Poprawa opieki nad osobami starszymi przez lekarzy Grant edukacyjny Merck Institute of Aging & Health Washington (USA) Poprawa opieki nad osobami starszymi przez lekarzy Podstawowej Opieki Zdrowotnej Łódź 2005-2006

Aktualne zalecenia żywieniowe Tomasz Kostka Aktualne zalecenia żywieniowe

Odżywianie osób starszych Tomasz Kostka Odżywianie osób starszych

Stan odżywienia osób starszych: nadwaga i otyłość - niedożywienie białkowo-energetyczne

Losowo dobrana grupa mieszkańców Łodzi w wieku 65-79 lat U 42% respondentów stwierdzono nadwagę (BMI: 25-30) a u 33,3% otyłość (BMI>30)

Losowo dobrana grupa mieszkańców Łodzi w wieku 65-79 lat Kobiety Mężczyźni (n=177) (n=123) Wiek 70.0 (4.1) 70.2 (4.2) BMI 29.2 (4.9) 27.0 (3.9) % tkanki tłuszczowej 39.3 (5.9) 30.8 (4.6) WHR 0.84 (0.06) 0.94 (0.06) Obwód łydki 37.1 (4.9) 37.4 (3.8) MNA 24.8 (3.0) 24.4 (2.6)

Losowo dobrana grupa mieszkańców Łodzi w wieku 65-79 lat Kobiety Mężczyźni (n=177) (n=123) Cukrzyca (%) 17.5 17.9 Nadciśnienie tętnicze (%) 68.4 65.9 Ch.n.s. (%) 37.3 37.3 Dolegliwości ze strony układu ruchu (%) 37.9 22.8

Niski poziom cholesterolu Osoby zdrowe (młodsze): hypobetalipoproteinemia Wybrane populacje: Chiny (3.28 mmol/l) Pigmeje (2.88-3.18 mmol/l) Bantu (3.12-3.56 mmol/l) Osoby chore (starsze): choroby nowotworowe przewlekłe choroby zapalne i zwyrodnieniowe

4S - podobna redukcja epizodów wieńcowych, umieralności z powodu ch. n 4S - podobna redukcja epizodów wieńcowych, umieralności z powodu ch.n.s. oraz ogólnej w grupie osób 60-70 lat i młodszych CARE - 27% redukcja epizodów wieńcowych w grupie osób w wieku 60-75 lat w porównaniu z 20% u osób <60 r.ż. WOSCOPS - podobna redukcja epizodów wieńcowych, umieralności z powodu ch.n.s. oraz ogólnej w grupie mężczyzn w wieku 55-64 lat i młodszych

Postępowanie w hiperlipidemii Kontrola hiperlipidemii wtórnej: cukrzyca, choroby wątroby i nerek, niedoczynność tarczycy Niefarmakologiczne: dieta, regularny wysiłek fizyczny, redukcja nadwagi i innych czynników ryzyka Farmakologiczne: - inhibitory reduktazy HMG-CoA (statyny) - pochodne kwasu fibrynowego (fibraty) - kwas nikotynowy - żywice

Miażdżyca i jej powikłania stanowią główną przyczynę umieralności osób starszych. Poziom frakcji lipidowych powinien być oznaczany również w starszym wieku. U osób starszych, bez współistniejącej choroby o złym rokowaniu i szybkim przebiegu, dyslipidemie (szczególnie wysoki LDL-C i niski HDL-C) powinny być leczone, zwłaszcza w prewencji wtórnej. W leczeniu hyperlipidemii u osób starszych dostępny jest pełen zakres postępowania nie- i farmakologicznego.

