Ślinianki

Gruczoły duże

Ślinianka przyuszna: lokalizaja – ok. przeduszna, dół zażuchwowy przewód wyprowadzający – Stenona ujście – policzek-na wysokości pierwszego górnego trzonowca treść śliny – surowicza przez miąższ przechodzą – tętnica szyjna zewnętrzna, żyła zażuchwowa, n. twarzowy Ślinianka podżuchwowa: lokalizacja – trójkąt podżuchwowy przewód wyprowadzający – Whartona treść sliny – mieszana Ślinianka podjęzykowa: lokalizacja – dno jamy ustnej przewód wyprowadzający – Riviniego ujście – na mięsku podjęzykowym

Małe gruczoły ślinowe Rozsiane na całej powierzchni warg policzków podniebienia języka

Fizjologia ślinianek

Prawidłowe ślinianki rozwijają się po I roku życia wraz z rozwojem czynności wydzielniczych gruczołów ślinowych i śluzowyh. Pełny rozwój anatomiczny ślinianek to – 5 rok życia. W 14-16 roku życia osiągają pełny rozwój czynności wydzielniczych – są charakterystyczne jak u dorosłego. Czynność wydzielnicza rozpoczyna się w 2-gim miesiącu życia. Niemowlę wydala 8-10 razy mniej śliny niż dorosły. Najobfitsze wydzielanie śliny to okres pokwitania. Wtedy również enzymy ślinowe wykazują największą aktywność. Największe znaczenie przypisuje się immunoglobulinie wydzielniczej IgA – będącej nośnikiem wielu przeciwciał: -p/bakteryjnych -p/wirusowych -p/alergicznych -p/grzybiczych IgA jest już obecna w ślinie w 6 tygodniu życia, w 4 roku życia osiąga poziom 50% zawartości dorosłego. Obronne reakcje miejscowe jamy ustnej wiążą się z obecnością w ślinie specjalnych enzymów – tzw. inhibin (np. lizozym) oraz białek odpornościowych - immunoglobulin

Badania diagnostyczne ślinianek Oglądanie obmacywanie badanie ujść ślinianek badanie funkcji wydzielniczej – masaż gruczołu, próba solna zgłębnikowanie, cewnikowanie przewodu wyprowadzającego badanie radiologiczne: -zdjęcia przeglądowe (kamica) -zdjęcia kontrastowe – sialografia (zapalenia przewlekłe, nowotwory, kamica..) [można wykonywać dopiero po 5 roku życia] -termografia -ultrasonografia -scyntygrafia -oligobiopsja -biopsja

Ostre pierwotne zapalenie ślinianki - Ostre wirusowe zapalenie ślinianki [Sialoadenitis epidemica – Mumps - Parotitis epidemica] Choroba wirusowa o charakterze ogólnoustrojowym. Oprócz gruczołu ślinowego wywołujący ją wirus jest we krwi i innych płynach ustrojowych oraz też w jajnikach, trzustce, jądrach. Najczęściej występuje w wieku 6 – 14 lat ale po raz pierwszy można zachorować w każdym wieku. Przechorowanie daje trwałą odporność. Przenoszona drogą kropelkową. Okres wylęgania – 2-3 tygodnie.

Objawy ogólne: złe samopoczucie dreszcze gorączka podwyższone OB.

Objawy miejscowe: obrzęk przyusznicy (jednostronny, obustronny) charakterystyczne uniesienie płatka małżowiny usznej bolesność dotykowa, samoistna ślinianki przyusznej pokrytej napiętą niezmienioną skórą trudności w rozwieraniu szczęk, połykaniu może towarzyszyć jedno lub obustronny obrzęk ślinianek podżuchwowych oraz gruczołów łzowych jako powikłanie może dojść do wystąpienia zapalenia jąder, jajników, tarczycy, opon mózgowych, porażenia n. twarzowego

Obraz krwi: początkowo – leukopenia po kilku dniach leukocytoza z limfocytozą mogą wystąpić virocyty podwyższona diastaza we krwi, moczu i ślinie

Leczenie: izolacja wypoczynkowy tryb życia suche ciepłe okłady – w celu zmniejszenia napięcia tkanek 1% wodny roztwór pilokarpiny (5 kropli na ½ szklanki wody) natłuszczanie skóry antybiotyki – zagrożenie powikłaniami

Należy różnicować z: ostre zapalenie węzłów chłonnych okolicy zażuchwowej i podżuchwowej kamica ślinianki nawrotowe zapalenie ślinianki przyusznej.

