DIAGNOSTYKA I LECZENIE ZABURZEŃ LĘKOWYCH W POZ Aleksander Beszłej Katedra i Klinika Psychiatrii AM Wrocław

POJĘCIE LĘKU Lęk może być normalną i prawidłową reakcją na stres i pełnić funkcję adaptacyjną W patogenezie lęku ważną rolę odgrywają elementy ewolucyjne Słowa oznaczające lęk w językach europejskich np. anxiety, angst, anxiete wywodzą się z indoeuropejskiego „angh”- dusić się. W języku polskim lęk ma etymologię litewsko-słowiańską i znaczy „zginanie, kurczenie się ze strachu” Gdy lęk nie jest proporcjonalny do natężenia stresu, trwa po jego ustąpieniu lub pojawia się bez czynnika stresogennego, staje się patologią

CECHY LĘKU 1. stałe wszechogarniające uczucie napięcia i zagrożenia, trwożliwego oczekiwania 2. częste przeżywanie uczucia zakłopotania, niższości 3. dominującą potrzebę bycia lubianym i akceptowanym 4. nadwrażliwość na krytykę i odrzucenie 5. unikanie wchodzenia w bliższe związki z innymi 6. tendencje do przesady w ocenianiu potencjalnych zagrożeń

SKŁADOWE LĘKU Na lęk składa się triada objawów: Objawy psychiczne: - poznawcze- treść przeżyć lękowych (myśli o niebezpieczeństwie, zagrożeniu zdrowia, życia, możliwości utraty kontroli), zaburzenia uwagi i pamięci - emocjonalne- zagrożenie, obawy, napięcie, panika, niemożność odprężenia Objawy behawioralne: proste (niepokój lokomocyjny i manipulacyjny) i złożone (walka, ucieczka, osłupienie) Objawy somatyczne: pobudzenie osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, (pobudzenie układu wegetatywnego) np. duszność, tachykardia, częstomocz, nadmierna potliwość, drżenia

ROZPOWSZECHNIENIE ZABURZEŃ LĘKOWYCH W PODSTAWOWEJ OPIECE ZDROWOTNEJ Badania epidemiologiczne w USA „The National Comorbidity Survey” osób w wieku od 15 do 54 ukazują: rozpowszechnienie zaburzeń lękowych w ciągu całego życia wynosi 24.9% Wśród pacjentów ambulatoryjnych: - od 10 do 15% (wg S.L.Dubovsky 1995), - od 30 do 50% (wg M. Van Moffaert 2000) pacjentów POZ ma zaburzenia lękowe Najczęściej występują: - fobie proste i społeczna - 8% - zaburzenie lękowe uogólnione -8% - zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne 3% - lęk napadowy- 2%, agorafobia - 1,5%

ZASADY TERAPII ZABURZEŃ LĘKOWYCH Psychoterapia nastawiona na usunięcie lub opóźnienie patologicznych procesów psychicznych, które utrudniają bądź uniemożliwiają funkcjonowanie i rozwój osobowości oraz są przyczyną cierpienia pacjenta. Rozmowa z pacjentem (odreagowanie, wsparcie) Zwiększenie (trening) umiejętności radzenia sobie ze stresem Terapia lekami p-depresyjnymi i/lub anksjolitycznymi dostosowana do konkretnego zaburzenia lękowego Wyeliminowanie czynników wpływających na rozwój zaburzeń lękowych: - pomoc w rozwiązywaniu sytuacji trudnych, konfliktowych

Opis przypadku Pacjentka l.21, studentka, mieszka z rodzicami i o 2lata młodszym bratem. Rodzice z wyższym wykształceniem, dużo czasu poświęcający pracy. Karmiona piersią do 3mż, od 1rż. zajmowała się pacjentką babcia, od 3 roku poszła do przedszkola. Od najmłodszych lat problem nadwagi. W szkole uczyła się b.dobrze, miała niewiele koleżanek. W 13rż umarła jej bliska koleżanka (tętniak mózgu). W 17rż zemdlała podczas wakacji w autobusie (było gorąco). Od tego czasu zwiększona obawa o zdrowie, podejrzewała, że także może mieć schorzenie mózgu (guz, tętniak). Po kilku miesiącach wystąpił 1 napad lęku z uczuciem duszności i obawą, że zemdleje. Następne napady pojawiały się co kilka dni, gdy wychodziła sama z domu. Konsultowana psychiatrycznie, otrzymywała citalopram 20mg niewielki efekt, następnie wenlafaksynę 75mg bz, fluwoksaminę + oksazepam bz, fluoksetyna +alprazolam 1,5mg brak snu, niepokój, tianeptyna, perazina , promazyna, sulpiryd, risperidon, olanzapina, kwetiapina -2lata kuracji neuroleptykami

