choroby i dysfunkcje układu ruchowego narządu żucia

Badanie stawu skroniowo-żuchwowego

Diagnostyka różnicowa bólu s.s.ż Bóle w okolicy s.s.ż dzielimy na ostre i przewlekłe Bóle ostre Bóle chroniczne Zapalenie zatok Napięciowe bole głowy lub migreny Zapalenie ucha Chroniczne zapalenie zatok Bóle zębów Neuralgie Krwawienia wewnątrzczaszkowe Ostra jaskra Zapalenie tętnicy skroniowej Guzy wewnątrzczaszkowe

Rozpoznanie Okluzopatie:statyczne (zaciskanie zębów),dynamiczne(zgrzytanie zębami) Myopatie: przykurcze,twarde napięcie, przerosty , zaniki Artropatie:przemieszczenie krążka(z repozycją lub bez) ,przemieszczenie głów żuchwy (doczaszkow-kompresja,odczaszkowo-dystrakcja Artrozy –nieodwracalne degeneracje głów żuchwy

Rozpoznanie dokonuje się dzięki dokładnemu badaniu s.s.ż

Badanie składa się z: Badania fizykalne Badania RTG Badania aksjograficznego Badania TK i TK3D Artrografii Obrazowania Jądrowego Termografii

Badanie fizykalne Badanie zewnątrzustne

Badanie zewnątrzustne Badanie struktur głowy i szyi w poszukiwaniu asymetrii lub dowodów na przerost mięśni Badanie mięśni :dwubrzuścowego ,skrzydłowego bocznego i przysrodkowego,podpotylicznych,mostkowo-sutkowo-obojczykowego,żwacza.Bada się równomiernie symetrycznie rozluźnione mięśnie. Poszukujemy miejsc tkliwych ,stwardnień (miogelozy :miejsca degeneracji mięsni) ,przykurczów.

Badanie zewnątrz ustne Badanie zakresu ruchomości w odwodzeniu:czynnej(40-55mm) i pasywnej(1-2mm) , laterotruzji(10mm) oraz protruzji(7-8mm) Diagram Farrara

Badanie zewnątrzustne cd. Badanie stetoskopem podwójnym:w trakcie odwodzenia ,przywodzenia .W zdrowym stawie slyszymy:trzaski maziowe oraz więzadłowe. W stawie z zaburzeniami :trzaski dyslokacyjne (gdy krążek stawowy przechodzi w pozycje niefizjologiczną ) repozycyjny(początkowy lub pośredni podczas przywodzenia ,pośredni lub graniczny przy odwodzeniu)powrót krążka do wyjściowej pozycji

Badanie wewnątrzustne W badaniu tym poszukujemy przeszkód zwarciowych (zbyt wysokie wypełnienie,zbyt szerokie i płaskie kontaky zwarciowe , brak kontaktów pomiedzy zebami bocznymi , przedwczesne kontakty na zebach bocznych w pozycji dotylnej lub miedzyguzkowej,na zebaczh przednich w protruzji.

Badanie wewnątrzustne Tarczki patologicznego wytarcia guzków i linie nagryzowe na wargach lub policzkach mogą świadczyć o Bruksizmie

Badanie wewnątrzustne W badaniu także należy uwzględnić : choroby przyzębia jako skutek urazu zwarciowych ,braki zębowe oraz wadliwe prace protetyczne.

Wskazania do obrazowania Po urazach (podejrzenie złamań lub uszkodzeń) W podejrzeniu RZS (reumatoidalne zapalenie stawu) lub OA (osteoartritis) U pacjentów z wywiadem onkologicznym Anomalie rozwojowe Weryfikacja diagnozy Leczenie chirurgiczne

Badanie RTG Ocena patologii wewnątrzstawowych Kostnych

Obraz radiologiczny analizuje się, wykorzystując znajomość anatomii Obraz radiologiczny analizuje się, wykorzystując znajomość anatomii. W trakcie oceny należy pamiętać, że stawy skroniowo-żuchwowe jako jedyne w organizmie ludzkim są dwoma odrębnymi jednostkami anatomicznymi połączonymi poprzez trzon żuchwy, przez co sprzężone są anatomicznie oraz czynnościowo i dzięki temu funkcjonują jako jedność.

Anatomia s.s.ż Każdy staw zbudowany jest z głowy stawowej – wyrostka kłykciowego żuchwy, której górna powierzchnia może być spłaszczona, zaokrąglona lub silnie wypukła, natomiast zarys przyśrodkowo-boczny jest zwykle delikatnie wypukły. Dół stawowy – utworzony przez kość skroniową – z przodu ograniczony jest poprzez guzek stawowy. Tylne ograniczenie dołu stawowego stanowi szczelina skalisto bębenkowa . Pomiędzy tymi strukturami anatomicznymi znajduje się krążek stawowy, zbudowany z chrząstki włóknistej.

Anatomia s.s.ż Dzieli on staw skroniowo-żuchwowy na dwa piętra – górne i dolne. Ma on dwuwklęsły kształt z pogrubionym obrzeżem cienką częścią środkową . Krawędź przyśrodkowa i boczna krążka łączy się z torebką stawową. Środkowa, cienka ,cześć krążka stawowego pełni funkcję poduszeczki pomiędzy głową żuchwy a guzkiem stawowym. W po- łożeniu maksymalnego zaguzkowania brzeg tylny (pasmo tylne), najgrubsza cześć krążka stawowego, mierząca ok. 2,5 mm, znajduje się „na godzinie 12” nad głową wyrostka kłykciowego.