Ostre wtórne zapalenie ślinianek [Sialoadenitis acuta secundaria-purulenta]

Etiologia jest to zakażenie bakteryjne najczęściej do zakażenia dochodzi drogą wstępującą – tj. od strony jamy ustnej poprzez przewód wyprowadzający lub drogą krwionośną – jako powikłanie w przebiegu: grypy, zapalenia płuc, płonicy, duru plamistego brzusznego, ... najczęściej procesem zapalnym zostaje objęta przyusznica

Obraz kliniczny: suchość błony śluzowej jamy ustnej trudności w przełykaniu kęsa ból kłujący w okolicy ślinianki podwyższona temperatura bolesne wygórowanie w projekcji ślinianki mętna, później ropna wydzielina z przewodu

Powikłania: ropień ślinianki ropowica porażenie n. VII przetoka ślinowa – fistula salivalis [skórna, do przestrzeni przygardłowej, do przewodu słuchowego zewnętrznego, do jamy ustnej]

Leczenie: antybiotyki wzmożona higiena jamy ustnej leki p/gorączkowe 1% pilokarpina, dużo płynów suche ciepłe okłady zgłębnikowanie przewodu wyprowadzającego – ułatwienie odpływu treści ropnej nacięcie, drenaż –zejściem może być przetoka ślinowa

Przewlekłe zapalenie ślinianek [Sialoadenitis chronica] A. o przebiegu w postaci pierwotnie przewlekłej B. o przebiegu w postaci wtórnie przewlekłej

Etiopatogeneza: u podłoża zapalenia leży zastój śliny (kamień ślinowy, blizny, rosnący guz, ...) najczęstsza przyczyna to zakażenie drogą wstępującą od jamy ustnej także procesy chorobowe w sąsiedztwie przewodu wyprowadzającego – utrudniające odpływ śliny zakażenie prowadzi do zmian obturacyjnych i degeneracyjnych w przewodach wyprowadzających a następnie w tkance gruczołowej i zrębie gruczołu efektem tych zmian jest: upośledzenie czynności wydzielniczych, powiększenie i stwardnienie gruczołu.

Przedmiotowo: niewielkie powiększenie ślinianki i bolesność na dotyk wypływ słonawej mlecznobiałej treści z przewodu wyprowadzającego z czasem – zrośnięcie gruczołu ze skórą utrudnione sondowanie przewodu wyprowadzającego proces zapalny może być ograniczony do: przewodu wyprowadzającego – sialodochitis miąższu gruczołu – sialoadenitis przewodu i miąższu – sialosis obraz sialograficzny jest zależny od czasu trwania i zaawansowania procesu chorobowego w badaniu sialograficznym – hiposialia w badaniu sialochemicznym – zwiększenie jonów Na, Cl, zmniejszenie pH

Leczenie: zachowawcze – przeciwzapalne, farmakologiczne ogólne i miejscowe w czasie zaostrzenia antybiotyk o szerokim spektrum witaminoterapia 7% kalii jodati (doustnie z mlekiem) mieszanka Jankowskiego leki rozkurczające – papaweryna miejscowo: płukanie przewodu wyprowadzającego roztworem antybiotyku z półbursztynianem hydrokortyzonu fizykoterapia: jonoforeza z 5, 7 lub 9% roztworu jodku potasu żucie gumy masaż gruczołu

Kamica ślinianki – sialolithiasis

Etiopatogeneza: wytrącanie ze śliny soli mineralnych w miąższu lub przewodzie wyprowadzającym, wokół organicznego jądra (mucyna, drobnoustroje, nabłonek) najczęściej w żuchwie – w przewodzie Whartona sprzyja temu: stan zapalny, zagęszczenie śliny, zwolnienie lub zmniejszenie jej wypływu kamień ślinowy – skład: 75% fosforany wapnia, 5-10% węglany wapnia, reszta to składniki organiczne obraz kliniczny jest zależny od umiejscowienia i wielkości kamienia mały kamień to: upośledzenie wypływu, okresowe zaostrzenia, drażnienie przewodu i jego włóknienie i zwężenie zaczopowanie przewodu – ostry nagły ból, narastający w trakcie posiłku, obrzęk ślinianki spowodowany zastojem – tzw. kolka ślinowa Kamica może spowodować rozwój przewlekłego ropnego zapalenia ślinianki – tak w przewodzie jak i miąższu.

