FARMAKOTERAPIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH ALEKSANDER BESZŁEJ KATEDRA I KLINIKA PSYCHIATRII AM

ZASADY LECZENIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH (Wciórka 2002, modyfikacja własna) Wszechstronność – zaburzenie psychiczne jest najczęściej wielowymiarowe i obejmuje: - deficyty i dysfunkcje mózgowe - zmianę sposobu odczuwania siebie, celów, wartości - problemy, ograniczenia w zakresie pełnionych ról, więzi - ograniczenie w radzeniu sobie z sytuacjami stresowymi Wytrwałość w leczeniu - zaburzenie psychiczne jest najczęściej przewlekłe, rokowanie trudne do przewidzenia Indywidualizacja –powodzenie leczenia zależy od: - dostosowania terapii, do obrazu zaburzenia i sytuacji życiowej pacjenta - zrozumienia, akceptacji i współdziałania pacjenta i jego rodziny Kluczowa rola więzi z lekarzem/terapeutą

PSYCHOFARMAKOTERAPIA (HISTORIA) Leczenie preparatami uzyskiwanymi z roślin np: - ziele rauwolfi (rezerpina) – w Indii stosowano jako środek uspakajający, - liśce koka – środek pobudzający (kokaina) indianie andyjscy, - z dziurawca (ziele Świętego Jana) – środek uspokajająco-przeciwdepresyjny w stosowany okolicach Morza Śródziemnego W 2 poł. XX w odkrycie psychotropowego działania leków przeciwpsychotycznych i przeciwdepresyjnych nastąpiło przypadkowo w trakcie leczenia innych schorzeń (np. chloropromazyną leczono uczulenia, a pochodne pierwszych leków przeciwdepresyjnych były używane w leczeniu gruźlicy)

PSYCHOFARMAKOTERAPIA Psychofarmakoterapia jest to leczenie środkami psychotropowymi Nazwa ta obejmuje substancje, które działają na określone układy receptorowe OUN człowieka i zmieniają w sposób istotny jego stan psychiczny Klasyfikacja leków psychotropowych według ich zastosowania klinicznego 1.      leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki) 2.      leki przeciwdepresyjne 3.      leki normotymiczne 4.      leki przeciwlękowe (uspokajające, anksjolityczne) 5.      leki pobudzające (psychostymulujące - metylofenidat) 6.      leki prokognitywne –inhibitory acetylocholinoesterazy 7.      leki nasenne (hipnotyczne) 8.      leki przeciwparkinsonowskie 9.  Inne leki psychotropowe (np. stosowane w leczeniu uzależnienia od alkoholu [antikol, esperal] – działanie awersyjne, akamprozat)

LEKI PRZECIWDEPRESYJNE Są grupą leków psychotropowych, które wywierają terapeutyczny wpływ na podstawowe i wtórne cechy zespołu depresyjnego, w tym na chorobowe zaburzenia nastroju (depresja jako objawy) Dotyczy to w szczególności depresji występujących w przebiegu nawracających zaburzeń afektywnych Leki te mają coraz szersze zastosowanie w leczeniu zaburzeń nerwicowych i adaptacyjnych z objawami zaburzeń nastroju i emocji, bólu psychogennego, w uzależnieniach, zaburzeniach depresyjnych w innych schorzeniach psychicznych (zaburzenie schizoafektywne)

KLASYFIKACJA LPD (w zależności od działania receptorowego) SNRI - milnacipran, wenlafaksyna, TLPD (imipramina, amitryptylina, dezypramina, klomipramina) SSRI - citalopram, fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna, sertralina RIMA - moklobemid NRI - reboksetyna NaSSA – mirtazapina Inne – mianseryna, tianeptyna

Objawy niepożądane występujące po TLPD 1. Psychiczne: senność, niepokój, zaburzenia koncentracji uwagi, upośledzenie procesów poznawczych. 2. Somatyczne: (głownie cholinolityczne) wysychanie błon śluzowych jamy ustnej, zaburzenia akomodacji, zaburzenie przewodnictwa mięśnia sercowego, tachykardia, zmiany ciśnienia krwi, osłabienie lub zwiększenie apetytu, poczucie niestrawności, nudności, przyrost masy ciała, obniżenie potencjału płciowego. Powikłania po TLPD Pojawienie się silnego lęku, niepokoju, pobudzenia ruchowego, wystąpienie objawów psychotycznych, zaburzenie świadomości – majaczenie cholinolityczne, napady drgawkowe, silne drżenia mięśniowe, mioklonie.