WHO 2002

Ograniczyć spożycie soli do 5 gramów na dobę, Owoce i warzywa spożywać w ilości 5 porcji (400-500 g) na dobę 1 porcja odpowiada 1 jabłku, bananowi lub 3 łyżkom gotowanych warzyw Ograniczyć spożycie tłustego mięsa, i olejów do smażenia Spożycie ryb co najmniej 3 razy tygodniowo, najlepiej tłuste ryby Unikać nadużywania alkoholu Mężczyźni do 2 drinków Kobiety do 1 drinka dziennie (25g alkoholu)

Niedożywienie białkowo-energetyczne osób starszych

Proces starzenia się związany jest z szeregiem zmian strukturalnych i czynnościowych: a) spadek beztłuszczowej masy ciała (15% między 3 i 8 dekadą życia) b) spadek masy mięśni szkieletowych (sarkopenia) c) spadek podstawowej przemiany materii (BMR) i całkowitego wydatku energetycznego d) wzrost % zawartości tkanki tłuszczowej e) spadek siły i mocy mięśni - główna przyczyna niesprawności, w braku stabilności posturalnej i uzależnienia od osób trzecich f) ¯ elastyczności mięśni, ścięgien i więzadeł g) ¯ wydolności tlenowej (aerobowej)

Sarcopenia - spadek masy mięśniowej wraz z wiekiem Przyczyny spadku masy mięśniowej: - zmiany hormonalne [siarczan dehydroepiandrosteronu (dehydroepiandrosterone sulphate - DHEAS), insulinopodobny czynnik wzrostu I (insulin-like growth factor I - IGF-I) i testosteron] - choroby przewlekłe - spadek aktywności ruchowej

W jakim stopniu zmiany związane z wiekiem są nieuchronną konsekwencją starzenia się? Starzenie się: a) genetycznie uwarunkowany proces starzenia się b) współistnienie szeregu chorób ograniczających sprawność fizyczną c) siedzący tryb życia d) niedożywienie

Niedożywienie białkowo-energetyczne: Uwiąd (marazm, marasmus) – zmniejszenie masy mięśniowej i zapasów tłuszczu Kwashiorkor – j.w.+ hipoalbuminemia (obrzęki)

EPIDEMIOLOGIA NIEDOŻYWIENIA albuminemia : n % 35 g/l 543 52,3 30 < < 35 g/l 277 26,7 25 < < 30 g/l 169 16,3 < 25 g/l 49 4,7 Facteurs prédictifs du devenir immédiat de patients âgés hospitalisés à la suite d'un évènement aigü. M. Bonnefoy, L. Ayzac, J. Bienvenu, Revue de Gériatrie 20 : 265-272, 1995.

EPIDEMIOLOGIA NIEDOŻYWIENIA * W środowisku domowym: - niewystarczająca podaż pokarmowa: 20 % - niedożywienie: 4 % (Euronut Seneca). * W szpitalu lub DPS: - niewystarczająca podaż pokarmowa: 30-40% osób starszych - niedożywienie: 20-60% wg różnych kryteriów

Zbyt niska podaż białka jako przyczyna sarkopenii. Dzienne zapotrzebowanie wg WHO: 0.91 ± 0.043 g × kg-1 × d-1 Zalecane dzienne spożycie (RDA) w USA: 0,8 g × kg-1 × d-1 U osób starszych dzienna dobowa podaż białka powinna wynosić 1.25g× kg-1 × d-1 (1.0 - 1.5 g × kg-1 × d -1)

Ok. 50% osób > 60 r. życia spożywało mniej (USA) Ok. 25 % mężczyzn i kobiet spożywało mniej niż 0.86 i 0.81 g × kg-1 - d-1 Niska podaż kalorii: ¯ 1400 kcal w wieku ³ 65 lat

Przyczyny niedożywienia Zmiany pato-fizjologiczne związane z wiekiem: + zmiany składu ciała, + zmniejszenie stężenia GH-IGF1, DHEAS, testosteronu, + zmniejszenie wydatku energetycznego

Przyczyny niedożywienia Anoreksja osób starszych: - aktywność ruchowa, - szybko osiągane uczucie sytości (CCK) - stany chorobowe (cytokiny), - depresja, - leki, - nadmierna dieta.