Anatomia s.s.ż Cześć środkowa, najcieńsza, mierząca ok. 0,5 mm, jest zlokalizowana na guzku stawowym. Cześć przednia (pasmo przednie)krążka leży najbardziej doprzednio i, podobnie jak cześć tylna, jest pogrubiona. W części tylnej krążek stawowy jest połączony z blaszką zbitą powierzchni stawowej kości skroniowej za pomocą więzadła tylnego, w którym wyróżnia się cześć górną i dolną. Pomiędzy tymi dwoma pasmami znajdują się tzw. tkanki zakrążkowe, bogate w liczne naczynia i nerwy.

Anatomia s.s.ż Pasmo przednie przechodzi z kolei w więzadło przednie, a następnie w ścięgno mięśnia skrzydłowego bocznego. Całość stawu objęta jest włóknistą torebką stawową,wzmocnioną więzadłami skroniowo-żuchwowym,rylcowo-żuchwowym i gnykowo-żuchwowym, które z jednej strony umożliwiają, a z drugiej ograniczają ruchy wyrostka kłykciowego żuchwy.

Rodzaje zdjęć RTG s.s.ż Zdjęcia rtg przezczaszkowe Zdjęcia pantomograficzne skupiajace na s.s.ż czynnościowe(podczas ruchu) Zdjęcia pantomograficzne

Zdjęcia przezczaszkowe Rzadko używane nie jest możliwa szczegółowa analiza s.s.ż ocenia boczny zarys głowy żuchwy,ocena patologii kostnych wewnątrz stawu.(staw po lewej prawidłowy po prawej spłaszczenie głowy żuchwy)

Zdjęcia pantomograficzne Doskonałe do oceny całościowej s.s.ż, obrazuje kości powierzchni stawowych oraz panewki stawowej wyrostka stawowego żuchwy oraz wyrostek dziobiasty i kąt żuchwy.

Zdjęcia pantomograficzne czynnościowe Skupiają się na okolicy głowy żuchwy przedstawiają głowę żuchwy w poleżeniu usta otwarte ,usta zamknięte ,doskonała analiza czynności s.s.ż

Tomografia komputerowa W TK obraz generowany jest na podstawie analizy przepuszczalności RTG przez różne tkanki . Obraz uwidacznia szczegóły s.s.ż na różnych poziomach kompleksu ,umożliwia ocenę patologii tkanek twardych i miękkich. Do wad TK należy wysoka cena i trudności z identyfikacja krążka na zdjęciu.

TK3D Metoda ta daje trójwymiarowy obraz stawu i struktur stawowych ,umożliwia analizę kostnych części stawu pod wieloma kątami

MR Najbardziej skuteczna technika w obrazowaniu tkanek miękkich s.s.ż, niezastąpiona w ocenie czynność krążka stawowego . Dodatkowo nie wykorzystuje się w niej promieniowania jonizującego tylko pole magnetyczne i fale radiowe. Jest alternatywą dla badania urazowego jakim jest artrografia

Rezonans magnetyczny s.s.ż

Artrografia Metoda urazowa, badanie przeprowadza się tylko u pacjentów przed zabiegiem chirurgicznym. Wizualizacja pośrednia krążka stawowego,polega na wstrzyknięciu środka kontrastującego do górnego lub dolnego piętra stawu następnie wykonaniu radiogramu, Pozwala ocenić położenie i morfologie K.S. np.perforacje.

Zaburzenia rozwojowe stawu skroniowo- żuchwowego

Wady rozwojowe wrodzone (congenita) złożone Zespoł żuchwowo- twarzowy Franceschettiego (dysostosis mandibulofacialis) Zespoł Pierre’a Robina proste Brak (agenesia) wyrostka kłykciowego żuchwy  rzadko Niedorozwój (hypoplasia) wyrostka kłykciowego żuchwy Przerost (hyperplasia) To wszystko (przy jednostronnym zwykle występowaniu) daje zaburzenia morfologiczno- czynnościowo- estetyczne

Wady rozwojowe nabyte (acquisita) Nabyty przerost główki stawowej (może być następstwem dysplazji włóknistej kości żuchwy i dotyczy zwykle całej gałęzi żuchwy) Nabyte niedorozwoje (mogą być skutkiem przebytych urazów, stanów zapalnych lub radioterapii) np. jednostronny niedorozwój żuchwy (najczęściej po przebytym złamaniu w okolicy ośrodka wzrostu kości lub zapaleniu kości u dzieci) Połowiczy postępujący zanik twarzy (hemiatrophia faciei) = choroba Romberga (zniekształcenie morfologiczne na tle zaburzeń hormonalnych)

Zespół żuchwowo- twarzowy Franceschettiego Inaczej zespół TCS (Treacher Collins Syndrome) od nazwiska brytyjskiego chirurga, który po raz pierwszy opisał ten zespół To zespół wad wrodzonych o podłożu genetycznym (wywołany przez mutacje chromosomu 5) Przejawia się znacznie zmniejszoną żuchwą: * zaburzenia wzrostowe dotyczą okolicy głowy żuchwy jako jej niedorozwój lub brak * u chorych tych stwierdza się także brak pokrywy kostno- chrzęstnej wyrostka kłykciowego żuchwy, który jest mały, a szczelina stawowa duża

