Środki znieczulenia miejscowego Lek. stom. Paweł Kubasiewicz-Ross

Mechanizm działania środka znieczulenia miejscowego

Wybór środka znieczulającego miejscowo do znieczuleń nasiękowych większych regionów: używać roztwory o niewielkim stężeniu w odpowiednio większych ilościach do znieczuleń przewodowych, znieczuleń trudno dostępnych tkanek (kości, blizn, ...): stosować wyższe stężenie w mniejszych ilościach (2%,3%)

Postacie dostarczanych znieczuleń : ampułki, ampułki cylindryczne (do karpuli) butelki z przejrzystymi kapslami Pobieranie znieczulenia : ampułki czy butelki - ich korki gumowe należy przemyć 70% alkoholem, ampułki - można przed otwarciem przetrzymać krótko w płomieniu Technika postępowania. wybór środka znieczulającego miejscowo do każdego pacjenta używać sterylnej karpuli, zachować aseptykę podczas pobierania płynu znieczulającego (z ampułki) lub zakładania ampułki do karpuli,

METABOLIZM ANESTETYKÓW W ORGANIZMIE Wchłanialność anestetyku do krążenia zależy od: jego rozpuszczalności w tłuszczach, przepływu tkankowego, rodzaju anestetyku, stężenia anestetyku. Anestetyk przenika w głąb tkanek na drodze dyfuzji i osmozy

Anestetyki po przedostaniu się do krążenia: częściowo łączą się z albuminami osocza, częściowo wnikają do erytrocytów, szybko usuwane są z krwi, bardzo łatwo przenikają barierę tłuszczową jak również barierę krew-mózg i z tego powodu mamy szybko do czynienia z objawami toksycznymi ze strony centralnego układu nerwowego, w zasadzie wszystkie anestetyki są rozkładane w wątrobie, anestetyki w formie zjonizowanej wydalane są przez nerki z tym, że formy rozpuszczalne w tłuszczach mogą się wtórnie resorbować, anestetyki przenikają też przez łożysko w formie nie zjonizowanej

DZIAŁANIE ANESTETYKÓW Na serce Działanie to jest wynikiem stabilizacji błony komórkowej. Na serce działa jak chinidyna, powoduje stabilizację błony komórkowej mięśnia sercowego (jest to tzw. ujemne działanie chrono-inotropowe, tzn. zwalnia i osłabia siłę skurczu mięśnia sercowego), dochodzi do zwiększenia progu pobudliwości komórek mięśnia sercowego, wydłużenia jej okresu refrakcji i w rezultacie do zmniejszenia częstości i osłabienia siły skurczu mięśnia sercowego

DZIAŁANIE ANESTETYKÓW C.D. Na naczynia krwionośne Na naczynia krwionośne ich oddziaływanie jest niejednorodne. Polokaina Pantokaina – rozszerzają naczynia Xylocaina – rozszerza naczynia lecz słabiej, Prilocaina – rozszerza naczynia bardzo słabo, Mepivacaina Marcaina Baycaina – nie mają wpływu na naczynia, Kokaina – kurczy naczynia co jest wyrazem jej sympatykomimetycznego działania.

DZIAŁANIE ANESTETYKÓW C.D. Na centralny układ nerwowy Wszystkie anestetyki mają od początku do końca działanie deprymujące na ośrodkowy układ nerwowy. Objawem tego jest (w zatruciu) : podniecenie, niepokój, drżenie, drgawki, Uważa się, że jest to wynikiem porażenia (depresji) neuronów hamujących, które jak przypuszcza się są bardziej wrażliwe i w pierwszej fazie mamy odhamowanie (pobudzenie). Jest podobnie jak z działaniem atropiny.

TOKSYCZNOŚĆ ANESTETYKÓW Im jest bardziej stężony tym szybciej wchłania się, a toksyczność jego rośnie jak kwadrat stężenia anestetyku. Bezpieczniej jest stosować niższe stężenia i łącznie ze środkami naczyniozwężającymi. Należy pamiętać, że anestetyk poza działaniem miejscowo znieczulającym, ma również działanie ogólnoustrojowe, mogące wywoływać niebezpieczne objawy. Gdy ma miejsce występowanie działania ogólnego anestetyku – mówimy wówczas o ZATRUCIU !

