Cukrzyca - jak rozpoznać i jak leczyć dr n.med.Lidia Groele Oddział Kliniczny Diabetologii Dziecięcej i Pediatrii Warszawski Uniwersytet Medyczny

Cukrzyca… nie jedno ma imię Cukrzyca typu 1 Choroba z autoagresji, chorują dzieci, konieczne leczenie insuliną Cukrzyca przejściowa noworodków Występuje po porodzie, trwa 1-3 miesiące Cukrzyca noworodkowa Niemowlęta do 6 miesiąca życia. Defekt wrodzony podjednostki Kir6.2 kanału potasowego w komórkach beta Cukrzyca typu 2 90% chorych na cukrzycę to osoby z cukrzycą typu 2, głównie dorośli, ale choruje coraz więcej dzieci. Insulinooporność, względny lub całkowity niedobór insuliny, zwykle osoby z otyłością. Cukrzyca MODY Defekt genetyczny. Zachorowania kilku członków rodziny w trzech kolejnych pokoleniach. Cukrzyca wtórna Choroby trzustki, polekowa, w przebiegu innych chorób, np. zapalenie trzustki, glucagonoma, kortykosteroidy, mukowiscydoza Cukrzyca ciężarnych Cukrzyca objawiająca się w czasie ciąży, ustępująca po porodzie. Wymaga leczenia dietą, u części ciężarnych włącza się insulinę.

Cukrzyca typu 1 Cukrzyca typu 1 - najczęstsza choroba przewlekła u dzieci Choroba z autoagresji - układ odporności niszczy własne komórki beta w trzustce wydzielające insulinę Przy rozpoznaniu cukrzycy ok. 80% komórek beta jest zniszczonych - brak insuliny W Polsce choruje 150 tys. osób Cukrzyca typu 1 jest najczęstszą chorobą przewlekłą u dzieci,. W momencie rozpoznania cukrzycy ok. 80% komórek beta jest już całkowicie zniszczonych co powoduje znaczny niedobór insuliny. 3 3

Etiopatogeneza cukrzycy typu 1 Czynniki genetyczne Bliźnięta monozygotyczne 30-55% ryzyka Dziedziczenie wielogenowe Największe znaczenie- układ HLA na chromosomie 6 Allele II klasy HLA odpowiadają za 35-40% ryzyka genetycznego (związek z HLA-DR4 i DR3-DQ2) Geny chroniące DR15-DQ6 Inne geny (nie HLA) Krętowski A. Cukrzyca typu 1 Otto –Buczkowska 2006 Czynniki środowiskowe Infekcje wirusowe Niedobór witaminy D Teoria higieny Żywność: Związki toksyczne (m.in. N-nitrozo-pochodne) Wczesne karmienie mlekiem krowim Gluten Stres Zipris D Clinical Immunology 2009 przyczyna zachorowania nie jest całkowicie jasna, wiąże się z predyspozycją genetyczną do chorób z autoagresji i wpływem czynników środowiskowych. Z nieznanych do końca przyczyn u dzieci dochodzi do nadmiernej aktywacji układu odporności (układu immunologicznego), który niszczy własne komórki beta dziecka produkujące insulinę

Każdy może zachorować na cukrzycę typu 1 Cukrzyca typu 1 nie jest chorobą zakaźną Przyczyną cukrzycy nie jest jedzenie cukierków To błąd strażników odporności.

Objawy cukrzycy Objawy początkowe zwiększone pragnienie częste oddawanie dużej ilości moczu moczenie nocne chudnięcie skurcze w nogach zakażenia drożdżakami ogólne osłabienie zapach acetonu z ust Objawy kwasicy ketonowej Nudności Wymioty Ból brzucha odwodnienie przyspieszony, pogłębiony oddech zaburzenia świadomości śpiączka cukrzycowa

Kryteria rozpoznania cukrzycy Objawy + glikemia przygodna ≥ 200 mg/dl (11,1mmol/l) Gdy brak objawów lub są objawy, ale glikemia <200 mg/dl 2 x glikemia na czczo ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l) Gdy na czczo glikemia 100-125 mg/dl lub<100 mg/dl, ale jest podejrzenie OGTT: w 120 min. ≥ 200 mg/dl (11,1mmol/l) (1,75g/kg do max 75g) Zalecenia PTD 2014, ISPAD

Cukrzyca typu 1 Bezwzględny niedobór endogennej insuliny Leczenie cukrzycy Dieta Insulina Aktywność fizyczna

Dieta Zgodna z rekomendacjami prawidłowego żywienia Obliczanie zawartości węglowodanów i wartości kalorycznej z białek i tłuszczów Rodzaj węglowodanów a tempo narastania glikemii