Zaburzenie lękowe z napadami lęku (Panic disorder - PD) Etiopatogenezę PD wiąże się z interakcją czynników genetycznych (rodzinne występowanie, podatność na uzależnienie od nikotyny) i wpływem niekorzystnych czynników środowiskowych (bardzo silny uraz psychiczny w dzieciństwie związany z zagrożeniem życia, maltretowanie) Nawracające napady silnego lęku (paniki) nie związane w sposób stały z określoną sytuacją, którym towarzyszą nasilone objawy wegetatywne w postaci min. duszności, bólu w kl. piersiowej, tachykardii, spocenia. Występuje także strach przed śmiercią i (lub) przed utratą kontroli „zwariowaniem”. Czas trwania od kilku minut do ok. godziny Zagrożenie samobójstwem !!!

Zaburzenie lękowe z napadami lęku (farmakoterapia) W terapii PD, w przerywaniu napadu lęku, skuteczne: krótkodziałające benzodiazepiny (BZD) np. alprazolam, lorazepam 1-2mg . W długoterminowej terapii od 2 do 6mg czasem do 10mg przez okres do 3, rzadziej do 6 miesięcy. Niebezpieczeństwo uzależnienia !!! Najskuteczniejsza metoda: do leku z grupy SSRI (paroksetyna, citalopram 10-40 mg,) dołączyć BZD przez 2-4 tyg TLPD zwłaszcza klomipramina i imipramina (dawki > 150mg ; start od 10-25mg) (czynniki ekonomiczne)

Zaburzenie lękowe z napadami lęku (psychoterapia) Psychoterapia poznawczo-behawioralna (CBT) ukierunkowana jest na identyfikacje sytuacji stresowych, które mogą być czynnikiem wyzwalającym napad paniki. Celem terapii jest uzyskanie wglądu pacjenta w powyższe sytuacje i zdobycie umiejętności radzenia sobie z nimi. Psychoterapia behawioralna: - tzw. procedury oddechowe – oddychanie powietrzem z papierowej torby (zwiększenie ciśnienia CO2), uczenie „oddychania brzusznego” - przeprowadzenie relaksacji

Agorafobia z napadami paniki lub bez nich (objawy,terapia) Lęk w specyficznych sytuacjach, z których wyjście do bezpiecznego miejsca (zwykle domu) może być utrudnione, lub w których niemożliwa może być pomoc podczas napadu paniki czy złego samopoczucia w innej postaci. Sytuacje takie to bycie w miejscach publicznych, samotne przebywanie lub samotne wychodzenie z domu. Leczenie jw. gdy A. z napadami paniki A. bez PD–paroksetyna, citalopram, (20-40mg) lub klomipramina (do 300 mg), psychoterapia.

Zaburzenia lękowe w postaci fobii W etiologii zaburzeń typu fobii prostych, (swoistych) niekwestionowana decydująca rola czynnika psychogennego Nadmierny, irracjonalny lęk przeżywany w określonych sytuacjach lub podczas kontaktu z określonymi przedmiotami, zwierzetami. Wiąże się z silną potrzebą unikania ich. Rodzaje fobii: -fobia zwierząt (pająków, węży, gryzoni) -fobia środowiska naturalnego (np.akrofobia) -fobia typu krew-injekcja-rana (hematofobia) -fobie sytuacyjne (klaustrofobia, awiatofobia) Farmakoterapia - doraźna, pojedyncza dawka (BZD-krótkodziałającej np. alprazolam) przed ekspozycją na sytuację fobiczną lub w przypadku silnego lęku antycypacyjnego - SSRI Psychoterapia CBT

Fobie społeczne (objawy, etiologia) Często zaczyna się w okresie pokwitania Stałe uczucie strachu towarzyszące kontaktom z innymi ludźmi. Koncentracja wokół obawy przed negatywną oceną przez innych ludzi skupionych w małych grupach prowadzi do unikania sytuacji społecznych. Częstymi objawami są zaczerwienienie twarzy, unikanie jedzenia w obecności innych, publicznego zabierania głosu W etiologii zaburzenia interakcje przyczyn biologicznych (deficyt w zakresie przewodnictwa dopaminergicznego i dysregulacja serotoninowa) z czynnikami psychogennymi, urazowymi