Objawy niepożądane występujące po SSRI Są lepiej tolerowane niż TLPD i bezpieczniejsze w stosowaniu, zwłaszcza w przypadku nadużycia ich w celach samobójczych. Działania niepożądane: - Objawy dotyczące przewodu pokarmowego (nudności, wymioty, utrata łaknienia, jadłowstręt, biegunka). - Bezsenność, bóle głowy, podniecenie ruchowe, osłabienie libido. Powikłania Zespół serotoninowy (zaburzenia świadomości, niepokój, drżenie mięśniowe, zaburzenia koordynacji ruchowej).

FAZY LECZENIA DEPRESJI LPD Remisja Stan prawidłowy Poprawa Objawy depresji Progresja zaburzenia Zaburzenie depresyjne Pogorszenie Nawrót Leczenie ostrej fazy Leczenie podtrzymujące Leczenie profilaktyczne Czas trwania 6 - 12 tygodni 6 miesięcy > 1 roku Dawkowanie dawki terapeutyczne jak w ostrej fazie lub niewielkie zmniejszenie dawki Modyfikacja schematu z: Kupfer DJ., J Clin Psychiatry, 1991

FARMAKOTERAPIA LPD ZABURZEŃ LĘKOWYCH Remisja Wyzdrowienie Stan prawidłowy Poprawa Objawy zab.lękowych Progresja zaburzenia Zaburzenie lekowe pełnobjawowe Poczatek leczenia Leczenie podtrzymujące Leczenie profilaktyczne Czas trwania 8 - 12 tygodni do 1 roku > 1 roku Dawkowanie dawki terapeutyczne Dawki niezmienione lub niewielkie zmniejszenie Modyfikacja schematu z: Kupfer DJ., J Clin Psychiatry, 1991

LEKI PRZECIWLĘKOWE I NASENNE (wskazania) ·    Leczenie krótkotrwałe zaburzeń lękowych ( do 3 miesięcy wyjątkowo do 6) ·        Leczenie zaburzeń snu ·        Leczenie doraźne lub wspomagające w ostrych stanach lękowych np. w ostrym stresie ·        Leczenie wspomagające niepokoju, agresji i bezsenności w depresji i zaburzeń psychotycznych ·        Leczenie objawów abstynencyjnych w uzależnieniu alkoholowym lub innym ·        Leczenie zaburzeń jakościowych świadomości np. majaczenie, pobudzenie, agresja.

LEKI PRZECIWLĘKOWE I NASENNE 1.      Pochodne benzodiazepiny BZD - krótkodziałające – alprazolam, lorazepam, oksazepam - średnio i długodziałające - diazepam, nitrazepam, chlordiazepoksyd, klorazepat 2.      Leki typowo nasenne - zolpidem, zopiklon

Farmakoterapia zaburzeń lękowych (zasady leczenia BZD) Odpowiednia dawka i czas terapii, najczęściej do 3 miesięcy, wyjątkowo do 6 miesięcy Zasady odstawiania BZD: - powoli (np. po 3 miesięcznej kuracji – 4 tyg) - zamiana BZD z krótko- na długodziałające - zamiana BZD na: * buspiron * leki p-depresyjne * rzadziej na neuroleptyki

LEKI NORMOTYMICZNE Stosowane w profilaktyce zaburzeń afektywnych 2 biegunowych Sole litu (węglan) – odsetek osób z chorobą afektywną dwubiegunową wskazuje bardzo dobre rezultaty długotrwałego stosowania soli litu tj. znaczna redukcja lub brak nawrotów choroby ewentualnie zmniejszenie liczby i nasilenia epizodów. Stosowane także w leczeniu manii. Przeciwwskazane w zaburzeniu funkcji tarczycy, nerek. Leki normotymiczne zwykle stosuje się od 5 lat i dłużej

LEKI NORMOTYMICZNE Klasyczne Sole litu Karbamazepina i oksykarbazepina Walproiniany (kwas, sól sodowa, diwalproinian) Nowe (potencjalnie normotymiczne) Przeciwdrgawkowe lamotrygina gabapentyna topiramat Leki przeciwpsychotyczne klozapina olanzapina risperidon kwetiapina

