MEDYCYNA PODRÓŻY

GORĄCZKA U OSÓB POWRACAJĄCYCH Z PODRÓŻY

Pierwszy tydzień po powrocie z podróży Biegunka podróżnych Czerwonka bakteryjna Choroby przenoszone drogą płciową Grypa Wirusowe gorączki krwotoczne: arbowirusy – denga, żółta gorączka arenawirusy – g. Lassa, g. Argentyńska filowirusy – choroba marburska, g. k. Ebola

1 – 2 tyg. po powrocie z podróży Zimnica - malaria Wirusowe zapalenie wątroby A Dur brzuszny Paradury Riketsjozy

2 – 4 tygodnie po powrocie z podróży Dur brzuszny Czerwonka pełzakowa Wirusowe zapalenie wątroby C Schistosomoza

1 – 6 miesięcy po powrocie z podróży Wirusowe zapalenie wątroby B Serokonwersja zakażenia HIV Wirusowe zapalenie wątroby E Czerwonka pełzakowa Wścieklizna Leiszmanioza skórna Leiszmanioza układowa

Powyżej 6 miesięcy po powrocie z podróży Nawroty zimnicy (P. falciparum) Uaktywnienie zakażenia P. malariae Strongyloidoza Wścieklizna Leiszmanioza układowa AIDS

Żółta gorączka jest chorobą podlegającą międzynarodowemu obowiązkowi zgłaszania. Kraje, w których występuje, są wymieniane w cotygodniowym raporcie WHO. Międzynarodowe świadectwo szczepienia jest jedynym, obowiązkowo wymaganym w podróżach międzynarodowych, wydawanym przez punkty szczepień zatwierdzone przez WHO.

Żółta gorączka – Febris flava Szczepionka – STAMARIL żywe, atenuowane wirusy 1 x 0,5 ml s.c. powyżej 1- go roku życia skuteczność prawie 100%, dobra tolerancja Okres ważności międzynarodowego świadectwa szczepienia wynosi 10 lat, zaczynając od 10 dnia po podaniu szczepionki Zalecana jest w strefie endemicznej

Szczepienia zalecane do wielu regionów przeciwko: grypie, WZW A i B, durowi brzusznemu, gruźlicy, do Austrii, Czech, krajów nadbałtyckich, na Syberię, i Krym - p/odkleszczowemu wirusowemu zap. mózgu i opon m-rdz do Afryki subsaharyjskiej, Nepalu, Indii - p/zakażeniom meningokokowym do Japonii i Azji p-wsch. - p/japońskiemu zapaleniu mózgu dla speleologów - p/wściekliźnie

ZIMNICA MALARIA PLASMODIOSIS

Epidemiologia 40% ludności kuli ziemskiej żyje na terenach endemicznych w ponad 100 krajach świata 300 - 500 mln nowych zachorowań rocznie 1,5 - 2,7 mln zgonów rocznie, 0,8 - 1,0 mln dzieci do 5 roku życia w Polsce zgłaszanych do PZH ok. 30 przypadków rocznie w tym 2 - 3 zgony w Europie ok. 10000 - 15000

Etiologia 1. Zarodziec sierpowy Plasmodium falciparum - wywołuje zimnicę tropikalną, złośliwą, jest to choroba zawsze groźna, która może przebiegać z nagle pojawiającymi się i szybko narastającymi objawami bezpośredniego zagrożenia życia. 2. Zarodziec ruchliwy Plasmodium vivax - łagodna zimnica trzydniowa, trzeciaczka typowe napady gorączki występują co 48 godzin.