Zespół żuchwowo- twarzowy Franceschettiego Poza zmniejszoną żuchwą zespół ten przejawia się także zniekształconymi (skośnymi) oczami oraz zniekształconymi małżowinami usznymi (lub ich brakiem) LECZENIE: zachowawcze nie daje dobrych wyników (odpowiednimi ćwiczeniami można jedynie wzmocnić mięśnie żujące po stronie chorej); w odpowiednim czasie wskazany jest zabieg operacyjny: korekcyjna osteotomia z wydłużeniem gałęzi żuchwy lub przeszczep kostno- chrzęstny z żebra

Treacher Collins Syndrome Efekt operacji rekonstrukcji żuchwy

Zespół Pierre’a- Robina Rzadki zespół wad wrodzonych, dotyczący przede wszystkim twarzoczaszki Opisany został w 1923 roku przez francuskiego stomatologa Pierre'a Robina Objawy charakteryzujące zespół to: * niedorozwój wyrostków kłykciowych żuchwy * małożuchwie (microgenia) * cofnięcie żuchwy (retrogenia) * rozszczep podniebienia wtórnego * niedorozwój ucha zewnętrznego

Zespół pierre’a robina 2- letni chłopczyk z zespołem Pierre’a Robina; na szyi widoczna jest wykonana tracheotomia

Zespoł Pierre’a Robina Ze względu na prezentowane objawy wada może stanowić zagrożenie życia z powodu ciężkiej duszności w zakresie górnych dróg oddechowych, która rozwija się już po porodzie (jej rozwój ściśle związany jest ze stopniem niedorozwoju żuchwy i opadania języka) Często także u tych dzieci wykonuje się tracheotomię Innym problemem dzieci z zespołem Pierre'a Robina jest karmienie. W pozycji leżącej niemowlęcia na plecach zapadający się język wraz z przemieszczającą się żuchwą powoduje niedrożność oddechową

Zespoł Pierre’a Robina Stosuje się wtedy specjalnie dopasowane smoczki lub sondę do żołądka, przez którą może odbywać się karmienie dziecka Jednym z zabiegów poprawiających drożność dróg oddechowych jest glossopeksja, czyli przemieszczenie języka i takie jego ustawienie, które zapobiega zapadaniu się Dzieci z zespołem Pierre'a Robina wymagają stałej opieki pediatrycznej nie tylko ambulatoryjnej, ale w cięższych przypadkach także szpitalnej

Niedorozwoj Każde uszkodzenie chrząstki kłykcia zmniejsza aktywność wzrostową i doprowadza do niedorozwoju żuchwy (stopień zniekształcenia szczęki i twarzy zależy nie tylko od czynnika szkodliwego, lecz także od czasu powstania uszkodzenia: ZNIEKSZTAŁCENIE TYM WIĘKSZE  IM WCZEŚNIEJ ZADZIAŁAŁ CZYNNIK SZKODLIWY) Jednostronne zaburzenie wzrostu kłykcia powstaje zazwyczaj na tle zmian miejscowych Obustronne- uzależnione od czynników miejscowych i ogólnych

Niedorozwoj Z przyczyn miejscowych czynnik urazowy może wystąpić już podczas porodu (np. nieprawidłowy chwyt główki), a w późniejszym okresie życia uraz stawu lub policzka ze złamaniem lub bez złamania kłykcia. Należy brać także pod uwagę możliwość szkodliwego działania promieni radioaktywnych w przebiegu leczenia nowotworów okolicy skroniowo- żuchwowej Z przyczyn ogólnych w grę wchodzą czynniki dziedziczne, zaburzenia rozwojowe, zapalenia, niedobory pokarmowe i zaburzenia hormonalne

Niedorozwoj Zmiany kliniczne w zniekształceniach żuchwy powstałych na tle zahamowania wzrostu jednego kłykcia charakteryzują się skróceniem i pogrubieniem gałęzi i kłykcia po stronie uszkodzenia Gałąź po tej stronie jest bardziej wysunięta do przodu w stosunku do strony przeciwnej Wyrostek dziobiasty żuchwy może być wydłużony i bywa często przesunięty ku tyłowi Wcięcie półksiężycowate żuchwy jest spłycone, a zęby trzonowe niewyrzniete Po stronie przeciwnej uszkodzenia stwierdza się wydłużenie i spłaszczenie trzonu żuchwy

Przerost Przerost kłykci może wystąpić na tle dziedzicznym (np. w zespole Klinefektera), rozwojowym (w prognacji prawdziwej), hormonalnym ( w akromegalii) lub nowotworowym (jako osteoma) Wśród zniekształceń najczęściej stwierdza się laterognację; często towarzyszy różny stopień ograniczenia rozwierania szczęk, zaburzenia żucia, oddychania i mowy Asymetria twarzy jest wadą widoczną, która bardzo absorbuje chorego i może doprowadzić do jego izolacji społecznej Przemieszczenia żuchwy powstałe w różnych płaszczyznach wymagają dokładnej analizy przed rozpoczęciem leczenia

