Chory kardiologiczny poddawany operacji niekardiochirurgicznej- przygotowanie przedoperacyjne. (ESA 2014) cz. II lek. Barbara Wrońska

Leki kardiologiczne.

Kliniczne czynniki ryzyka kardiologicznych powikłań okołooperacyjnych : choroba naczyń wieńcowych w wywiadach lub przebyty zwał serca niewydolność serca cukrzyca insulinozależna niewydolność nerek TIA w wywiadach lub przebyty udar mózgu ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management."

β- adrenolityki: Zalecenie Siła zaleceń Zaleca się kontynuację podawania betablokerów w okresie okołooperacyjnym u chorych którzy już otrzymują te leki. I Można rozważyć rozpoczęcie podawania betablokerów przed operacją u chorych, u których planuje się zabieg wysokiego ryzyka i są obciążenia ≥2 klinicznymi czynnikami ryzyka lub należą do ≥3 klasy wg ASA. IIb Można rozważyć betabloker u chorych z wcześniej rozpoznaną chorobą naczyń wieńcowych lub z niedokrwieniem mięśnia serca. ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management."

Statyny: Mniej incydentów sercowych w okresie okołooperacyjnym (w badaniach obserwacyjnych). Niższe ryzyko ostrej niewydolności nerek w okresie okołooperacyjnym. Mniejsza śmiertelność u chorych, u których w okresie okołooperacyjnym wystąpiły powikłania, w tym niewydolność wielonarządowa. Przerwanie statyny na > 4 dni po operacji aorty powoduje 3-krotnie wyższe ryzyko pooperacyjnego niedokrwienia m. serca. Ograniczenie podawania statyn - brak preparatów dożylnych. ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management."

Statyny: Zalecenie Siła zaleceń Zaleca się kontynuowanie leczenia statynami w okresie okołooperacyjnym, a preferowane powinny być statyny o długim okresie półtrwania lub o przedłużonym uwalnianiu. I Należy rozważyć włączenie statyny u chorych poddawanych zabiegom naczyniowym, optymalnie ≥ 2 tyg. przed zabiegiem. IIa ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management."

ACE inhibitory i sartany. Zalecenie Siła zaleceń Kontynuację ACE-I lub ARB-I należy rozważyć w warunkach ścisłego monitorowania u chorych stabilnych z niewydolnością serca i dysfunkcją skurczową LK. IIa Rozpoczęcie podawania ACE-I lub ARB-I należy rozważyć co najmniej 1 tydzień przed operacją u kardiologicznych stabilnych chorych z niewydolnością serca i dysfunkcją skurczową LK. Należy rozważyć czasowe odstawienie ACE-I lub ARB-I u chorych z nadciśnieniem tętniczym przed zabiegiem operacyjnym. ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management."

Leki przeciwkrzepliwe. MAŁE ryzyko powikłań zakrzepowo / zatorowych i MAŁE ryzyko krwawienia Kontynuować leczenie p/krzepliwe, INR w granicach terapeutycznych. ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management."

Leki przeciwkrzepliwe. MAŁE ryzyko powikłań zakrzepowo / zatorowych i DUŻE ryzyko krwawienia odstawić doustny antykoagulant (DAK) 5 dni przed operacją. włączyć LMWH 1 x dziennie s.c. lub UFH i.v. po 1 dobie od przerwania acenokumarolu lub 2 doby po przerwaniu warfaryny. ostatnia dawka LMWH przynajmniej 12 godz. przed operacją. przerwać podawanie UFH co najmniej 4 godz. przed operacją. ponowne leczenie LMWH lub UFH w dawce sprzed operacji 1 – 2 doby po zabiegu (przynajmniej 12 godz.), po osiągnięciu hemostazy. powrócić do leczenia DAK 1-2 doby po zabiegu we wcześniejszej dawce + przez 2 kolejne doby dawka zwiększona o 50% (przy dobrej hemostazie). ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management."

Leki przeciwkrzepliwe. DUŻE ryzyko powikłań zakrzepowo / zatorowych odstawić doustny antykoagulant (DAK) 5 dni przed operacją . włączyć LMWH 2 x dziennie s.c. lub UFH i.v. po 1 dobie od przerwania acenokumarolu lub 2 doby po przerwaniu warfaryny. ostatnia dawka LMWH przynajmniej 12 godz. przed operacją. przerwać podawanie UFH co najmniej 4 godz. przed operacją. ponowne leczenie LMWH lub UFH w dawce sprzed operacji 1 – 2 doby po zabiegu (przynajmniej 12 godz.), po osiągnięciu hemostazy. powrócić do leczenia DAK 1-2 doby po zabiegu we wcześniejszej dawce + przez 2 kolejne doby dawka zwiększona o 50% (przy dobrej hemostazie). kontynuacja LMWH lub UFH do osiągnięcia terapeutycznego INR. ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management."

Zalecenia dotyczące leczenia przeciwpłytkowego. Zalecenie Siła zaleceń Zaleca się, aby kontynuować podawanie ASA przez 4 tygodnie po wszczepieniu BMS oraz 3-12 miesięcy po wszczepieniu DES, chyba że ryzyko krwawienia jest niedopuszczalnie wysokie. I Można rozważyć kontynuację podawania ASA u pacjentów przyjmujących ten lek poprzednio, oceniając indywidualnie ryzyko zakrzepowo- zatorowe u każdego pacjenta. IIb Należy rozważyć przerwanie podawania ASA, u pacjentów, u których przewiduje się trudności z kontrolą hemostazy po operacji. IIa ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management."