OBJAWY ZATRUCIA ANESTETYKIEM niepokój mrowienie podniecenie zwolnienie akcji serca spadek ciśnienia utrata przytomności zatrzymanie oddechu zapaść krążenia – co jest wyrazem depresji ośrodka rdzenia przedłużonego do zapaści tej pochodzenia centralnego dochodzi też działanie samego anestetyku na serce i naczynia, tj. zwolnienie akcji serca i rozszerzenie naczyń.

NASILENIE ZATRUCIA ZALEŻY OD : dawki stężenia szybkości podania miejsca wprowadzenia ukrwienia okolicy

Porównanie form przedawkowania środków znieczulenia miejscowego Przyczyna przedawkowania Początek i nasilenie objawów Czas trwania objawów Główne sposoby zapobiegania Podanie donaczyniowe-często Sekundy!!! najbardziej nasilone 2-3minuty Aspiracja i powolne wstrzykiwanie Zbyt duża dawka-najczęściej 5-30min. Stopniowy początek ze wzrastającym nasileniem 5-30 minut Podawanie minimalnych dawek Wolna biotransformacja -rzadko 1-3godzin stopniowy powolny początek Potencjalnie długo Odpowiednia ocena pacjenta Wolna eliminacja-najrzadziej Kilka godzin Potencjalnie najdłużej

LECZENIE ZATRUCIA ANESTETYKIEM w okresie pobudzenia podać tlen (większy metabolizm powoduje większe zapotrzebowanie na tlen) ostrożnie z podawaniem benzodiazepin (ponieważ przypuszcza się, że drgawki i pobudzenie w pierwszej fazie zatrucia, są wynikiem porażenia neuronów hamujących – dlatego też ich podanie może być bardziej niebezpieczne niż lecznicze. gdy są drgawki należy podać: Sukcynylocholine – dożylnie w dawce 0,1-0,5mg, która działa około 2-4min. Jeżeli drgawki powrócą – powtórzyć sukcynylocholine. Gdyby zaistniała potrzeba zwiększenia dawki sukcynylocholiny – to pacjenta przed tym należy zaintubować i następnie podać:

Leczenie zatrucia anestetykiem Przy spadku ciśnienia i zapaści krążenia – podać środki podnoszące ciśnienie i pobudzające czynność serca Szczególnie w stanach lekkich można podać: Efedryne (25-50mg podskórnie, domięśniowo lub dożylnie - celem podniesienia ciśnienia, przyspieszenia akcji serca, rozszerzenia drzewa oskrzelowego, ...) Kardiamid i Klardiazol – z tym, że tych dwóch leków nie podawać w okresie drgawek, gdyż prawdopodobnie pobudzają one strefę motoryczną kory mózgowej – co może wzmagać drgawki. Kofeina – silny analeptyk pobudzający ośrodki rdzenia przedłużonego, działający bezpośrednio na serce, spazmolitycznie na mięśniówkę gładką (rozszerza naczynia krwionośne – zwłaszcza mózgowe) w ciężkich stanach lekiem z wyboru jest adrenalina. Angiotenzyna – we wlewie kroplówkowym można podać przy zapaści naczyniowej

Reakcje alergiczne w gabinecie stomatologicznym Typ IV (opóźniony)-występuje do 48 godzin po kontakcie z alergenem. Klinicznie spostrzegany jest jako kontaktowe zapalenie skóry. Typ I anafilaktyczny (natychmiastowy) –sekundy i minuty. W tym typie możemy wyróżnić kilka form odpowiedzi, obejmujących anafilaksję uogólnioną i miejscową

Reakcje skórne alergiczne Pokrzywka Świąd, mrowienie i podwyższona ciepłota(objawy podmiotowe) Pokrzywka rozlane zaczerwienienie (objawy przedmiotowe) Obrzęk naczynioruchow y Opuchlizna bez świądu kończyn(objawy podmiotowe) Obrzęk okolic okołooczodołowych oraz wokół ust (objawy przedmiotowe)