Zapalenia stawu skroniowo-żuchwowego

Etiologia Różnorodna, jednak różne czynniki mogą powodować bardzo podobne objawy Charakterystyczne odczyny obserwujemy jedynie w reumatoidalnym zapaleniu stawów Duża rola urazów stawu i otoczenia

Podział zapalenia ss-ż Pierwotne oraz wtórne Ostre i przewlekłe Surowicze i ropne Swoiste i nieswoiste _poszczególne rodzaje zapaleń mogą być zaliczane jednocześnie do kilku grup

Objawy Zależą od: stopnia nasilenia procesu chorobowego Stopnia przenikania infekcji w głąb stawu Wieku i stanu ogólnego chorego

PRZEBIEG LEKKI OGÓLNIE MIEJSCOWO złe samopoczucie stany podgorączkowe Nieznaczne obrzmienie okolicy stawu (lub brak) Czasem lekkie trzaski Nieznaczna bolesność uciskowa

PRZEBIEG CIĘŻKI OGÓLNIE MIEJSCOWE Wysoka gorączka (do 40°) Okresowe uczucie rozbicia MIEJSCOWE Silne bóle okolicy stawu (promieniujące do ucha i skroni) Znaczne obrzmienie i zaczerwienienie okolicy stawu Szczękościsk

Szczękościsk Utrudnione lub całkowicie niemożliwe rozwieranie szczęk spowodowane zmianami zapalnymi w okolicy mięśni żwaczy i skrzydłowych wewnętrznych Mięśnie te kurczą się na drodze odruchowej Wyróżniamy trzy stadia szczękościsku (możliwość rozwarcia szczęk na 1,2 lub 3 place) Zazwyczaj ustępuje samoistnie, ale czasem utrzymuje się dłużej

Patogeneza

Różnicowanie Zapalenie ucha środkowego Zapalenie ślinianki przyusznej głównie dzieci i młodzież, brak zmniejszenia bólu przy ograniczeniu ruchów żuchwy Zapalenie ślinianki przyusznej głównie dzieci i młodzież, obrzęk powoduje odstawanie płatka usznego, zaczerwienienie i obrzęk ujścia ślinianki, wysięk ropny z ujścia

Zapalenie węzłów chłonnych, ropień okołomigdałkowy, okołożuchwowy, zapalenie ropne przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej brak bolesności okolicy stawu, bolesność uciskowa w okolicy zapalenia Dentitio difficilis zwłaszcza dolne zęby mądrości u dorosłych, bolesność i wysięk spod kaptura, potwierdzenie- zdjęcie rtg

Rokowanie Wczesne rozpoznanie i leczenie- dobre Czasem przekształcenie zapalenia ostrego w przewlekłe prowadzące do nieodwracalnego uszkodzenia stawu U dzieci- bardzo poważne ze względu na powikłania

Leczenie W zapaleniach swoistych- przyczynowe MIEJSCOWE Odbarczenie stawu poprzez nakłucie lub nacięcie (płyn –antybiogram) Czasowe podwyższenie zgryzu Fizjoterapia (czynne i bierne ruchy mięśni) Biostymulacja laserowa

Naświetlanie lampą Sollux (w przypadku wystąpienia szczękościsku) OGÓLNE Niesteroidowe leki przeciwzapalne W rzadkich przypadkach leki steroidowe

Powikłania Zesztywnienie stawów Trwałe przykurcze mięsni wskutek powstałych blizn okołostawowych

Zesztywnienie stawu skroniowo-żuchwowego Trwałe ograniczenie ruchów lub całkowite unieruchomienie stawu s-ż, spowodowane zrostem łącznotkankowym lub kostnym, będące następstwem urazu lub zapalenia stawu s-ż

Podział zesztywnień ss-ż Zewnątrzstawowe i wewnątrzstawowe Włókniste (pierwotne) i kostne (wtórne) Wrodzone i nabyte Umiejscowione w dolnym lub górnym piętrze stawu, także w obu jednocześnie. Czasem zrost kostny obejmuje także całą okolicę: podstawę czaszki, zewnętrzny przewód słuchowy, nasadę łuku jarzmowego. Jednostronne i obustronne

Schemat zrostów kostnych stawu skroniowo-żuchwowego a – zrost kostny wyrostka stawowego b – obu wyrostków c – gałęzi żuchwy

Objawy Zniekształcenie twarzy Zahamowanie wzrostu żuchwy Bardzo ograniczona lub brak ruchomości żuchwy, w związku z tym: Utrudnione żucie Wzmożona próchnica, ropne zapalenie błony śluzowej Bełkotliwa mowa

Zapalenie jednostronne Istnieją ograniczone ruchy żuchwy Jednostronne zniekształcenie twarzy (skrócenie gałęzi i trzonu żuchwy po stronie chorej) Przesunięcie bródki w stronę chorą

Zesztywnienie obustronne Całkowity niedorozwój żuchwy: cofnięcie bródki (profil ptasi) hipotoniczne wargi wychylenie zębów górnych, wachlarzowate ustawienie zębów dolnych Zgryz otwarty

W wywiadzie zapalenie lub uraz stawów (szczególnie często u dzieci) Dodatkowe badania: zdjęcia rtg stawów pantomogram rezonans magnetyczny lub tomografia komputerowa

