lopez-Meza EG, Therapeutic Hypothermia: critical review of the molecular mechanisms of action. Frontiers in Neurology; 2011, Feb. Vol2

Kto powinien być schłodzony ?

Nieprzytomni pacjenci skutecznie zresuscytowani po NZK pozaszpitalnym powinni być schłodzeni do temperatury 32-34 °C przez okres 12-24 godz. Hipotermia może być również skuteczna dla innych rodzajów rytmów oraz dla pacjentów po NZK wewnątrzszpitalnym

Nieprzytomni pacjenci po pozaszpitalnym NZK w mechanizmie VF/VT klasa I poziom dowodów B Nieprzytomni pacjenci po NZK w rytmach niedefibrylacyjnych oraz po NZK szpitalnym klasa II b poziom dowodów B

Euro Heart Journal 2012

Dowody naukowe

Badanie z pseudorandomizacją (przydział do grupy hipotermii lub normotermii zależał od dnia tygodnia), N=77 Kryteria włączenia: nieprzytomni po OHCA w mechanizmie VF, Kryteria wyłączenia: wiek <18 lat, wiek <50 lat dla kobiet (możliwość ciąży), ciśnienie skurczowe < 90 mmHg pomimo infuzji amin, inne możliwe przyczyny śpiączki (leki, zatrucia, udar, uraz głowy)

MTH do 33°C przez 12 godz. do 2 godz MTH do 33°C przez 12 godz. do 2 godz. od NZK przy pomocy mat chłodzących Przeżycie do wypisu ze szpitala w dobrym stanie neurologicznym – 21/43 (43%) w grupie MTH i 9/34 (26%) w grupie NTH (p=0,046) Po uwzględnieniu wieku i czasu do ROSC, OR dla MTH wyniosło 5,25 (1,47-18,76, p=0,011)

Badanie z randomizacją, N=275 Kryteria włączenia: NZK pozaszpitalne , w mechanizmie VF/VT, NZK przy świadkach, NZK o prawdopodobnie kardiologicznej przyczynie, wiek 18-75 lat, ALS do 5-15 min, czas do ROSC < 60 min, Kryteria wykluczające: temperatura <30 °C, śpiączka przed NZK, ciąża, reakcja na słowne polecenia, średnie ciśnienie tętnicze < 60 mmHg, hipoksemia (Sat <85%), terminalna choroba, znana koagulopatia

3551 pacjentów było ocenianych pod kątem włączenia do badania, z czego ostatecznie zakwalifikowano tylko 275 MTH 32-34 °C przez 24 godz. za pomocą materaca chłodzonego powietrzem zastosowanego do 4 godz. od NZK Dobry wynik neurologiczny oceniany 6 miesięcy po NZK wyniósł 75/136 (55%) w grupie MTH vs. 54/137 (39%) w grupie NTH - OR 1,4 (1,08-1,81)

Badanie z historyczną grupą kontrolną 36 pacjentów w latach 2000-2002 po NZK bez hipotermii 32 pacjentów w latach 2003-2005 po NZK z zastosowaniem MTH (mokre okłady, lód) Przeżycie w grupie MTH 56% vs. 36% w NTH Czynniki związane z przeżyciem: wiek, czas do ROSC < 20 min i MTH

Historyczna grupa kontrolna, pacjenci z VF 41 pacjentów w grupie MTH 28 pacjentów w grupie normotermii Bez różnic wyjściowo między grupami Po 6 miesiącach 19/41 (46,3%) w grupie MTH i 6/28 (21,4%) w grupie NTH było w dobrym stanie neurologicznym, OR 2,16 (1,05-3,36, p=0,038)

Badanie z historyczną grupą kontrolną, VF/VT Grupa MTH 79 pacjentów (2004-2006) Grupa kontrolna 77 pacjentów (2002-2004) Korzystny wynik neurologiczny u chorych, którzy przeżyli do wypisu ze szpitala był istotnie częstszy u chorych z MTH (97%) niż u chorych w normotermii (71%), p=0,003

Rytmy niedefibrylacyjne i NZK wewnątrzszpitalne ?