Zasady diety prozdrowotnej Składnik Wskazówki Węglowodany ok 50% niski IG (warzywa, owoce, makaron), ↓ węglowodanów prostych Błonnik lata+5g (20-40g/d) Tłuszcze nasycone<10% ↓ tłustego mięsa (wieprzowina, wołowina, baranina), margaryn Tłuszcze jednonienas.10-15% tłuszcze poch.roślinnego (oliwa z oliwek, olej rzepakowy) Tłuszcze wielonienasycone5-8% Ω-6:5-8%(olej słonecznikowy) Ω-3:1-2%(olej rzepakowy,sojowy,ryby,orzechy) Białko 15-20% 50/50% poch.zwierzęcego/roślinnego Sól < 6 g/d ↓ żywności przetworzonej, gotowej, z puszek Antyoksydanty: witaminy i mikroelementy pochodzenia naturalnego Szajewska 2010

Rodzaj węglowodanów Indeks Glikemiczny (IG) Ładunek Glikemiczny (ŁG) ŁG = (IG x ilość węglowodanów w porcji jedzenia):100 Wysoki>20 (120/dobę) Niski<10 (80/dobę) Im wyższa wartość ŁG tym wyższy spodziewany wzrost poziomu glukozy we krwi i silniejsza odpowiedź insulinowa na dany produkt żywnościowy Wysoki>70 Niski<55

Produkty o wysokim IG/ŁG Spożycie produktu o wysokim IG/ŁG Gwałtowne przecukrzenie w 1 godzinie po posiłku Wahania glikemii Większe zapotrzebowanie na insulinę w porównaniu do produktów o niskim IG/ŁG Produkt Indeks glikemiczny Glukoza 100 Wafle waniliowe 77 Frytki 75 Bagietka 95 Ziemniaki gotowane/tłuczone 70 Ryż biały błyskawiczny 87 Kleik ryżowy Cukierki żelki 80 Płatki kukurydziane 84 Niedocukrzenie po 2 godzinach po posiłku (wchłanianie produktu szybko się kończy, w organizmie pozostaje aktywna insulina) Dojadanie z powodu niedocukrzenia, przyrost masy ciała

Liczenie posiłków Wymiennik węglowodanowy (WW) 1 WW = 10 gramów węglowodanów 1 WW = 40 kcal z węglowodanów 1 g węglowodanów = 4 kcal 1WW podwyższa glikemię o 30-50mg% Wymiennik białkowo-tłuszczowy (WBT) 1 WBT = 100 kcal z białek i tłuszczów 1 g białka = 4 kcal 1 g tłuszczu = 9 kcal Liczba godzin bolusa przedłużonego = nWBT+2 13

Insulinoterapia Funkcjonalna intensywna insulinoterapia * Insulina podawana do posiłków według indywidualnego wskaźnika insulina/wymiennik * Insulina imitująca podstawowe wydzielanie komórek β ADA, Diabetes Care 2010;33(Supl.1)S1-S66 NICE, www.nice.org.uk/guidance/CG15/NICE Guidance/Changes Apr2010 PTD, Diabetologia Praktyczna 2013;11(suplA)A5-A6

Insuliny Posiłowe Bazowe Insulina ludzka (Regular): Analog szybkodziałający: Actrapid, Humulin R, Gensulin R NovoRapid, Humalog, Apidra Początek działania 30min 10-15min Szczyt działania 2,5godz 1 -1,5 godz Koniec działania 6 (8)godz 4 godz Bazowe Insulina ludzka o przedłużonym czasie działania NPH Analog długodziałający Insulatard, Humulin N, Gensulin N Lantus, Levemir

Funkcjonalna insulinoterapia Pompa Peny węglowodany korekta białka, tłuszcze mieszany

Wskaźnik insulina-wymiennik = 1,5 j Śniadanie 1 WW = 10 g 1 WBT = 100 kcal Wskaźnik insulina-wymiennik = 1,5 j 2,5 WW Jajecznica Kcal.całk. Węglow.(g) 100 g 119:100= 1 WBT 0,5 Kcal.całk Węglow. (g) 100 g 226 44,4 60 g X=(60x44,4):100=26,6 1 WBT 1,5 j/3h 3,75 j Chleb Graham Jajecznica

Wysiłek fizyczny Poprawia wrażliwość na insulinę Lepsze wyrównanie metaboliczne Mniejsze ryzyko otyłości Zmniejsza ryzyko chorób sercowo-naczyniowych Mniejsze ryzyko osteoporozy Lepsza jakość życia

Działanie wysiłku fizycznego na organizm diabetyka Długotrwały wysiłek powoduje mniejsze zapotrzebowanie na insulinę ryzyko hipoglikemii Konieczny pomiar cukru przed w trakcie i po wysiłku Dodatkowy posiłek – węglowodany