Etiologia 3. Zarodziec owalny Plasmodium ovale - łagodna zimnica trzydniowa, trzeciaczka 4. Zarodziec pasmowy Plasmodium malariae - łagodna zimnica czterodniowa, czwartaczka napady gorączki co 72 godz. 5. Nowy gatunek Plasmodium knowlesi - podobny do P. maleriae, przebieg ciężki jak P. falciparum Malezja, Birma, Indonezja, Filipiny

Drogi zarażenia Ukłucie samicy komara widliszka Anopheles Krew zarażonej osoby – transfuzje krwi, zanieczyszczone igły, strzykawki (gł. wśród narkomanów) Przeszczepione zarażone narządy Inwazje wrodzone airport malaria

Obraz kliniczny Okres wylęgania 8 - 37 dni Objawy prodromalne grypopodobne Typowe napady I. cold phase uczucie zimna, dreszcze przez 15 - 20 min. II. hot phase gwałtowny wzrost temp. ciała do 40 - 410 C uczucie gorąca, rozgrzania, płonienia skóra sucha, czerwona, zaburzenia świadomości, bóle w lewym podżebrzu

Obraz kliniczny III. defervescence phase ustępowanie objawów, gorączki, zlewne poty przez 1 - 2 godz. sen Objawy nieswoiste – silne bóle głowy, bóle mięśniowe, ok. lędźwiowej, nudności, wymioty, wzdęcie i bóle brzucha, biegunka, nieżyt gardła, kaszel, duszność, postępujące osłabienie, dyzuria, żółtaczka „MASKI” brzuszna, wstrząsowa, mocznicowa,

Diagnostyka Gruba kropla krwi – parazytemia (10 - 40/μl) Cienki rozmaz krwi – gatunek (500 - 1000/μl) Antygeny t. immunochromatograficznym: OptiMAL Rapid Malaria Test wykrywa dehydrogenazę mlecz. P. vivax i falciparum, Test Para-Sight-F – swoisty antygen P. f Indywidualne testy – ICT Malaria P. f PCR – gatunki, lekooporność (1/20 - 50 μl) P/ciała met. immunofluorescencji

Badania dodatkowe Morfologia krwi - niedokrwistość wzrost liczby retikulocytów leukopenia, rzadziej eozynofilia trombocytopenia Hemoglobinuria Żółtaczka hemolityczno - miąższowa Hipoglikemia, hiperkaliemia Kwasica metaboliczna

Zimnica tropikalna Encefalopatia (zimnica mózgowa) Obrzęk płuc Ostra niewydolność nerek Ciężka hemoliza wewnątrznaczyniowa Hemoglobinuria , czarnomocz Żółtaczka hemolityczno - miąższowa Głęboka niedokrwistość, Hyperparazytemia > 10 % krwinek zarażonych

Zimnica tropikalna Krwotoki z nosa i przewodu pokarmowego Niewydolność krążenia z niedociśnieniem, wstrząsem hypowolemicznym Hyperpyreksja Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe Kwasica metaboliczna Hypoglikemia, hyperkaliemia OIT

Strefa lekooporności A Ryzyko zachorowania niskie, występuje sezonowo, na wielu obszarach nie ma go wcale np. w miastach Domunuje P. vivax, występują chlorochinowrażliwe szczepy P. falciparum Karaiby, Meksyk, Am. środkowa, niektóre regiony Bliskiego Wschodu

Strefa B Ryzyko zachorowania umiarkowane Bez dominacji konkretnego gatunku, coraz liczniejsze występowanie chlorochinoopornych szczepów P. falciparum, pojawianie się chlorochinoopornych szczepów P. vivax Subkontynent indyjski

Strefa lekooporności C Ryzyko zachorowania wysokie Dominuje P.f. szczepy chlorochinooporne Afryka subsaharyjska, Oceania, dorzecze Amazonki i Orinoko, Azja Południowo-Wschodnia

Strefa C1 Występują meflochinooporne szczepy P. f. oraz szczepy wielolekowej oporności Wietnam, pogranicze między Kambodżą a Tajlandią, Myanmarem /Birmą a Tajlandią

Leczenie Chloroquine Arechin tabl. 250 mg (150 mg zasady) I doba 4 tabl.(600mg), po 6 godz. 2 tabl. II i III doba 1 x 2 tabl. (po 24 i 48 godz.) Malarone 100 mg proguanil + 250 mg atovaquone p. wątrobowe i czerwonokrwinkowe 4 tabl. w jednej dawce przez 3 dni