Leczenie epizodu hipomanii lub manii (Pużyński i in Leczenie epizodu hipomanii lub manii (Pużyński i in. 2004- modyfikacja własna) Leki I rzutu: monoterapia węglan litu, walproinian lub karbamazepina ew. niespecyficzna sedacja BZD lub LPP Leki II rzutu: leczenie skojarzone 2 leki normotymiczne lub + LPP Terapia epizodu maniakalnego psychotycznego: lek normotymiczny + LPP II lub I generacji Ogólna zasada: należy ograniczyć stosowanie LPP klasycznych ze względu na ryzyko późnych dyskinez

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe o typowym przebiegu Terapia zaburzenia afektywnego dwubiegunowego (profilaktyka nawrotów) (Pużyński i in. 2004, modyfikacja własna) Zaburzenia afektywne dwubiegunowe o typowym przebiegu Leki I rzutu: monoterapia węglan litu, przy przeciwwskazaniach walproiniany lub karbamazepina Leki II rzutu: leczenie skojarzone - węglan litu + walproiniany lub - węglan litu + karbamazepina lub - walproinian + karbamazepina Leki III rzutu: leczenie skojarzone -lek normotymiczny + LPP II generacji -2 leki normotymiczne + LPP II generacji

Stosowanie leku normotymicznego i ewentualnie leku przeciwdepresyjnego Terapia depresji w przebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego (Hirschfeld R. APA 2004) OGÓLNE ZASADY Stosowanie leku normotymicznego i ewentualnie leku przeciwdepresyjnego Łączenie farmakoterapii z psychoterapią

LPP (NEUROLEPTYKI) Mechanizm działania neuroleptyków wiąże się głównie z osłabieniem neuroprzekaźnictwa DA w OUN. Leki przeciwpsychotyczne dzielimy na klasyczne (dawniejsze) i atypowe (nowe) LPP charakteryzują się działaniem klinicznym: 1. przeciwpsychotycznym 2.  sedatywno-uspokajającym 3. redukującym objawy negatywne (atypowe) 4. przeciwdepresyjnym i aktywizującym- tymoneuroleptyki (lewopromazyna, tiorydazyna, chlorprotyksen, sulpiryd)

LPP klasyczne działają na nerwowe szlaki DA w OUN blokując receptory w układach: 1. nigrostrialnym, który stanowi część układu pozapiramidowego i kontroluje ruchy, zwłaszcza dowolne. Blokada ta może spowodować wystąpienie ruchowych objawów niepożądanych - pozapiramidowych 2.  mezolimbicznym ( szlak ten prowadzi z pnia mózgu do części podkorowej układu limbicznego do jądra półleżącego). Blokada receptorów D powoduje redukcje objawów psychotycznych. 3.   guzkowo-lejkowym (szlak ten prowadzi z pnia mózgu do podwzgórza i kontroluje wydzielanie prolaktyny. ). Blokada receptorów D powoduje wzmożenie wydzielania prolaktyny prowadzące do mlekotoku i zaburzeń miesiączkowania 4. mezokortykalnym (szlak ten prowadzi z pnia mózgu do kory limbicznej, kory przedczołowej. Blokada receptorów D powoduje występowanie lub nasilenie objawów niepożądanych psychicznych apatię, anhedonię i osłabienie czynności poznawczych

LPP atypowe działają na nerwowe szlaki dopaminowe i serotoninowe w OUN. Leki te blokują receptory DA głównie na szlaku mezolimbicznym, a w niewielkim stopniu na szlakach - nigrostrialnym -  guzkowo-lejkowym (dlatego rzadko występują objawy niepożądane charakterystyczne dla neuroleptyków klasycznych) Natomiast dzięki działaniom blokującym receptory seotoninowe 5 HT2, wzmagają przekaźnictwo DA w układzie mezokortykalnym (ponieważ receptory 5HT2 blokują wydzielanie dopaminy). Działanie to powoduje redukcję objawów negatywnych – apatii, abuli i anhedoni

LPP - PODZIAŁ LPP klasyczne - fenotiazyny - chloropromazyna, perazina, lewomepromazyna, tiorydazyna - butyrofenony –haloperidol - tioksanteny – zuklopentiksol, flupentiksol, chlorprotiksen - benzamidy - sulpiryd LPP atypowe to min. klozapina, risperidon, olanzapina, kwetiapina