Insulina a wysiłek fizyczny Mięśnie w trakcie pracy zużywają glukozę Glikemia powyżej 250 mg% oznacza niedobór insuliny w organizmie → konieczna dawka korekcyjna insuliny Wysiłek fizyczny przy wysokich glikemiach (czyli bez insuliny) powoduje zakwaszenie organizmu Do obniżania poziomu cukru służy insulina, nie wysiłek fizyczny. Ćwicząc przy wysokiej glikemii bez insuliny zmuszamy mięśnie do pracy „na głodzie”. Nie uzyskamy dobrych wyników sportowych, samopoczucie będzie złe, dodatkowo ze spalonego tłuszczu powstaną ketony. 20

Kiedy nie ćwiczyć Jeżeli stężenie glukozy we krwi jest wysokie Konieczna dodatkowa dawka insuliny Mięśnie nie spalą glukozy bez insuliny, zmusza się je do pracy na głodzie Optymalne stężenie glukozy przed wysiłkiem to 100-180mg/dl

Wysiłek fizyczny - postępowanie Wysiłek fizyczny długotrwały wymaga w zależności od natężenia wysiłku: Pomiar glikemii w trakcie wysiłku co 30-60 minut Dodatkowe porcje węglowodanów przed i w trakcie wysiłku i w razie potrzeby dodatkowe porcje insuliny Po wysiłku → pomiar glikemii, dodatkowy posiłek Obniżenie dawki insuliny Jeżeli wysiłek wieczorem → kontrola glikemii w nocy 22

Glikemia przed wysiłkiem 100 – 180 mg: optymalna <100 mg: większe ryzyko niedocukrzenia w czasie wysiłku >250 mg: oznaka niedoboru insuliny 180 – 250 mg: przecukrzenie poposiłkowe lub zaczynający się niedobór insuliny R. Hanas:Cukrzyca typu 1

Wysiłek fizyczny Oznaczyć glikemię przed wysiłkiem, w trakcie i po wysiłku Przed planowanym wysiłkiem zmniejszyć dawkę insuliny posiłkowej o 30-50% Można odłączyć pompę insulinową na czas wysiłku (do 2 godzin), a do posiłku podać zwykłą dawkę insuliny Przed nieplanowanym wysiłkiem spożyć dodatkową porcję cukrów prostych ok. 20g/30min Na każde 30 minut ćwiczeń potrzeba dodatkowo 10-20 gram cukrów prostych Unikać wstrzykiwania w kończynę, która będzie pracować Zalecenia PTD 2012 R.Hanas: Cukrzyca typu 1

Jeden wymiennik węglowodanowy to: 10 gramów węglowodanów 40 kcal z węglowodanów 100 gramów węglowdanów 4 kcal z węglowodanów

Przed gimnastyką dziecko ma cukier 70mg% co zrobisz: a. Niech idzie ćwiczyć, zmierzę glikemię po gimnastyce b. Dam 1 wymiennik banana c. Dam cukierek czekoladowy d. Dam insulinę, mięśnie do pracy potrzebują insulinę

Przed wyjściem na podwórko dziecko ma glikemię 200mg%, co zrobisz: Dam 2 wymienniki glukozy i kanapkę Podam dawkę korekcyjną insuliny Wyprowadzę na podwórko, niech pobiega, wysiłek obniży cukier Dam cukierek czekoladowy przed wyjściem

Co zrobić przed lekcją w-f gdy cukier na glukometrze wynosi: 150 mg/dl ćwiczyć 80 mg/dl zjeść posiłek węglowodanowy (jabłko, banan, kanapka) 300 mg/dl korekta 190 mg/dl ćwiczyć, a po 30 min zmierzyć cukier, jeśli: *obniży się – ćwiczyć dalej *wzrośnie - przerwać ćwiczenia i podać korektę

Powikłania cukrzycy dr n.med.Lidia Groele Oddział Kliniczny Diabetologii Dziecięcej i Pediatrii Warszawski Uniwersytet Medyczny

Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego Glikemia na czczo i przed posiłkami: 70-110 mg/dl (3,9-6,1 mmol/l) Glikemia 2 godziny po posiłku: < 160 mg/dl (7,8-8,9 mmol/l) Hemoglobina glikowana HbA1c (%): ≤ 6,5%

Niedocukrzenie

Niedocukrzenie u dzieci poniżej 70 mg/dl Lekkie: glukoza poniżej normy, bez zaburzeń świadomości, sam podejmuje leczenie (objawy gł. z mechanizmów kontrregulacyjnych) Umiarkowane: objawy zaburzeń OUN, wymaga pomocy drugiej osoby Ciężkie: znaczne zaburzenia świadomości, aż do utraty przytomności i drgawek Nieuświadomione: nieodczuwanie patologicznie niskich glikemii ADA, ISPAD/IDF 2011, PTD 2013 Hipo nieuświadomione brak objawów z mechanizmów kontregulujących, mogą natomiast jako pierwsze być obecne objawy z neuroglikopenii Powinno się zapobiegać niedocukrzeniu gdyż: może być przewidywalne (sytuacje, objawy), związane mogą być z zaburzeniami psychospołecznymi, mogą w konsekwencji prowadzić do poważnych odległych następstw oraz stwarzać zagrożenie życia. W przypadku istnienia hipo nieuświadomionych powinno się dążyć do unikania i odwrócenia takiego stanu poprzez dążenie, aby glikemia nie była niższa od 3,5-4mmol przez ok. 2 tyg, oraz aby uczyć się rozpoznawać objawy hipo i od razu reagować