Artroskopia Metody dojścia artroskopijnego do stawu s.s-ż *)dzielimy na boczne tylne i boczne przednie

Obserwacje stawu skroniowo- żuchwowego przez artroskop, płukanie roztworem fizjologicznym

Różnicowanie Rokowanie Zapalenie stawu Przykurcze pozastawowe Szczękościsk Tężec Rokowanie Zależne od wieku chorego, rozległości i rodzaju zesztywnienia, współpracy chorego i leczenia ortodontycznego

Leczenie Dzieci Gdy zrost kostny powierzchni stawowych jest tylko częściowy można odgiąć miękką kość bez uszkodzenia mięśni, taki stan utrwala się monoblokiem utrzymującym żuchwę w szerokim rozwarciu. W ten sposób nie uszkadza się strefy wzrostowej żuchwy

Twarz chorego dziecka z jednostronnym zesztywnieniem stawu. B C Twarz chorego dziecka z jednostronnym zesztywnieniem stawu. A- rozwarcie szczęk przed zabiegiem B- rozwarcie szczęk po zabiegu C- z profilu

Dorośli Najczęściej stosuje się leczenie operacyjne gdzie z cięcia skórnego okalającego kąt żuchwy przecina się jej gałąź poniżej wcięcia półksiężycowatego. Taki zabieg dąży do wytworzenia stawu rzekomego. Aby uruchomić staw rzekomy należy wyłączyć mięsień skroniowy, a mięśnia żwacza nie zeszywa się po operacji (goi się za pomocą blizny) Po zabiegu konieczna jest wielomiesięczna rehabilitacja.

PODWICHNIĘCIE (nadwichnięcie) stawu skroniowo- żuchwowego jest to przesunięcie głowy żuchwy z krążka stawowego ku przodowi, tyłowi lub na boki ale z możliwością jej powrotu do dołu żuchwowego. - Najczęstsze jest podwichnięcie obustronne do przodu. Podczas badania stawu w ruchu wyraźnie wczuwa się nadmierne przechodzenie głowy żuchwy poza szczyt guzka. Choroba występuje częściej u kobiet i ludzi starszych.

PRZYCZYNY : uderzenie w żuchwę przy rozwartych szczękach nieostrożne usuwanie zębów dolnych zbyt szerokie rozwieranie szczęk (podczas ziewania, krzyku) forsowne nagryzanie przedmiotów twardych nadmiernie rozciągnięta torebka, wiotkie więzadła stawowe i krążka stawowego

OBJAWY: opuszczona żuchwa, zgryz otwarty utrudnione zwieranie szczęk bolesność palpacyjna okolicy stawu s.ż. trzaski podczas ruchów żuchwy jeżeli podwichnięcie jest jednostronne – żuchwa zbacza w stronę zdrową w podwichnięciu obustronnym – żuchwa przemieszcza się nadmiernie do przodu

ROZPOZNANIE: wywiad obraz kliniczny obraz radiologiczny i MR RÓŻNICOWANIE Z INNYMI CHOROBAMI: z nawykowym zwichnięciem stawu s.ż. (chory nie może sam odprowadzić żuchwy na właściwe miejsce) ze złamaniem szyjki wyrostka kłykciowego

LECZENIE Wcześnie rozpoczęte daje dobre wyniki, natomiast zaniedbanie lub wprowadzone zbyt późno może prowadzić do utrwalenia się stanu podwichnięcia. LECZENIE ZACHOWAWCZE: ok. 10 dni unieruchomienie żuchwy (proca bródkowa, wyciąg międzyszczękowy) kolejne 2 tyg. rozwieranie szczęk do połowy (wiązania Ivy) z zaleceniem diety półpłynnej ćwiczenia mięśni cofających żuchwę, odciążenie stawu (korekta lub odbudowa zgryzu) !! Leczenie to nie zawsze jest skuteczne

LECZENIE OPERACYJNE: zbliznowacenie oraz wtórne obkurczenie torebki stawowej i więzadeł okołostawowych poprzez: wstrzyknięcie środka sklerotyzującego powodującego stan zapalny nacięcie i zszycie torebki stawowej bliznowacenie przednich włókien mięśnia skroniowego poprzez wstrzyknięcie do niego 96% alkoholu powodującego aseptyczny stan zapalny (metoda Neunera) inne zbiegi: usunięcie części torebki, podwyższenie guzka stawowego przeszczepem kostnym, mioplastyka (np.. wszycie części mięśnia m-s-o do torebki stawowej w jej przedniej powierzchni, skrócenie włókien tylnich mięśnia skroniowego Po zabiegu żuchwę należy unieruchomić wyciągiem międzyszczękowym (1-4 tyg.)