Najczęstsze objawy niepożądane LPP I.        OBJAWY NEUROLOGICZNE 1. Wczesne dykinezy – napadowe dystonie hiperkinetyczne, dotyczą zwłaszcza młodych pacjentów (kurczowe wysuwanie języka, napady spojrzeniowe, hiperkinezy mięsni mimicznych, szczękościsk lub otwieranie ust, dystonie torsyjne mięśni szyi i kończyn górnych). Pojawiają się w pierwszych dniach tygodniach leczenia.. 2. Zespół parkinsonowski (parkinsonoidalny) zmniejszenie ruchliwości, zubożenie mimiki, zwiększenie napięcia mięśniowego, drżenie rąk. Polekowy parkinsonizm jest zwykle symetryczny. 3. Akatyzja (niemożność usiedzenia na miejscu) występują równocześnie z tazykinezją (przymus ciągłego chodzenia lub przebierania nogami). 4. Późne objawy dyskinetyczne i przewlekłe zespoły hiperkinetyczne – różnorodność ruchów mimowolnych najczęściej dotyczą mięśni twarzy i ust. Mogą jednak obejmować inne grupy mięśni: mruganie powiek, drżenie powiek, drżenie warg, marszczenie i cmokanie wargami, ruchy ssania, żucia, mlaskania, wysuwania i drżenie języka, tiki i grymasy twarzy.

Najczęstsze objawy niepożądane LPP II WEGETATYWNE OBJAWY UBOCZNE Ich charakter zależy od działania cholinolitycznego (suchość błon śluzowych jamy ustnej, nosa, pochwy, zaburzenia akomodacji, zaparcia stolca, przyśpieszenie akcji serca) lub wpływu na układ adrenaliczny (ślinotok, zlewne poty, łzawienie, naoliwienie twarzy). III       INNE OBJAWY SOMATYCZNE – mogą dotyczyć obrazu krwi – spadek liczby leukocytów po klozapinie, zmian dermatologicznych, układu pokarmowego, układu wewnątrz wydzielniczego, zaburzenia miesiączkowania i mlekotok. IV OBJAWY PSYCHOPATOLOGICZNE – polegają na uczeniu zmęczenia, lekkiej senności, zaburzeniach uwagi, chwilowym obniżeniu nastroju. POWIKŁANIA: Złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS) zdarza się u chorych predysponowanych (organiczne uszkodzenie mózgu, leczonych silnie działającymi neuroleptykami). Objawy NMS to głównie: wzrost temperatury powyżej 40º C, sztywność mięśniowa, zaburzenia świadomości, objawy biochemiczne uszkodzenia mięsni. Stan ten może prowadzić do śmierci.

ZASTOSOWANIE LPP · Psychozach schizofrenicznych ·     Ostrych stanach psychotycznych ·    Uporczywych stanach urojeniowych - paronoicznych ·     Stanach maniakalnych ·   Depresjach psychotycznych i niektórych postaciach depresji z dużym niepokojem ·   W organicznych zaburzeniach psychotycznych OUN i powikłaniach psychotycznych schorzeń somatycznych ·  W stanach psychotycznych wywołanych środkami psychoaktywnymi ·  Ewentualnie w innych zaburzeniach psychicznych przebiegających z dużym niepokojem i bezsennością

FARMAKOTERAPIA SCHIZOFRENII (UWAGI OGÓLNE) Leki przeciwpsychotyczne (LPP) mają działanie objawowe W terapii adekwatnymi dawkami LPP stosowanymi w odpowiednim czasie uzyskuje się: - poprawę u 60-70% pacjentów - remisję objawów u ok. 30-40% pacjentów U ok. 30% pacjentów stwierdza się oporność na leczenie LPP Jedynie 50% pacjentów stosuje się do zaleceń lekarza (podobnie jak w terapii nadciśnienia i gruźlicy) [Johnson Clin Nurs Res 1999]

CZAS LECZENIA LPP W SCHIZOFRENII (Kissling 1999 Clin Nuropharmacology z modyfikacjami) 2 lata - po pierwszym epizodzie do 5 lat - po kolejnym epizodzie Bezterminowy w sytuacjach: - wielokrotnych nawrotów z zachowaniami zagrażającymi sobie lub otoczeniu; - wielokrotnych nawrotów ze znacznie nasilonym poziomem zaburzeń funkcjonowania - występujących zaostrzeń przy każdorazowej próbie odstawiania leku