Leczenie Riamet, Coartem 20 mg artemeter + 120 mg lumefantryny 2 x 4 tabl. przez 3 kolejne dni Primaquina 1 x 15 mg przez 10 - 14 dni p. wątrobowe – hipnozoity P.vivax i P.ovale

Leczenie Chinina dożylnie 10 mg/kg w 2 - 3 dawkach (I dawka 20 mg/kg m.c.) tabl. 300 mg, 3 x 2 tabl. przez 7 - 10 dni równolegle z doksycykliną dożylnie 2 x 100 mg lub klindamycyną Artesunate 2 mg/kg m.c./dawkę dożylnie, po 4 godz. 1 mg/kg m.c./dawkę, w 24. godz. terapii i przez 7 dni 1 x na dobę Artemether domięśniowo przez 5 - 7 dni, I dawka uderzeniowa 3,2 mg/kg m.c. następne 1,6 mg/kg m.c. co 24 godz. Związki artemizyny, halofantryny

Zapobieganie Likwidacja miejsc lęgowych komarów przez osuszanie zbiorników wodnych, stosowanie środków larwobójczych Opylanie domostw insektycydami Programy zwalczania malarii Indywidualna profilaktyka Właściwa chemioprofilaktyka

Indywidualna profilaktyka Unikanie kontaktu z komarem Noszenie odzieży z długimi rękawami, długie spodnie, grube skarpety – jasne barwy Repelenty (DEEP 30 – 50 %) Siatki w oknach i drzwiach Moskitiery impregnowane permetryną Środki owadobójcze w pomieszczeniach – rozpylacze, trociczki, spirale

Właściwa chemioprofilaktyka Chlorochina (Arechin) 2 tabl.(300mg) raz w tygodniu, po posiłku, 1 tydzień przed, podczas, 4 tygodnie po Chlorochina + Proguanil Proguanil (Paludrine) 2 tabl. (200 mg) codziennie, po posiłku 1 tydzień przed, podczas, 4 tygodnie po Malarone 1 tabl. codziennie, po posiłku 1-2 dni przed, podczas, 7 dni po

Właściwa chemioprofilaktyka Doxycyclina (Vibramycin) 1 kaps. (100 mg) w czasie posiłku 1 tydzień przed, podczas, 4 tygodnie po nie dłużej niż przez 8 tyg. Kuracja kieszonkowa

Zalecenia WHO Ryzyko malarii Typ prewencji Typ I Bardzo ograniczone ochrona przed komarami Typ II Ryzyko P.vivax i chlorochinowrażliwych P. falciparum j.w. + chlorochina Typ III Ryzyko malarii chlorochinoopornej j.w. + chlorochina z proguanilem Typ IV Wysokie ryzyko P. falciparum + lekooporność lub niskie ryzyko, ale wysoka lekooporność meflochina, doxycyklina, malarone

Zimnica powinna zostać bezwzględnie wykluczona u każdej gorączkującej osoby powracającej z tropików.

Cholera ostra choroba bakteryjna przewodu pokarmowego szerząca się epidemicznie

Cholera - epidemiologia Występuje w postaci endemii, epidemii i pandemii W 1961 r. siódma pandemia rozpoczęła się w Indonezji i objęła wszystkie kontynenty Niewielkie ogniska pojawiają się w Europie Endemicznie występuje w delcie Gangesu

Cholera - epidemiologia Źródłem zakażenia jest chory lub nosiciel Droga zakażenia pokarmowa - woda zanieczyszczona fekaliami, - potrawy z mięczaków, skorupiaków i ryb, (owoce morza, kraby, krewetki, małże), owoce, warzywa - bezpośredni kontakt z chorym i przedmiotami używanymi przez chorego

Cholera - etiologia Przecinkowiec cholery – Vibrio cholerae pałeczka Gram-ujemna, serotyp O1, poruszająca się świdrowatymi ruchami Biotyp klasyczny i El-Tor Serotyp Ogawa i Inaba Nowy biotyp klasyczny – O139 (Indie i Bangladesz = ósma pandemia?)