ZWICHNIĘCIE to całkowite przemieszczenie głowy żuchwy razem z krążkiem stawowym poza panewkę, bez możliwości lub z utrudnionym ich powrotem do prawidłowego położenia Jest następstwem urazów działających na żuchwę przy jednoczesnym małym napięciu mięśni unoszących żuchwę

PODZIAŁ ZWICHNIĘĆ do przodu do tyłu boczne i przyśrodkowe W ZALEŻNOŚCI OD KIERUNKU PRZEMIESZCZENIA GŁOWY ŻUCHWY: do przodu do tyłu boczne i przyśrodkowe JEDNOSTRONNE ( żuchwa zbacza w stronę zdrowego stawu i do przodu) lub OBUSTRONNE (w wyniku urazu w okolicy bródki) WEWNĄTRZTOREBKOWE (zwichnięta głowa żuchwy pozostaje w obrębie torebki stawowej) lub POZATOREBKOWE (często ze zwichnięciami współistniejącymi ze złamaniami żuchwy, a przede wszystkim wyrostka kłykciowego) NAWYKOWE OSTRE ( do 48 h) I ZASTARZAŁE (chory zgłasza się po 48h) WRODZONE I NABYTE

ZWICHNIĘCIE DO PRZODU: najczęstsze objawy: niemożność zwarcia szczęk, żuchwa opuszczona i wysunięta do przodu, zgryz otwarty, ból, trzask, utrudniona mowa, połykanie, wyciek śliny z jamy ustnej palpacyjnie stwierdzamy brak głowy żuchwy w panewce

ZWICHNIĘCIE DO TYŁU: występuje rzadko cofnięcie żuchwy i umieszczenie jej w okolicy kości skroniowej; głowa żuchwy opierając się o zewnętrzny przewód słuchowy może spowodować jego złamanie (pojawia się wtedy krwawienie do jamy stawu s.ż. i do ucha) powstaje przy zwartych szczękach w następstwie urazu w okolicę bródki objawy: szczękościsk, ból, nieprawidłowy zgryz, utrudniona mowa, połykanie ZWICHNIĘCIA BOCZNE: zdarzają się rzadko (silne więzadło boczne stawu) zawsze towarzyszy mu złamanie wyrostka kłykciowego objawy: zgryz otwarty, panewka pusta, ból + objawy związane ze złamaniem

ZWICHNIECIE NAWYKOWE: wielokrotne zwichniecie, najczęściej tego samego stawu, powtarzające się zazwyczaj w coraz krótszych odstępach czasu przyczyny: spłaszczenie panewki i miernie wykształcony guzek stawowy, rozciągnięta torebka i więzadła skutkiem często powtarzających się zwichnięć jest wytworzenie w stawie zmian bliznowatych

ZWICHNIĘCIE WRODZONE: uwarunkowane budową stawu i pierwotnym kształtem żuchwy ( w końcowym okresie płodowym i okresie noworodkowym jest zaledwie zarysowany) w tym okresie dochodzi łatwo do zwichnięć, które z reguły są niezauważane i ulegają samoistnie repozycji ZWICHNIĘCIA NABYTE: powstają w wyniku urazu lub wskutek nieprawidłowych stosunków w stawie (jako następstwo przebytych chorób)

LECZENIE ZWICHNIĘĆ polega na wprowadzeniu żuchwy do panewki stawowej; zabieg ten powinien być jak najwcześniej wykonany świeże zwichnięcia (do kilku godzin po urazie i bez dodatkowych złamań) mogą być nastawione bez znieczulenia nastawienie zwichnięć po kilkunastu godzinach, a zwłaszcza zastarzałych jest czasem trudne ze względu na silne przykurcze oraz znaczny ból co jest wskazaniem do wykonanie znieczulenia nasiękowego w obrębie stawu i żwaczy lub znieczulenia ogólnego

Repozycja zwichnięcia do przodu: Lekarz staje przed lub za pacjentem , którego głowa musi mieć mocne oparcie. Lekarz kładzie kciuki na dolnych zębach trzonowych lub w ich miejsce, pozostałymi palcami obejmuje trzon żuchwy od zewnątrz i od dołu. Tak ułożonymi dłońmi kieruje się żuchwę powoli ku dołowi i do tyłu i ku górze

a – chwyt żuchwy od przodu b - chwyt żuchwy od tyłu

Repozycja zwichnięć do tyłu: Lekarz wsuwa szczękorozwieracz między zęby i stopniowo rozwiera nimi szczęki W końcowej fazie zabiegu przemieszcza się żuchwę ku dołowi i do przodu, uciskając silnie na okolicę kątów żuchwy Unieruchomienie stawu za pomocą opaski elastycznej, bądź wyciągu miedzyszczękowego na okres co najmniej 48 h !! Zalecana jest dieta płynna i ćwiczenia mięśni po zdjęciu unieruchomienia

W zwichnięciach ze złamaniami kłykcia konieczne jest leczenie operacyjne, które polega na nastawieniu odłamów i ich zespoleniu minipłytkami i unieruchomieniu żuchwy na kilka dni procą bródkową, po czym wskazana jest rehabilitacja. Zwichnięcie w stawie s.ż. W rzucie przedniotylnim

Leczenie zwichnięć nawykowych: unieruchomienie szczęk na okres 4-6 tyg. wstrzykiwanie do tylnich włókien mięśnia skroniowego środków powodujących bliznowacenie (co ogranicza ruchy żuchwy do przodu) wzmocnienie mięśni unoszących i cofających żuchwę

, Urazy okolicy s.s.ż

Podział urazów Urazy pośrednie –miejsce urazu jest oddalone od s.s.ż np: uraz bródki Urazy bezpośrednie- siła działa bezpośrednio w okolice s.s.ż Urazy zamkniete –bez przerwania powłok stawu Urazy otwarte-z przerwaniem ciagłości