Przyczyny niedożywienia Niedostateczna podaż: - niepełnosprawność braki w uzębieniu, suchość jamy ustnej utrudnienie połykania

Przyczyny niedożywienia Nadmierny katabolizm: - przewlekłe choroby zapalne nadczynność tarczycy nowotwory - infekcje

Diagnostyka niedożywienia osób starszych - aspekty kliniczne - kwestionariusze (MNA) - masa ciała i jej utrata - BMI - fałdy skórne (% zawartość tkanki tłuszczowej) - obwody ramienia i łydki

Three screening tests for protein energy malnutrition have been widely circulated: The Mini-Nutritional Assessment (MNA) The Nutrition Screening Initiative (NSI) SCALES

Kwestionariusz oceny stopnia odżywienia I Ocena skrócona A. Czy przyjmowanie pokarmów w okresie ostatnich trzech miesięcy zmniejszyło się z powodu utraty apetytu, problemów z trawieniem, żuciem czy połykaniem ? ڤ w dużym stopniu - 0 pkt ڤ w umiarkowanym stopniu - l pkt ڤ nie zaobserwowano - 2 pkt B. Utrata masy ciała w ostatnich trzech miesiącach: ڤ więcej niż 3 kg – 0 pkt ڤ badana osoba nie wie, nie potrafi sprecyzować - 1 pkt ڤ utrata masy ciała l -3 kg - 2 pkt ڤ bez utraty masy ciała - 3 pkt C. Mobilność / zdolność do samodzielnego przemieszczania się: ڤ nie opuszcza sam ( sama) łóżka lub krzesła - 0 pkt ڤ jest w stanie sam ( sama) podnieść się z łóżka lub krzesła, lecz nie wychodzi na zewnątrz - l pkt ڤ wychodzi samodzielnie z domu - 2 pkt D. Czy w ciągu trzech ostatnich miesięcy wystąpiła u pani/pana choroba o przebiegu ostrym lub stres o znacznym nasileniu ? ڤ tak - 0 pkt ڤ nie -2 pkt E. Problemy neuropsychologiczne ڤ znacznego stopnia demencja lub depresja- 0 pkt ڤ umiarkowanego stopnia demencja lub depresja - l pkt ڤ bez problemów psychologicznych - 2 pkt F. BMI body mass index = masa ciała w kg np. 76 kg: ( 1,64)2 = 76: 2,69 = 28,25 ( wzrost w metrach)2 ڤ BMI poniżej 19 - 0 pkt ڤ BMI między  19 a 21 - l pkt ڤ BMI  21 i < 23 - 2 pkt ڤ BMI  23 - 3 pkt

ڤ poniżej 3 filiżanek - 0 pkt ڤ od 3 do 5 filiżanek - 0,5 pkt II. Ocena pełna   G. Mieszka poza placówką opiekuńczo-leczniczą: ڤ nie- 0 pkt ڤ tak - l pkt H. Przyjmuje więcej niż trzy leki dziennie: ڤ tak - 0 pkt ڤ nie - l pkt I. Odleżyny lub owrzodzenia: J. Ile posiłków dziennie pacjent spożywa: ڤ jeden posiłek - 0 pkt ڤ dwa posiłki -1 pkt ڤ trzy posiłki - 2 pkt K. Wybrane wskaźniki spożycia białka: -co najmniej jeden posiłek z produktów mlecznych ( mleko, ser, jogurt) tak ڤ nie ڤ -dwa lub więcej posiłków zawierających jajka lub rośliny strączkowe na tydzień tak ڤ nie ڤ -mięso, ryby lub drób codziennie tak ڤ nie ڤ 0 - l razy tak - 0 pkt 2 razy tak- 0,5 pkt 3 razy tak -1 pkt L. Spożywa, co najmniej dwa razy dziennie warzywa lub owoce: ڤ nie- 0 pkt ڤ tak -1 pkt M. Ile płynów ( woda, sok, kawa, herbata, mleko) dziennie spożywa? ڤ poniżej 3 filiżanek - 0 pkt ڤ od 3 do 5 filiżanek - 0,5 pkt ڤ więcej niż 5 filiżanek ( szklanek) -1 pkt N. Sposób odżywiania: ڤ nie jest w stanie jeść samodzielnie - 0 pkt ڤ je samodzielnie z trudnością -1 pkt ڤ je samodzielnie -2 pkt