Cholera - patogeneza Przecinkowce namnażają się w świetle jelita cienkiego, przylegają do komórek nabłonka i wytwarzają enterotoksynę (podjedn. A i B) Czynna podjednostka wnika do komórek i zwiększa produkcję cAMP = przejście wody i elektrolitów do światła jelit, pojawia się gwałtowna wodnista biegunka Kwasica związana z niedoborem zasad

Cholera – przebieg kliniczny Okres wylęgania od kilku godzin do 5 dni Wydalanie przecinkowców z wymiocinami i kałem przez okres choroby i kilka dni po Zakażenia bezobjawowe, postać poronna z biegunką, łagodny nieżyt ż-jelitowy, cholera gravis (1:10, 1:100) Przewlekłe zakażenie dróg żółciowych trwające lata

Cholera – przebieg kliniczny Nagły początek bez gorączki Stolce wodnisto-ryżowe, b.częste i w dużych ilościach, bez domieszki krwi, wydalane bez parcia i bólów brzucha Obfite wymioty Objawy odwodnienia i dyselektrolitemii Niewydolność krążenia, nerek cholera gravis

Cholera - diagnostyka Mikroskopowe w ciemnym polu widzenia – świderkowaty ruch Izolacja V. cholerae O1 z kału, wymiocin, wymazu z odbytu Testy serologiczne – miano przeciwciał vibrio-bójczych, agutynacyjnych i antytoksycznych Leukocytoza obojętnochłonna

Cholera - leczenie Leżenie Płyny wieloelektrolitowe i.v. + potas początkowo 4 – 6 l. (krótko !), następnie nawadnianie doustne Tetracyklina 2 g jednorazowo lub przez 2 dni (dz: 50 mg/kg/dobę przez 2 - 3 dni) Doksycyklina 300 mg jednorazowo (dz: 6 mg/kg 1x)

Cholera - leczenie Ciprofloksacyna 0,5 g co 12 godz. p.o. lub 200 mg co 12 godz. i. v. przez 3 - 5 dni Dzieci: - Erytromycyna 30 mg/kg/dobę przez 3 dni - Furazolidon 5 mg/kg/dobę przez 3 dni - Kotrimoksazol 8 mg/kg/dobę przez 3 dni - Chloramfenikol 50 mg/kg/dobę co 6 godz. przez 2-3 dni Nosicielstwo leczy się antybiotykiem przez 4 - 5 dni.

Cholera – zapobieganie Przestrzeganie zasad higieny zaopatrzenia w wodę, żywność i usuwanie nieczystości Rygorystyczne przestrzeganie mycia rąk Używanie do picia (kostki lodu !), mycia zębów, mycia owoców i naczyń wyłącznie wody świeżo przegotowanej Potrawy szczególnie z ryb i mięczaków dobrze ugotowane

Cholera – zapobieganie Szczepionka inaktywowana – 2 dawki w odstępie 7 - 10 dni i dawka przypominająca po 6 m. s.c.(powyżej 1- go r.ż) chroni przez 2 - 6 m-cy; skuteczność 60 %, WHO nie zaleca szczepień w rejonie epidemii Wykrywanie i leczenie bezobjawowych nosicieli Obowiązkowa hospitalizacja do czasu 3 ujemnych b. kału Izolacja osób z bezpośredniej styczności 5 dni

Cholera – rokowanie Śmiertelność przy prawidłowym leczeniu 1- 2 % 20 % na początku wybuchu epidemii

Pełzakowica Ameboza

Epidemiologia 500 mln nosicieli Rocznie choruje 35 - 50 mln ludzi Umiera 50 mln, głównie niemowlęta, dzieci, kobiety ciężarne, niedożywieni, przewlekle ch. Meksyk, Republika Południowej Afryki, Indie, Indonezja Polska 2 - 5% n. rocznie 5-17 p. zawleczonych W Europie np. GB 1000 przypadków roczne gł. importowanych