Rodzaje urazów s.s.ż Stłuczenia s.s.ż Wylewy krawawe Złamania chrząstki stawowej Złamania wyrostka kłykciowego

Stłuczenie s.s.ż Powstaje na skutek urazu bezpośredniego,lub pośredniego(w okolice bródki) Objawy:ból,zbaczanie stawu na strone chorą , Badanie-USG,MR Leczenie –okłady zimne ,unieruchomienie ,dieta półpłynna

Wylew krwawy do s.s.ż Obajawy-ból samoistny i dotykowy,obrzek okolicy stawu,żychwa w pozycji Benneta Badanie-USG,TK,MR Leczenie-unieruchomienie, zimne okłady,punkcja woreczka stawowego,

Złamanie chrząstki śródstawowej Dochodzi na skutek urazu nagłego , lub przewlekłego( przeszkoda zwarciowa) Objawy-obrzęk okolicy stawu , ból samoistny i podczas ruchów, przeskakiwania trzaski w stawie Leczenie-odciążenie stawu(podwyższenie zgryzu po stronie chorej ), unieruchomienie stawu , dieta płynna Badanie –Rtg (słabo widoczne),TK,MR

Złamanie wyrostka kłykciowego Typu zielonej gałązki (złamanie niecałkowite) proste (z przerwanie ciągłości kości) Dzieli się na złamanie -1 złamanie kłykciowe(szpara w obrębie głowy kłykcia)2Podkłykciowe wysokie(szpara w obrębie szyjki wyrostka)3Podłykciowe niskie(szpara od wyrostka półksiężycowatego do tylnego brzegu gałęzi żuchwy Objawy-obrzek ,bol , przy rozwieraniu żuchwa zbacza w strone chorą,zgryz krzyżowy w złamaniu jednostronnym i otwarty w obostronnym.

cd. Leczenie –unieruchomienie po nastawieniu , leczenie chirurgiczne –osteosynteza mini płytkowa.

Artropatie stawu skroniowo - żuchwowego

Artropatie stawu skroniowo - żuchwowego Przyczyną powstawania artropatii ssż jest niewspółmierność między procesem zużycia chrząstki stawowej a jej procesem regeneracyjnym. Zmniejszenie się zdolności regeneracyjnej chrząstki może mieć różne przyczyny, najczęstszą jest uraz, szczególnie przewlekle działający.

Etiopatogeneza artropatii Przednia część dołu stawowego oraz przednia i górna powierzchnia żuchwy jest wyścielona chrząstką włóknistą  te powierzchnie stawowe są obciążone w czasie ruchów żuchwy i w centralnej okluzji zębów są położone blisko siebie Zęby trzonowe i przedtrzonowe: - stanowią podparcie dla żuchwy - ustalają położenie głowy stawu względem dołu stawu Ich utrata powoduje obniżenie wysokości zgryzu i przemieszczenie głowy stawowej ku tyłowi i ku górze

l. Normalny staw II. Przesunięta głowa wypchnęła krążek do przodu

Przesunięcie głowy ku tyłowi i górze :

W czasie żucia pokarmów trzonowcami oddala się głowa żuchwy od dołu stawowego po tej stronie, gdzie odbywa się żucie. W wypadku zmian zwyrodnieniowo – zapalnych żucie po stronie chorej nie wyzwala bólu. Grubość chrząstki stawowej pokrywającej powierzchnie stawowe wynosi od 0,3 d0 0,5 mm a środkowej części chrząstki śródstawowej od 1,0 do 1,5 mm  ważne dla oceny prawidłowej radiologicznej oceny szczeliny stawowej

Objawy kliniczne artropatii : Subiektywne bóle Ograniczenie rozwierania szczęk Trzaski, stuki, chrzęst ssż Okolice stawu bez zmian  zniekształcenia główki stawowej Ból czynnościowy i spoczynkowy promieniujący do ucha, karku, kości jarzmowej i bocznej ściany gardła Podwichnięcie lub zwichnięcie nawykowe żuchwy Dolegliwości najsilniejsze są rano Tępe, głuche bóle z zaostrzeniami i remisjami Mogą mieć charakter bólów ostrych, napadowych, sugerując neuralgię nerwu V lub językowo-gardłowego Zespół objawów Costena

Zespół Costena Ucisk głowy stawowej na nerw uszno – skroniowy, strunę bębenkowa, przewód słuchowy zewnętrzny oraz okoliczne naczynia krwionośne  Ból, szum w uszach, obniżenie słuchu, uczucie zatykania i pełności w przewodzie słuchowym zewn. Ból, palenie języka, metaliczny posmak w ustach Objawy mogą występować zespołowo Bóle w a. ssż nie pokrywają się z obszarem unerwianym przez nerw V (różnicowanie z neuralgią)

Podział artropatii : 1. Artropatie żuchwowo – zębowe 2 Podział artropatii : 1. Artropatie żuchwowo – zębowe 2. Artropatie neuromięśniowe

Artropatie żuchwowo – zębowe Pierwotne : a) zgryzy patologiczne ograniczające ruchy żucia (przewieszony, krzyżowy, głęboki), b) anomalie powodujące dewiację, translację żuchwy lub jej poślizg ku tyłowi