ڤ ocenia się jako osoba nie mająca problemów z odżywianiem - 2 pkt O. Samoocena stanu odżywiania: ڤ ocenia się jako osoba niedożywiona - 0 pkt ڤ nie potrafi ocenić stanu odżywiania - 1 pkt ڤ ocenia się jako osoba nie mająca problemów z odżywianiem - 2 pkt P. W porównaniu z innymi osobami w tym samym wieku jak pacjent ocenia swój stan zdrowia? ڤ jako gorszy - 0 pkt ڤ nie wie - 0,5 pkt ڤ tak samo dobry -1 pkt ڤ lepszy - 2 pkt Q. Obwód ramienia: ڤ <21 cm - 0 pkt ڤ 21 cm < 22 cm - 0,5 pkt ڤ 22 cm lub więcej - l pkt R. Obwód łydki: ڤ < 31 cm - 0 pkt ڤ 31 cm - 1 pkt

Markery niedożywienia białkowo-energetycznego Utrata masy ciała BMI < 20 kg/m2 (< 21 kg/m2) Albuminy < 3.5 g/dl Transferyna < 250 m/dl Cholesterol < 160 mg/dl Niedokrwistość Limfocytopenia

Biologiczne markery niedożywienia białkowo-energetycznego Okres półtrwania Czułość Swoistość Albuminy 20 + +++ Transferyna 8 ++ + Pre-Albuminy 2 +++ +++ RBP 1/2 +++ ++

PINI (Prognostic Inflammatory and Nutritional Index) Nadmierny katabolizm PINI (Prognostic Inflammatory and Nutritional Index) PINI = 1 AGP (mg/l) x CRP (mg/l) Alb (g/l) x PA (mg/l)

Zapobieganie i leczenie niedożywienia osób starszych ! Zapobieganie i leczenie niedożywienia osób starszych Utrata masy ciała u pensjonariuszy DPS jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu Pensjonariusze DPS u których występuje zwiększenie masy ciała mają mniejsze ryzyko zgonu w porównaniu z pensjonariuszami o stabilnej masie ciała

Zapobieganie i leczenie niedożywienia osób starszych - zwalczanie przyczyn - wczesne wykrywanie - suplementacja żywieniowa (odżywki białkowo-energetyczne, witaminy, mikroelementy, hormony?) - sonda nosowo-żołądkowa - przezskórna przetoka żołądkowa - żywienie pozajelitowe

Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition Suplementacja białkowo-energetyczna: wzrost masy ciała skrócenie hospitalizacji o 3.4 dnia zmniejszenie umieralności (RR 0.67, CI 0.52-0.87) Sprawność funkcjonalna, jakość życia – brak wystarczających danych Cochrane Database Syst Rev 2002; 3: CD003288

Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition Suplementacja białkowo-energetyczna: umiarkowany korzystny wpływ bardziej intensywne leczenie? - płynne odżywki białkowo-energetyczne powinny być podawane między posiłkami Cochrane Database Syst Rev 2002; 3: CD003288

The effect of micronutrient supplementation on quality of life and left ventricular function in elderly patients with chronic heart failure Witaminy i mikroelementy? Poprawa funkcji lewej komory serca (LV i LVEF) oraz jakości życia u osób starszych z przewlekłą niewydolnością krążenia po 9 miesiącach suplementacji Witte et al., Eur Heart J 2005; 21; 2238-44

Nutritional Clinical Strategies in Long-Term Care Council for Nutritional Clinical Strategies in Long-Term Care J Gerontol A Biol Sci Med. Sci 2000; 55: M725-M734

Development of Guidelines for the Use of Orexigenic Drugs in Long-Term Care John E. Morley, M.D., and David R. Thomas, M.D. St. Louis University School of Medicine

Council for Nutritional Clinical Strategies in Long-Term Care Recommendations for Use of Orexigenics

Modified Food Pyramid for 70+ Adults Robert M. Russell, M.D. Joel B. Mason, M.D.