Etiologia Pełzak czerwonki – Entamoeba histolytica Kosmopolityczny pierwotniak Zakażenie następuje na skutek połknięcia dojrzałej cysty – postać zakaźna W dolnym odcinku j. cienkiego z cysty uwalnia się trofozoit, dzieli na 8 trofazoitów – postać inwazyjna Do jelita grubego – pogrubienie bł. śluzowej, płytkie ubytki, flaszkowate owrzodzenia Przekształcenie w cystę, wydalane z kałem

Złe warunki sanitarne, niska higiena osobista i żywienia Drogi szerzenia Woda i art. spożywcze zanieczyszczone fekaliami – surowe owoce, warzywa Pokarmy przygotowane przez zarażone osoby Kontakty seksualne z osobą zarażoną Złe warunki sanitarne, niska higiena osobista i żywienia

Pełzakowica jelitowa Bezobjawowa kolonizacja (90 % zarażeń) Czerwonka pełzakowa Nieczerwonkowe pełzakowe zapalenie jelita grubego Amoeboma – pełzakowy guz okrężnicy Pełzakowe zwężenia Pełzakowe zap. wyrostka robaczkowego Przewlekłe objawy jelitowe

Czerwonka pełzakowa Okres inkubacji powyżej 7 dni, śr. 21 Przebieg podostry, b. rzadko gwałtowny Początek powolny, podstępny, stopniowo narasta biegunka i dyskomfort w j. brzusznej Wodnista biegunka, krwisto-śluzowa (kał cuchnący, brak lub mało leukocytów, krew w kale zmieniona) Kolkowy ból brzucha, bolesna kątnica i okrężnica, bez bolesnego parcia na stolec Z reguły bez gorączki Ostre rozszerzenie j. grubego, perforacja, posocznica – colitis amoebica fulminans

Pełzakowice pozajelitowe, narządowe Ropień / ropnie pełzakowe wątroby Pełzakowe zapalenie osierdzia Ropień pełzakowy śledziony Pełzakowica płucna – ropień płuca, ropniak opłucnej, przetoka wątrobowo-oskrzelowa, niedodma Pełzakowica mózgu Pełzakowica skóry Amebofobia

Diagnostyka Bad. mikroskopowe - na podstawie cech morfologicznych nie można odróżnić patogennych E. histolytica od niepatogennych E. dispar 3 x badanie kału co 2 -3 dni W kale płynnym trofozoity zawierające krwinki czerwone, w kale uformowanym cysty Decydują badania izoenzymatyczne i molekularne (PCR)

Diagnostyka p/ciała swoiste klasy M i G – odczyn immunoenzymatyczny ELISA, hemaglutunacji pośredniej, immunofluorescencji pośredniej Badania endoskopowe – kolonoskopia ma największą wartość diagnostyczną Badanie bioptatu – flaszkowate owrzodzenia Badania obrazowe

Leczenie P. jelitowe Nawadnianie, leki łagodzące ból I etap – leki pełzakobójcze II etap – leki kontaktowe w celu eradykacji cyst, po zakończeniu I etapu lub równolegle P. pozajelitowe dożylne leki pełzakobójcze Metronidazol – 800 mg co 8 godz.

Leki pełzakobójcze Metronidazol 4 x 500 mg p.o. przez 10 dni Ornidazol 3 x 500 mg p.o. przez 7 dni Tynidazol 2 x 1000 mg p.o. przez 3-5 dni Secnidazol 4 x 500 mg p.o. przez 5 dni

Leki kontaktowe Tilbroquinol 4 x 400 mg przez 10 dni Diloksanid 3 x 500 mg przez 10 dni Paromomycyna 4 x 500 mg prze 10 dni Nosicieli powracających z tropików leczy się lekami kontaktowymi

Zapobieganie Przestrzeganie zasad higieny osobistej i żywienia Sprawna sieć wodno-kanalizacyjna