Rozpoznanie: palpacyjnie – wyczucie kamienia w przewodzie sondowanie przewodu badanie rtg –przeglądowe sialografia – w przypadku złogów bezcieniowych

Róznicować z: guzem nowotworowym gruźlicą kiłą zespołem Mikulicza

Leczenie: zależne od wielkości i umiejscowienia kamienia mały kamień w przewodzie: dieta ślinotwórcza środki ślinopędne [1% roztwór pilokarpiny = 5 kropli na ½ szklanki wody, 3xdz. przez 4-5 dni), Mieszanka Jankowskiego Natrii salicylici 7,0 Aquae destil. ad 125,0 # Natrii bicarbonici 6,0 Kali Jodati 4,0 Aquae destil. ad 125,0 S. 3 razy dz. 1 łyżka stołowa mieszanki zgłębnikowanie przewodu – zgłębniki kalibrowane masaż przewodu antybiotyki – w okresie zaostrzenia duży kamień w przewodzie – chirurgiczne usunięcie kamienia z przewodu kamień w samym gruczole dający nawrotowe zapalenia – operacyjne usunięcie całego gruczołu.

Przetoki ślinowe Przetoka ślinowa to nie fizjologiczny otwór poprzez który wypływa ślina. Wyróżnia się przetoki ślinowe: miąższu i przewodu wyprowadzającego zewnątrzustne – uchodzące na skórze twarzy lub szyi wewnątrzustne – usytuowane poza brodawką ślinową.

Przyczyna: skaleczenie ślinianki po doznanym urazie zbyt długie drenowanie ropnia ślinianki samoistne przebicie ropnia ślinianki przez skórę.

Leczenie: przetoki wewnątrzustne nie wymagają leczenia przetoki skórne leczymy: zachowawczo np. poprzez zniszczenie nabłonka wyścielającego kanał przetoki. Do światła przetoki można wprowadzić 10-20% argentum nitricum lub 50% kwas tróchlorooctowy. Dla zmniejszenia wydzielania śliny jednocześnie podskórnie podajemy 1ml atropiny w rozcieńczeniu 1:1000 chirurgicznie przetoka niecałkowita – jak najgłębsze wycięcie przetoki i warstwowe zamknięcie rany. przetoka całkowita – zabieg operacyjny polegający na przekształceniu przetoki zewnętrznej na przetokę wewnętrzną. o wyborze metody leczenia decyduje fistulografia

Zapalenia swoiste gruczołów ślinowych Występują niezwykle rzadko

Gruźlica ślinianki drogą naczyń chłonnych: z migdałków podniebiennych z węzłów chłonnych szyi postać przewlekła ograniczona – może być wieloletni przebieg bezobjawowy postać ostra rozlana – z wytworzeniem guza chełbocącego (tuberculoma –gruźliczak) i przetok skórnych

Rozpoznanie: Leczenie: oligobiopsja próba tuberkulinowa badanie biologiczne na świnkach morskich badanie krwi badanie plwociny na obecność prądków Kocha Sialografia Leczenie: swoiste gruźlicy

Promienica ślinianki Zakażenie przez ciągłość z otaczających tkanek Płaskie twarde nacieczenie stopniowo rozmiękające, przetoki z ciągnącą się wydzieliną.

Rozpoznanie: Leczenie: badanie mikrobiologiczne ropy – posiew, hodowla badanie histopatologiczne Leczenie: jak promienicy z leczeniem miejscowym wspomagającym, tj. jonoforezą penicylinową z hialuronidazą

Kiła Zajmuje miąższ gruczołu w II okresie kiły – nacieczenie tkanek w III okresie kiły – kilak ze skłonnością do rozmiękania

Rozpoznanie: Leczenie: badanie krwi na obecność krętka bladego odczyn Wassermanna badanie histopatologiczne Leczenie: swoiste

Torbiele gruczołów ślinowych

Torbiele zastoinowe – mucocele Etiologia: zamknięcie przewodów wyprowadzających gruczołów ślinowych warg i policzków. Klinicznie: różnej wielkości (0,5 – 2cm) chełbocące owalne sinawe uwypuklenia zlokalizowane bezpośrednio pod błoną śluzową. Leczenie: cystectomia – radykalne wyłuszczenie torbieli marsupialisatio – wgłobienie torbieli.

Torbiel ślinowa-zastoinowa – ŻABKA (ranula) Jest to torbiel ślinianki podjęzykowej lub przewodu wyprowadzającego ślinianki podżuchwowej. Klinicznie: jednostronne lub symetryczne uwypuklenie o charakterystycznym niebieskawym zabarwieniu - w okolicy podjęzykowej tuż pod błoną śluzową. Leczenie: marsupialisatio (cystectomia?)

Niezapalne zmiany patologiczne ślinianek

Powoduje to zaburzenia w wydzielaniu śliny. Alergiczne: Zespół Mikulicza Zespół Heerfordta Zespół Sjógrena Alergia sporadyczna W śliniankach mogą pojawiać się zmiany patologiczne wywołane nieznanym alergenem. Dochodzi do przerostu tkanki chłonnej lub tkanki łącznej kosztem tkanki gruczołowej. Powoduje to zaburzenia w wydzielaniu śliny.