Reakcje alergiczne w układzie oddechowym Obrzęk krtani Duszność, chrypka, uczucie ściskania w gardle, nadmierne ślinienie(objawy podmiotowe) Świst krtaniowy, obrzęk nadgłośniowy i głośni Patofizjologia: zwiększona przepuszczalność naczyń, zwiększone wydzielanie gruczołów egzokrynnych, stymulacja zak,nerwowych Skurcz oskrzelowy Kaszel, świsty, uczucie ściskana za mostkiem (objawy podmiotowe) Kaszel, świsty(oskrzela), przyspieszony oddech, niewydolność oddechowa, sinica Patofizjologia: zwiększona przepuszczalność naczyń, zwiększone wydzielanie gruczołów egzokrynnych, stymulacja zak,nerwowych oraz skurcz mm. gładkich oskrzelików

Postępowanie z pacjentem ze skurczem oskrzelowym

Postępowanie z pacjentem z obrzękiem krtani Jest uważany za stan bezpośredniego zagrożenia życia ze względu na możliwość rozwinięcia się ostrej niewydolności oddechowej Postępowanie jest podobne do postępowanie ze skurczem oskrzeli Wskazane jest natychmiastowe i jak najszybsze podanie adrenaliny 0,3 ml, difenhydraminy 50mg, hydrokortyzon 100mg Utrzymaj drożność dróg oddechowych poprzez: odgięcie głowy, uniesienie żuchwy, założenie rurki ustno-gardłowej, nosowo-gardłowej, dotchawiczej Rozważenie konikotomii

Wstrząs anafilaktyczny postępowanie Przerwanie kontaktu z czynnikiem wywołującym Założenie opaski uciskowej proksymalnie od miejsca wstrzyknięcia Ułożyć chorego w pozycji “z kończynami ku górze”

Adrenalina działanie alfa i beta stymulujące obkurczenie naczyń rozszerzenie oskrzeli hamowanie uwalniania mediatorów działanie inotropowe oraz chronotropowe

Adrenalina - dawkowanie Wstrząs anafilaktyczny domięśniowo, podskórnie-0,5-1,0 mg dożylnie - 0,1 mg dawka wstępna 0,1- 0,2 µg /kg/min. dawka podtrzymująca Reanimacja 0,5-1,0 mg dożylnie. Powtarzać co 3- 5 min.

Wstrząs anafilaktyczny - leczenie Podaj dożylnie leki antyhistaminowe H2 bloker-cimetidina 300mg. Szybki antyhistaminik anty H1, H2 Fenistil - amp. a 4mg./4ml. Tavegyl - 2mg. Stosowanie leku H2 blokującego znacznie pogłębia efekty p/histaminowe leku H1

Fastjekt - Epi-PEN ( USA) Usunąć nakładkę Wstrzyknąć na bocznej powierzchni uda Przycisnąć aż do kliknięcia Przytrzymać przez min. 10 sek Można podać przez ubranie Ma termin ważności !!! Konieczna jest dalsza terapia i obserwacja

Wstrząs anafilaktyczny - postępowanie cd. Zwalczaj hipotensję (hipowolemię) szybki dożylny wlew 10% roztw. HAES, płynu wieloelektrolitowego kontrolowany, kroplowy wlew roztworu Norepinefryny, lub Dopaminy.

Wstrząs anafilaktyczny - postępowanie cd. Kortykosteroidy-korzystny efekt wystąpi po 4-6 godzinach Metyloprednizolon, hydrokortyzon dożylnie-80- 120 mg. tlenoterapia

STOSOWANIE ŚRODKÓW NACZYNIOZWĘŻAJĄCYCH Wskazania do stosowania : konieczność zmniejszenia szybkości wchłaniania anestetyku wydłużenie czasu działania anestetyku zmniejszenie dawki anestetyku zmniejszenie oddziaływania ogólnoustrojowego anestetyku

Działanie katecholamin na serce i naczynia : adrenalina – działa na serce i bardzo mocno na naczynia noradrenalina – działa na naczynia oktapresin (fenylpresyna) środek syntetyczny – zastępczy adrenaliny