Retrospektywna analiza pacjentów po NZK pozaszpitalnym w obecności świadków w mechanizmie PEA lub ASY N=374 pacjentów, 135 w grupie MTH U pacjentów poddanych MTH obserwowano lepszy wynik neurologiczny po 6 miesiącach OR 1,84 (1,08-3,13) oraz niższą śmiertelność – OR 0,56 (0,34-0,93)

Hipotermia i PCI ?

Resuscitation 2007;74:227-34

Crit Care Med. 2008; 36:1780-86

IMAJ 2007;9:252-55

Aktywne leczenie obejmowało m.in. PCI i MTH Porównano śmiertelność i rokowanie neurologiczne u pacjentów po OHCA w okresie „aktywnego leczenia” (2003-2005) i w latach poprzednich (1996-1998) (Oslo, Norwegia) Aktywne leczenie obejmowało m.in. PCI i MTH 34/61 (56%) pacjentów przeżyło w dobrym stanie neurologicznym vs. 15/58 (26%) w okresie kontrolnym Resucitation (2007) 73, 29-39

Grasner et al. Postresuscitation care with mild therapeutic hypothernia and coronary intevention after out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation: a prospective registry analysis. Crit Care 2011;15:R61

Przeciwskazania

Pacjent spełnia polecenia (GCS > 8 punktów) Minęło więcej niż 6-8 godzin od NZK Występuje zagrażające życiu krwawienie lub infekcja Koagulopatia (nie dotyczy leków p/płytkowych) Niedawno (< 14 dni) przebyta duża operacja Podejrzenie patologii śródczaszkowej Ciężka niestabilność hemodynamiczna pomimo wlewu leków wazopresyjnych Terminalne choroby Ciąża

Fazy hipotermii Indukcja hipotermii – wprowadzenie w stan hipotermii Faza podtrzymania hipotermii Faza ogrzewania

Metody hipotermii Powierzchniowe Wewnętrzne Worki z lodem, wiatrak, mokre prześcieradła Maty chłodzące (np. EMCools) Maty z krążącą wodą (np. Arctic Sun, Criticool) Wewnętrzne Infuzja zimnej soli fizjologicznej, płukanie żołądka Cewnik w żyle centralnej (CoolGuard) Cewnik w otrzewnej (Velomedix) Cewnik donosowy

„Proste metody” Mogą być stosowane już w warunkach przedszpitalnych Obkładanie workami z lodem, mokrymi prześcieradłami, wiatrak, infuzja zimnych płynów są tanie, ale pracochłonne dla personelu pielęgniarskiego, występują duże wahania temperatury oraz brak jest odpowiedniej kontroli temperatury w trakcie ogrzewania Same schłodzone płyny nie wystarczają do podtrzymania hipotermii

Średnia frakcja wyrzutowa pacjentów była oceniona na 34% Infuzja 2 L 4 °C NaCl/30 min powodowała średnio spadek temperatury ciała o 1,4 °C Nie było istotnych klinicznie zmian parametrów życiowych, poziomu elektrolitów, układu krzepnięcia, gazometrii Nie było istotnych zmian w EF, CVP, PAP,LAP, ocenianych echokardiograficznie

Kryteria włączenia: NZK o sercowej przyczynie, bez cech obrzęku płuc lub ciężko zmniejszonej frakcji wyrzutowej lewej komory Podawano 30 ml/kg mc. NaCl 4 °C/30 min przez dwa duże obwodowe wkłucia, a następnie 10 ml/kg co 4 godz. Skuteczna indukcja hipotermii, lecz samo podawanie zimnych płynów było nie wystarczające do podtrzymania hipotermii Bez powikłań pod postacią obrzęku płuc

Zaawansowane metody powierzchniowe

N=83, 88% OHCA, 64% VF/VT, indukcja płynowa N= 41 metoda powierzchniowa, N= 42 wewnątrznaczyniowa; 32-34 °C przez 12-24 h Metoda wewnątrznaczyniowa – ↑czas w zadanej temperaturze, ↓wahania temperatury, lepsza kontrola temperatury w trakcie ogrzewania, ↓epizodów nadmiernego schłodzenia Brak różnic w śmiertelności, wyniku neurologicznym, długości sztucznej wentylacji Resuscitation 2012, 81(9):1117-1122