Fobie społeczne SSRI - paroksetyna (20-50 mg), sertralina (50-200mg) fluwoksawina (200-300 mg) RIMA - moklobemid (300 - 750 mg) Farmakoterapia w fobiach złożonych powinna być prowadzona nie krócej niż 16 tygodni. Średnia redukcja nasilenia objawów fobii wynosi ok. 20-30% W terapii skojarzonej (farmakoterapia i psychoterapia) redukcja nasilenia objawów wynosi ok. 60 - 80% Psychoterapia - terapia poznawczo - analityczna (CAT) - terapia behawioralna

Zaburzenie lękowe uogólnione (GAD) Przebieg przewlekły, min. 6 miesięcy. Może rozwinąć się depresja, gdy chory nie jest skutecznie leczony Współchorobowość dla GAD i dużej depresji u 6-48% pacjentów z GAD (Brown 1994) a u 80% p. z GAD współwystępowanie ze wszystkimi typami depresji (Pasnau 1994) Predyspozycje genetyczne, wydarzenia traumatyczne Objawami GAD są: przewlekły, wolnopłynnący lęk, uczucie zagrożenia, zamartwiania się, obawy przed trudnościami dnia codziennego, szybkie męczenie się, trudności w koncentracji,trudności w zasypianiu, wzmożone napięcie mięśni, pocenie się, zawroty głowy, tachykardia i inne objawy wegetatywne.

Zaburzenie lękowe uogólnione (leczenie) Farmakoterapia: - wenlafaksyna do 300mg - SSRI –paroksetyna, citalopram 20-40mg, fluwoksamina do 300mg - TLPD o wyraźnym działaniu sedatywnym doksepina 75 - 300mg, opipramol 150-300mg; - BZD-długodziałające :klonazepam 4-6mg klorazepat 5-35mg, medazepam 10- 30 mg czas terapii - od 6 do 12 tygodni -buspiron 30-60mg Skuteczna terapia skojarzona: -BZD (3-4tyg)+buspiron dłużej - BZD (3-4tyg)+SSRI dłużej Psychoterapia długoterminowa: - terapia poznawczo - analityczna (CAT) - terapia CBT

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (czynniki etiologiczne, objawy) Etiopatogeneza: czynniki genetyczne wpływają na - dysfunkcję układu serotoninowego OUN i zaburzenie receptorów prolaktynowych - nadreaktywność płatów czołowych (hiperfrontalność) w badaniu PET w typowym OCD Czynniki infekcyjne i immunologiczne -infekcje bakteryjne np. Streptococcus A Psychogeneza (zaburzenie analne, nadmierna kontrola) Uporczywe, nawracające myśli natrętne, uczucia, impulsy (obsesje) lub czynności przymusowe (kompulsje), które odczuwane są jako bezsensowne lub odrażające i które pacjent próbuje zignorować lub im się przeciwstawić. Obsesje powodują lęk, kompulsje redukują. 4 czynniki: mycie/sprawdzanie, seks/agresja, symetria, gromadzenie

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (leczenie) - SSRI-fluoksetyna, paroksetyna, citalopram (20-80mg); fluwoksamina (200-300mg); sertralina (50-200 mg) długość terapii min. 6 miesięcy, w razie potrzeby ponad 1 rok - klomipramina (150-300mg), terapia jw. - wenlafaksyna (150-300) W OCD z niewielkim wglądem, opornym na leczenie LPD, zaleca się dodanie neuroleptyku np. risperidon (poprawa skuteczności do 53%). Uwaga na interakcje na poziomie farmakokinetycznym Psychoterapia długoterminowa: - terapia poznawczo - analityczna (CAT) - terapia poznawcza - terapia behawioralna

ZASADY LECZENIA BZD ZABURZEŃ LĘKOWYCH Odpowiednia dawka i czas terapii, najczęściej do 1-3 miesięcy, wyjątkowo do 6 miesięcy Zasady odstawiania BZD: - powoli (np. po 3 miesięcznej kuracji – 4 tyg) - zamiana BZD z krótko- na długodziałające - zamiana BZD na: * leki p-depresyjne SSRI * buspiron * neuroleptyki (rzadziej)

PRZYCZYNY RZADSZEGO ROZPOZNAWANIA ZABURZEŃ LĘKOWYCH (ZA VAN MOFFAERTEM- modyfikacja) Niewystarczający czas konsultacji Nadmierna koncentracja na objawach somatycznych Współwystępowanie z innymi schorzeniami (somatycznymi i psychicznymi- min. zab. depresjnymi) Nadużywanie „diagnoz”: hipochondria, histeria Pomijanie zaburzeń lękowych w przypadkach stwierdzonego uzależnienia od alkoholu, leków Opór przed ujawnianiem objawów lęku (zwłaszcza u mężczyzn) Stygmatyzacja związana z zaburzeniami psychicznymi