Artropatie żuchwowo – zębowe Wtórne : a) nadmierne ścieranie się zębów b) utrata zębów, szczególnie w strefie podparcia c) zanik tkanki kostnej pod protezami ruchomymi d) parodontopatie z przemieszczeniem zębów

Wyżej wymienione zmiany powodują nierównomierne obciążenie powierzchni i tkanek stawu  staw nie może się przystosować  zmiany w napięciu m. żwaczy  zaburzenia koordynacji

Najczęstszą przyczyną trzasków w stawie jest brak koordynacji dolnej i górnej głowy mięśnia skrzydłowego bocznego, czyli niezsynchronizowane czynności w czasie przesuwania głowy żuchwy i chrząstki śródstawowej na guzek stawowy

Przemieszczanie głowy żuchwy ku tyłowi stale rozciąga mięsień Przemieszczanie głowy żuchwy ku tyłowi stale rozciąga mięsień. Drogą odruchową mięsień kurczy się co z kolei powoduje zakwaszenie tkanki mięśniowej, skurcz toniczny lub kloniczny objawiający się bólem. Po dłuższym okresie niewyrównanego skurczu występują zmiany zwyrodnieniowo – zapalne.

Leczenie artropatii ż. – z. ortopedyczne : podwyższenie zgryzu w granicach szpary spoczynkowej i dokonanie translacji żuchwy nie więcej niż o pół szerokości zęba przedtrzonowego  odciążenie stawu i poprawa napięcia mięśni ( proteza nakładkowa ) farmakologiczne : ostrzykiwanie stawu 2% lidokainą oraz steroidami, środki przeciwbólowe fizykoterpia

Artropatie neuromięśniowe Wywołane zaburzeniami odruchów neuromięśniowych bez wyraźnej przyczyny u osób z pełnym łukiem zębowy Trzaski i bóle w czasie żucia po stronie zdrowej Nieznaczne zaburzenia zgryzowe w centralnej okluzji z powodu przedwczesnych kontaktów zębów przeciwstawnych oraz zaburzenia artykulacyjne po wyrznięciu 8  zmiana ustalonego stereotypu ruchowego żucia  zaburzenia koordynacji mięśniowej Nieznaczne zaburzenia okluzji i artykulacji, przy pełnych łukach zębowych, są przyczyną parafunkcji egzogennych na drodze reflektorycznej np.: nawykowe zaciskanie zębów w okluzji i w poszczególnych stadiach artykulacyjnych Brak cech charakterystycznych zwyrodnieniowo – zapalnych w rtg w początkowym stadium choroby

Leczenie artropatii nm. selektywne szlifowanie zębów likwidujące przedwczesne kontakty wyrównanie artykulacji umożliwiające płynne (ślizgowe) ruchy artykulacyjne okresowe stosowanie leczniczej protezy nakładkowej

Wykonywanie ruchów żuchwy bez kontaktów zębów przeciwstawnych po nawykowym cofaniu żuchwy ku tyłowi przy silnie napiętych mięśniach prowadzi do nieprawidłowej koordynacji mięśni, szczególnie skrzydłowych bocznych. Jest to parafunkcja typu psychogennego, która może być przyczyn trzasków w stawach. Choremu należy wytłumaczyć przyczynę zjawiska i pouczyć o jego szkodliwości, zalecić ćwiczenia ruchowe żuchwą bez przesuwania jej do tyłu i napięcia mięśni

Artropatie typu neuromięśniowego zdarzają się najczęściej u młodzieży, natomiast typu żuchwowo – zębowego bez zmian zwyrodnieniowo – zapalnych u osób młodych dojrzałych. Zmiany zwyrodnieniowo – zapalne obserwuje się u osób starszych i często u kobiet w wieku przekwitania. Artropatie rozwijają się często po urazach stawu, jak np.: po zwichnięciu, złamaniu kości w stawie i po ostrym lub przewlekłym jego zapaleniu.

Artropatie samoistne Spowodowane wrodzona niewydolnością tkanek stawów, towarzyszą zaburzeniom rozwojowym i zniekształceniom szczęk (progenia lub zniekształcenia porozszczepowe podniebienia wtórnego)

Ostry zespół bólowy  przemieszczenie chrząstki śródstawowej (lock) Zaburzenia wewnątrzstawowe Niemożność rozwarcia szczęk Zablokowanie spowodowane przez przemieszczenie chrząstki stawowej Szyna akrylowa ze śrubą zawiasową w części przedniej, którą chory wprowadza między zęby i przy mikroruchach żuchwy doprowadza do 15-30 min. do repozycji chrząstki i ustąpienia bólów Operacyjne nastawienie chrząstki lub wszczepienie silastiku

Leczenie chirurgiczne Wstrzyknięcia do i okołostawowe lignokainy, hydrokortyzonu, depos-medrolu. Iniekcje alkoholu do tylnych i środkowych pęczków mięśnia skroniowego celem uzyskania zbliznowacenia Częściowe usunięcie wyrostka kłykciowego, chirurgiczne usunięcie nabytych i wrodzonych zniekształceń szczękowych, osteotomia gałęzi żuchwy, mioplastyka mięśnia skroniowego i mos

Przygotowali: Batycki Jakub Brusiłowicz Natalia Ignasiak Marta Nosal Dariusz Nowakowska Agnieszka Majchrzak Karolina

Dziękujemy za uwagę