Analiza międzynarodowego rejestru (INTCAR) N=172, czas od NZK do rozpoczęcia MTH = 94 min, czas do osiągnięcia hipotermii =309 min Dłuższy czas do rozpoczęcia schładzania w analizie wieloczynnikowej był niezależnym czynnikiem złego stanu neurologicznego – OR 1,06 (1,02-1,11) dla każdych 5 min Dodatkowo dla każdych 30 min wydłużenia czasu do uzyskania hipotermii OR dla złego stanu neurologicznego wyniosło 1,17 (1,01-1,36)

Faza indukcji Indukcja płynowa: Szybki wlew (ok. 30 min) 0,9% NaCl w temperaturze 4 °C 30 ml/kg mc (zwykle ok. 2000 ml) Im szybsze tempo tym mniejsze są objawy niepożądane Główny problem to dreszcze i skurcz naczyń Stosuje się głęboką sedację oraz często zwiotczenie mięśni

Leki indukcja Analgosedacja, np. Zwiotczenie mięśni, np. Midazolam Bolus 5-10 mg, wlew ciągły 0,2-0,25 mg/kg/godz. Fentanyl Bolus 0,1-0,2 mg, wlew ciągły 0,01-0,02 mg/kg/godz. Zwiotczenie mięśni, np. Rokuronium Bolus 0,5 mg/kg bolus, ciągły wlew 0,5 mg/kg/godz. Pancuronium Bolus 0,1 mg/kg, a następnie co 2 godz. 0,1 mg/kg

Podtrzymanie hipotermii Zalecane u dorosłych przez 12-24 godz. Sztuczna wentylacja tak, aby utrzymać prawidłowy poziom tlenu i dwutlenku węgla Utrzymywanie średniego ciśnienia krwi > 75 mmHg, w razie potrzeby wlew DB lub NA Inwazyjne monitorowanie układu krążenia – CVP, IBP, ew. cewnik w tętnicy płucnej Monitorowanie temperatury, co najmniej w dwóch miejscach (np. przełyk, pęcherz) Profilaktyka przeciwodleżynowa i VAP

Problemy Wywołuje dreszcze Wzrost oporu naczyniowego, arytmie Poliuria, zaburzenia elektrolitowe Hiperglikemia, oporność na insulinę Zaburzenia krzepnięcia - zwiększone ryzyko krwawień Zaburzenia odporności - zwiększone ryzyko zakażeń Zwiększony poziom amylazy Zmniejszony metabolizm leków

Dreszcze Dreszcze ↑metabolizm i produkcję ciepła Stosowanie leków zwiotczających i sedacji ↓ dreszcze i ułatwia schłodzenie, ale zwiotczenie może maskować aktywność drgawkową oraz powodować neuropatię (TOF, BIS, EEG) Można stosować siarczan magnezu (1-2 g/godz.) Skuteczne też jest ogrzewanie stóp, rąk i twarzy

Układ krążenia Zwykle bradykardia (przy 33 °C AS ≈ 40/min) FA, ↑PQ, QRS, QT, się fala Osborna (fale J) Przy temperaturze < 30 °C ↑ryzyko VF Zwykle leczenie nie jest konieczne, atropina jest nieskuteczna, można DM lub Isoprenalinę W razie VT Lignocaina (1mg/kg) lub Coradrone 150 mg ↑SVR, ↓CO, słabo wyczuwalny puls ↓ SVR w trakcie ogrzewania – ryzyko ↓CTK

Poliuria W trakcie hipotermii obserwuje się zwiększoną diurezę („zimna diureza”) wskutek zmniejszonej absorbcję wody i elektrolitów i zmniejszonej wrażliwości na ADH Konieczne jest uzupełnianie płynów pod kontrolą OCŻ, CTK i diurezy Utrata elektrolitów (potasu, magnezu, wapnia, fosforu) – konieczne jest monitorowanie i suplementajca

Hiperglikemia Obserwuje się zmniejszoną wrażliwość na insulinę Zwykle konieczny wlew insuliny, tak aby poziom glikemii < 10 mmol/l Hiperglikemia może nasilać uszkodzenie neurologiczne Uwaga na hipoglikemię w trakcie ogrzewania