Zespół objawów choroby Mikulicza Objawy – już w wieku młodym. obustronne bezbolesne powiększenie gruczołów ślinowych, łzowych, końca języka nasilająca się suchość błony śluzowej jamy ustnej zmniejszenie wydzielania gruczołów łzowych ogólne osłabienie ze zmniejszeniem odporności organizmu Przyjmuje się, że zespół Mikulicza jest wczesną fazą zespołu Sjógrena Leczenie: pobudzanie czynności wydzielniczej ślinianek (1% pilokarpina) steroidy napromieniowanie promieniami X

Zespół Sjógrena Kolagenoza reumatoidalna, zaliczany obecnie do chorób autoimmunizacyjnych (autoimmunizacyjne czynniki powodujące wytwarzanie w organizmie przeciwciał przeciwko własnym tkankom, narządom, składnikom własnych komórek. Najczęściej występuje u kobiet w okresie przekwitania. W badaniu przedmiotowym – klinicznie możemy wyodrębnić 4 grupy objawów objawy ogólne: osłabienie względny niedobór masy ciała niskie ciśnienie tętnicze psychonerwice kancerofobia stany podgorączkowe 2. objawy śliniankowo-śluzówkowo-skórne: zanik gruczołów skóry i błon śluzowych zanik brodawki ślinianki przyusznej zwiększona liczba próchnicy i chorób przyzębia wygładzenie języka, pękanie czerwieni warg zmniejszone wydzielanie potu (zanik gruczołów potowych i łojowych) powiększenie ślinianek przyusznych

3. objawy oczne: zmniejszone wydzielanie łez, suchość spojówek, suche zapalenie spojówki wysychające zapalenie rogówki występowanie „nitkowatych” ubytków rogówki 4. objawy stawowe: podobne jak w zapalenia reumatoidalnych – zapalenia wielostawowe Do powiększenia ślinianek dochodzi wskutek: nacieku komórkami limfoidalnymi i plazmatycznymi miąższu rozrostu komórek nabłonka w przewodach wyprowadzającyh Prowadzi to do: zaniku tkanki gruczołowej obliteracji przewodów rozrostu tkanki łącznej

Rozpoznanie: Leczenie: istniejące objawy kliniczne stany podgorączkowe zwiększone OB leukopenia limfocytoza niedokrwistość z niedoborem żelaza spadek albumin wzrost immunoglobulin IgG, IgA, IgM w rtg (sialografia) –sialoangiectasis, sialoctasis - „obraz kwitnącej jabłoni” Leczenie: zachowawcze steroidy promienie X na obszar zmienionych gruczołów leczenie okulistyczne leczenie reumatologiczne

Zespół Heerfordta Etiologia: Objawy: Leczenie: Występuje rzadziej niż Zespół Sjógrena Etiologia: czynniki alergizujące (bakteryjne, wirusowe, inne ...) Objawy: symetryczne, niebolesne powiększenie gruczołów ślinowych i łzowych zapalenie gałki ocznej upośledzenie funkcji n. VII (twarzowego) i n. III (okoruchowego) złe samopoczucie, podwyższona temperatura, ubytek masy ciała Leczenie: wykryć czynnik alergizujący leki p/uczuleniowe leki wzmacniające steroidy leczenie okulistyczne leczenie neurologiczne

Sporadyczna alergia ślinianek W przebiegu niektórych chorób: nieżyt sienny robaczyca uczulenie na leki – chinina, atropina przedawkowanie wit. A i D Może wystąpić obrzęk ślinianek = sporadyczna alergia oraz nadmierne lub niedostateczne ślinienie. Leczenie: usunięcie czynnika uczulającego

Zaburzenia czynności wydzielniczych ślinianek Nadmierne wydzielanie śliny (ptyalismus) u chorych z chorobami układu nerwowego -paraliż postępujący -neuralgia n. V -choroba Parkinsona -guz mózgu po ostrym zatruciu arsenem, rtęcią po podaniu pilokarpiny Leczenie: leczenie choroby podstawowej w ślinotoku – atropina

2. Zmniejszenie wydzielania śliny (oligosialia, asialia) Nadmierna suchość błony śluzowej (kserostomia, sialopenia) zaburzenia czynności gruczołów dokrewnych (trzustka, płciowe, przysadka) u osób gorączkujących Trudności w przełykaniu kęsa Zmiana w składzie flory bakteryjnej = wrzodziejące zapalenie błony śluzowej zapalenie wstępujące ślinianki próchnica zębów Leczenie: vit. B comp. wit. A + E hormony ( w zależności od ich niedoboru) 1% wodny roztwór pilokarpiny mieszanka Jankowskiego