Zalecenia dotyczące leczenia przeciwpłytkowego Zalecenie Siła zaleceń Należy rozważyć kontynuację leczenia inhibitorem receptora P2Y przez 4 tygodnie po wszczepieniu BMS oraz 3-12 miesięcy po wszczepieniu DES, chyba że ryzyko krwawienia jest niedopuszczalnie wysokie. IIa U pacjentów leczonych inhibitorami P2Y, jeśli jest to klinicznie możliwe, należy rozważyć odłożenie operacji o ≥5 dni po przerwaniu tikagreloru lub klopidogrelu oraz o 7 dni w przypadku prasugrelu- chyba, że pacjent należy do grupy wysokiego ryzyka incydentu niedokrwiennego . ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management."

Nowe leki przeciwkrzepliwe Dabigatran Riwaroksaban Apiksaban FIBRYNA Czynnik von Willebrandta XIII Riwaroksaban (12-14 h) Apiksaban (7-11 h) PLT X(a) V(a) (PRO)TROMBINA FIBRYNOGEN XII(a) XI(a) IX(a) VIII(a) TF VII(a) Dabigatran (12h) Kardiologia Polska 2012; 70, 9: 979–988

Monitorowanie działania nowych leków. U pacjentów z masywnym krwawieniem lub poddawanemu pilnej operacji: APTT (czas częściowej tromboplastyny po aktywacji) PLT PT (czas protrombinowy) Można rozważyć oznaczenie: stężenie fibrynogenu TT (czas trombinowy) Kardiologia Polska 2012; 70, 9: 979–988

Monitorowanie działania nowych leków. Dabigatran: APTT> 65-80 s może świadczyć o nadmiernej antykoagulacji. dTT (‘rozcieńczony’ czas trombinowy)- potencjalnie polecany do monitorowania. ACT (aktywowany czas krzepnięcia)- oznaczany metodą szybkiej tromboelastografii, gdy jest wydłużony może świadczyć o zwiększonym ryzyku krwawień. Kardiologia Polska 2012; 70, 9: 979–988

Monitorowanie działania nowych leków. Riwaroksaban i apiksaban: APTT- zbyt zmienny aby monitorować. PT -zbyt zmienny aby monitorować. Pomiar aktywności czynnika Xa – najlepszy test, trwają prace nad walidacją i standaryzacją badania. Kardiologia Polska 2012; 70, 9: 979–988

Postępowanie w przypadku krwawienia: Dabigatran: utrzymanie obfitej diurezy hemodializa lub hemofiltracja węgiel aktywowany (w ciągu 1-2 h od przyjęcia) rekombinowany czynnik VIIa, w dawce 90 µg/kg m.c aPCC , w dawce 50-100 j./kg. Riwaroksaban i apsiksaban: utrzymanie obfitej diurezy rekombinowany czynnik VIIa, w dawce 90 µg/kg m.c aPCC , w dawce 50 j./kg. Kardiologia Polska 2012; 70, 9: 979–988

Pacjent z krwawieniem otrzymujący NOAC Oceń stan hemodynamiczny, wykonaj podstawowe badania układu krzepnięcia, celem oceny efektu przeciwzakrzepowego. Niewielkie krwawienie. Opóźnić lub przerwać następną dawkę. Leczenie objawowe/ podtrzymujące, ucisk mechaniczny, uzupełnianie płynów, przetoczenie krwi, doustne podanie węgla aktywowanego (jeśli lek został przyjęty niedawno). Pośrednie lub ciężkie krwawienie. Bardzo ciężkie krwawienie. Rozważyć podanie rFVII lub aPCC, filtracja przez węgiel aktywowany/ hemodializa. ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management."

Zasady stosowania elektrokoagulacji u chorych z rozrusznikiem serca lub ICD 1 Rozrusznik należy przeprogramować przed zabiegiem lub zastosować w czasie operacji magnes (położony na ciele chorego nad rozrusznikiem), aby wywołać stymulację asynchroniczną. 2 Kardiowerter / defibrylator: należy wyłączyć przed zabiegiem i włączyć po jego zakończeniu (w celu uniknięcia wyładowania pod wpływem fałszywego sygnału). 3 Należy używać elektrokoagulacji dwubiegunowej jako bezpieczniejszej . 4 Należy stosować jak najniższą energię i jak najkrótszy czas impulsu elektrycznego (czas koagulacji). 5 Należy używać elektrokoagulacji w możliwie największej odległości od wszczepionego urządzenia. ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management."

Zasady stosowania elektrokoagulacji u chorych z rozrusznikiem serca lub ICD. 6 Elektrokoagulacja jednobiegunowa: płytka metalowa musi leżeć pod ciałem chorego w taki sposób, aby uniknąć przepływu prądu (aplikator – płytka) przez wszczepione urządzenie. 7 Oprócz rutynowego monitorowania ekg, należy stosować stałe monitorowanie pulsoksymetrii (brak wpływu pola elektrycznego). 8 Kardiowersja elektryczna: elektrody kardiowertera należy umieszczać jak najdalej od wszczepionego urządzenia. 9 Kardiowersja elektryczna: preferowane umieszczenie elektrod kardiowertera w płaszczyźnie prostopadłej do położenia elektrod/y wszczepionego urządzenia (w pozycji przód-tył). 10 Po operacji / kardiowersji elektrycznej wskazana jest kontrola wszczepionego urządzenia (szczególnie dotyczy kardiowertera / defibrylatora). ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management."

Dziękuję za uwagę.