Krwawienia Zmniejszony poziom i aktywność płytek krwi (przy temperaturze < 35 °C) ↓aktywność czynników krzepnięcia (przy temperaturze < 33 °C) Klinicznie istotne krwawienia są częściej obserwowane, jeżeli MTH kojarzono z PCI, ale połączenie tych procedur było najlepszym czynnikiem prognostycznym dobrego stanu Nie powinno się stosować MTH u pacjentów aktywnie krwawiących

Pacjenci z OHCA z różnych przyczyn poddani MTH 2004-2008, N=986 50% poddani koronarografii, 1/3 PCI U 4% wystąpiło krwawienie wymagające transfuzji, lecz jeżeli wykonano koronarografię/PCI ryzyko było większe (6,2% vs. 2,8%, p=0,02) 50% przeżycie, z czego > 90% dobry stan neurologiczny

Zakażenia Duża częstość aspiracji do dróg oddechowych w trakcie NZK Zmniejszona aktywność leukocytów, zmniejszone uwalnianie cytokin prozapalnych Zwykle stosuje się profilaktykę antybiotykową, np. Biotraxone 1 x 2,0 g iv. Zwiększona częstość zapalenia płuc Konieczne badanie mikrobiologiczne wydzieliny oskrzelowej oraz powtarzane RTG klp

Wpływ przewód pokarmowy i metabolizm Zmniejszona perystaltyka jelit Łagodne zapalenie trzustki (wzrost poziomu amylazy) Wzrost poziomu enzymów wątrobowych Zmniejszony metabolizm leków (uwaga leki sedujące, zwiotczające – klirens zmniejszony do 30%) , zmniejszone wchłanianie leków (uwaga leczenie przeciwpłytkowe)

Ogrzewanie Powrót do prawidłowej temperatury ciała powinien być powolny i kontrolowany w ciągu 12 – 24 godz. – nagłe zwiększenie temperatury mózgu może spowodować wahania przepływu mózgowego, powodując podwyższenie ICP i ryzyko wgłobienia oraz tzw. hipertermię z odbicia Szybkość podnoszenia temperatury powinna wynosić 0,25 – 0,5 °C/godz.

MTH w JP2 NZK w mechanizmie VF/VT, GCS < 8 Podejrzenie OZW Zatrzymanie krążenia na oczach świadków Preferowane podjęcie BLS przez świadków Czas do przyjazdu PR <15 min Czas do ROSC < 60 min Brak przeciwskazań do MTH

O co pytamy w momencie zgłoszenia pacjenta po NZK do Hemodynamiki ? Koniecznie należy zebrać i przekazać dane nt. okoliczności NZK – dane te wpływają na rokowanie i strategię postępowanie i są najczęściej niemożliwe do uzupełnienia na późniejszym etapie

MTH JP2 charakterystyka kliniczna Od października 2011r. 12 pacjentów, 100 % mężczyźni, średni wiek 55,7 lat (33-74) Wywiad: HA (67%), HCh (58%), Palenie tytoniu (50%), CAD (42%), IM (33%), Otyłość (25%), Revaskularyzajca (17%), FA (17%) Średnie ciśnienie w chwili przyjęcia 91 mmHg

MTH JP2 Okoliczności NZK NKZ VF 100%, OHCA 100%, Ból w klatce piersiowej przed NZK (33%), BLS (67%), NZK w nocy (25%) Czas do PR 7±5 min, Czas ALS 10±5 min, Czas do ROSC 17±8 min NZK w miejscu publicznym 42%, w domu 33%, w pracy 17%, w czasie transportu 8%

Wyniki koronarografii i PCI MTH JP2

Wyniki leczenia MTH JP2 Ocena neurologiczna 6 miesięcy od NZK: 7 pacjentów (58%) w dobrym stanie neurologicznym 2 (17%) pacjentów w złym stanie neurologicznym 3 pacjentów zmarło (25%)

Rejestr Hipotermii PTK http://hipotermialecznicza.worpress.com Polski Rejestr Hipotermii Leczniczej ma na celu gromadzenie danych medycznych chorych po nagłym zatrzymaniu krążenia (NZK), u których zastosowano metodę łagodnej hipotermii leczniczej. Projekt prowadzony jest pod patronatem Sekcji Intensywnej Terapii i Resuscytacji Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz Krajowego Konsultanta ds. kardiologii Profesora Grzegorza Opolskiego.