STOSOWANIE ŚRODKÓW NACZYNIOZWĘŻAJĄCYCH Przeciwwskazania do użycia katecholamin : adrenalina – może pogarszać obraz zatrucia anestetykiem w przypadku wstrzyknięcia do naczynia ostrożnie dawkować u sympatykotoników Objawy przedawkowania adrenaliny : bladość twarzy zawroty głowy duszność omdlenie tachykardia podać nitroglicerynę Antidotum : – 0,1mg dwuchydroergotaminy – podać podskórnie

STOSOWANIE ŚRODKÓW NACZYNIOZWĘŻAJĄCYCH Przeciwwskazania do stosowania środkówzwężających naczynia a zwłaszcza adrenaliny : miażdżyca naczyń nadciśnienie tętnicze cukrzyca nadczynność tarczycy ciąża padaczka dusznica bolesna inne

TECHNIKA INIEKCJI przed pobraniem anestetyku ampułki powinny być przemyte 70% alkoholem lub krótko przetrzymane nad płomieniem (amp. szklane-bez korków gumowych) stosować jednorazowe igły i strzykawki przed każdą iniekcją aspirować najmniejsze oddziaływanie ogólne występuje wówczas gdy wstrzykniemy do tkanek 0,1-0,2ml, odczekamy ½ min. I następnie podamy powoli resztę dawki. Jest to szczególnie istotne u pacjentów w podeszłym wieku oraz z niewydolnością układu krążenia!

Rodzaje środków znieczulenia miejscowego Artykaina Jest szybko i silnie działającym środkiem, stosowanym w połączeniu z norepinefryną. Wydala się z moczem. Daje głębsze i silniejsze znieczulenie od lidokainy przy zmniejszonej o połowę dawce. Po podaniu domięśniowym osiąga szczyt działania po 1 godzinie, które utrzymuje się do 4 godzin (w połączeniu z norepinefryną do 7 godzin). Nie powinno się przekraczać dawki 0,5 g podczas jednego zabiegu.

Artykaina c.d. Preparaty SEPTANEST (SeptodontTM) Preparaty złożone SEPTANEST 4% (SeptodontTM) z dodatkiem adrenaliny 1:100 000. SEPTANEST 4% (SeptodontTM) z dodatkiem adrenaliny 1:200 000. CITOCARTIN 200 (Molteni DentalTM) z dodatkiem adrenaliny 1:200 000. ULTRACAIN D-S FORTE (HoechstTM) - amp. 2 mL (1,0 mL zawiera 0,04 artykainy oraz 0,000012 g epinefryny). UBISTESIN FORTE (EspeTM) - amp. 2,0 mL (1,0 mL zawiera 0,04 g artykainy oraz 0,000012 g epinefryny).

Bupiwakaina Jest chemicznie trwała, dobrze rozpuszczalna w wodzie. Może być powtórnie wyjaławiana w autoklawie, odporna na działanie kwasów i zasad. 10 razy bardziej toksyczna od prokainy, działa dłużej (240-480 minut) i silniej na zakończenia czuciowe niż motoryczne. Jej siła działania jest zbliżona do artykainy, w znieczuleniu nasiękowym oraz przewodowym, natomiast w powierzchniowym - znacznie słabsza. Znieczulenia nasiękowe (0,25% stężenie) przewodowe (0,25 - 0,5%)

Lidokaina Pochodna amidowa jest związkiem chemicznie trwałym, działa 4 razy silniej oraz 2 razy dłużej od prokainy, nie rozszerzą naczyń, wpływa antyarytmiczne. Jest skuteczna we wszystkich typach znieczuleń. W postaci 4% roztworów wodnych, żelu lub aerozolu stosuje się ją do znieczuleń powierzchniowych, 2 - 3% roztwory do pozostałych. Dodanie środków obkurczających naczynia (adrenalina, naradrenalina) powoduje znaczne wydłużenie czasu jej działania. Jest metabolizowana w wątrobie (okres półtrwania 1,5 - 2 godzin). Jednorazowo nie powinno przekraczać się dawki 200mg(3mg/kg.mc) a z dodatkiem noradrenaliny 500mg(7mg/kg.mc)

Przeciwwskazania Choroba węzła zatokowo-przedsionkowego, blok przedsionkowo-komorowy. Ostrożnie należy stosować u chorych w podeszłym wieku, w niedoczynności wątroby, u chorych na padaczkę. Działania niepożądane Działa pobudzająco lub depresyjnie na OUN, wywołując zawroty i bóle głowy, nerwowość, mroczki przed oczami, wymioty, uczucie gorąca, drżenie mięśniowe. Zaburza pracę układu krążenia (bradykardia, niedociśnienie tętnicze, zapaść). Może dawać reakcje alergiczne.

Preparaty LIGNOCAINUM HCL (PolfaTM) XYLODONT (MolteniTM) XYLESTIN (EspeTM) XYLONOR 2% SVC (SeptodontTM) Preparaty złożone XYLONOR 2% NA (SeptodontTM) z dodatkiem rioradrenaliny 1:25 000. XYLONOR 3% NA (SeptodontTM) z dodatkiem noradrenaliny 1:25 000. XYLONOR 2% SPECJAL (SeptodontTM) z dodatkiem noradrenaliny i adrenaliny 1:50 000.

Mepiwakaina Budową chemiczną i właściwościami farmakologicznymi przypomina lidokainę Znieczulenie występuje szybko (3-5min) Stosowana w roztworach do zniecz. nasiękowego (0,5-1.0%) lub przewodowego (2-3%) Jednorazowa dawka nie powinna przekroczyć 500mg Może być stosowana z dodatkiem lub bez noradrenaliny Stosuje się ją zwłaszcza gdy jest p/wskazanie do stosowanie środków naczyniozwężających

Prylokaina Mniej toksyczna od lidokainy. Znieczulenie następuje bardzo szybko i trwa dłużej niż po lidokainie. Nadaje się do wszystkich rodzajów znieczuleń i można ją stosować łącznie z epinefryną. Znieczulenia: nasiękowe (1 - 2% stężenie, do 20 - 30 mL) inne (2 - 3 % stężenie, do 20 - 30 mL)Maksymalna dawka wynosi 0,01 g/kg. Po przekroczeniu 0,6 g/kg pojawia się methemoglobinemia (1,5% - to sinica), która ustępuje samoistnie. U dzieci i osób starszych podaje się mniejsze dawki. Preparaty złożone XYLONEST 3% MIT OCTAPRESSIN (AstraTM) amp. 2 mL i ampułki cylindryczne 1,8 mL (1 mL zawiera 0,03 g prylokainy, 0,03 j.m. felipresyny oraz lizowazopresynę).

Środki miejscowo znieczulające stosowane miejscowo w zabiegach Drobne zabiegi stomatologiczne, zwłaszcza prowadzone w obrębie błony śluzowej jamy ustnej, wymagają czasami stosowania szybkich znieczuleń powierzchniowych o ograniczonym zasięgu lub przed wykonaniem właściwego znieczulenia. Środki miejscowo znieczulające stosowane miejscowo w zabiegach

ANAESTHESIE TABS (VOCOTM) Małe (10 mm) adhezyjne krążki zawierające lidokainę do znieczulania powierzchniowego błony śluzowej, przed wykonywaniem iniekcji. Niebieski barwnik pozwala na dokładną lokalizację miejsca znieczulenia. ANAESTHO GEL (VOCOTM) Żel zawierający lidokainę do znieczulania powierzchniowego, przed wykonywaniem iniekcji i drobnych zabiegów. Posiada przyjemny pomarańczowy smak i jest zalecany u dzieci.

XYLONOR SPRAY (SeptodontTM) Aerozol zawierający lidokainę do znieczulania powierzchniowego, przed wykonywaniem iniekcji i drobnych zabiegów. LIDOGEL MINT (Septodont TM) Żel (5%) zawierający lidokainę do znieczulania powierzchniowego. Posiada przyjemny miętowy smak i aromat. LIDOGEL CHERY (SeptodontTM) Żel (5%) zawierający lidokainę do znieczulania powierzchniowego. Posiada przyjemny wiśniowy smak i aromat.

Dziękuję za uwagę