Przyczyny niedocukrzeń Zapomniany posiłek Za mały (niedojedzony) posiłek w stosunku do dawki insuliny Zły rodzaj bolusa do posiłku Wysiłek fizyczny Za duża baza (infekcja przewodu pokarmowego, wchodzenie w remisję, długotrwały wysiłek) Alkohol Manipulacja w celu uzyskania korzyści

WAŻNE !!! Dziecko, które otrzymało insulinę musi zjeść posiłek Jeżeli nie chce zjeść tego co przygotowano trzeba zaproponować coś w zamian np. zamiast kanapki jabłko

Objawy niedocukrzenia – występują nagle Bladość Tachykardia Zimny pot Drżenie rąk Nogi jak z waty Gorsze widzenie Ból brzucha Głód Nagła zmiana zachowania - agresja/wesołkowatość Ból głowy Splątanie Zaburzenia pamięci "One są wśród nas", DZIECKO Z CUKRZYCĄ W SZKOLE I PRZEDSZKOLU

Postępowanie w niedocukrzeniu Chory przytomny 10-20 g węglowodanów prostych Glikemia >50 - ok.10 g węglowodanów (owoc, kanapka) Glikemia <50mg% - 20 g (cukier, glukoza) Po 15 min pomiar cukru: nadal niski: ponownie porcja glukozy i kontrola cukru wzrost glikemii – kontrola za 30 min, węglowodany złożone i pomiar po 60 min Można rozważyć podanie glukagonu ps. lub dm. Pompy: Reguła 15/15 PTD 2014, ISPAD/IDF 2011 Dawkę du glukozy oblicza się 0,3g/kg; śr 9 g dla dziecka ok. 30 kg i 15g przy mc ok 50kg. Istnieje możliwość podania glukagonu osobie bez zaburzeń świadomości, gdy istnieje ryzyko ciężkiego niedocukrzenia (ISPAD/IDF). Po docukrzeniu wykonujemy pomiar po 10-15, a następnie 30 min, aby uniknąć podawania zbyt dużej ilości cukrów. Stopień i dynamika hipo zależy od rodz insuliny, (szczyt, dawka) czasu podania, posiłku, aktywnośći fizycznej (czas, intensywność)

Ciężkie niedocukrzenie - postępowanie Nie zostawiaj nieprzytomnego NIC DOUSTNIE . Ułóż w pozycji bezpiecznej na boku Zmierz cukier glukometrem GlukaGenHypokit domięśniowo lub glukoza dożylnie Wezwij POGOTOWIE RATUNKOWE przód tył http://www.rxlist.com/glucagen-drug/medication-guide.htm

Glukagon Rozpuścić według instrukcji w opakowaniu Podać domięśniowo lub podskórnie <6 rż lub <30 kg mc - 0,5 mg (pół ampułki) >6rż lub >30kg mc – 1 mg (cała ampułka) Zaczyna działać po 10-15 minutach Działa przez 30-60minut Zalecenia PTD R. Hanas Cukrzyca typu 1

Przecukrzenie, kwasica ketonowa

Przyczyny przecukrzenia/kwasicy Niedobór lub brak insuliny w organizmie brak bolusa, za duży posiłek, podjadanie choroba usterki technicznie, zwłaszcza w pompie insulinowej utrata właściwości insuliny

Objawy przecukrzenia Zwiększone pragnienie Częste oddawanie dużej ilości moczu Moczenie w czasie snu Osłabienie Chudnięcie Skurcze mięśni Zakażenia grzybicze

Postępowanie w przecukrzeniu Podać insulinę Pić wodę Konieczne umożliwienie wyjścia do toalety Może boleć głowa GLIKEMIA > 300mg% podaj insulinę PENEM Nie należy podawać insuliny pompą insulinową – podejrzenie niedrożności zestawu. Długotrwałe przecukrzenie oznacz aceton w moczu 42

Kwasica ketonowa Objawy kwasicy ketonowej: Ból brzucha Nudności Wymioty Wysoki cukier Aceton w moczu/krwi Odwodnienie Przyspieszony, pogłębiony oddech (Kussmaula) Zaburzenia świadomości Śpiączka cukrzycowa Objawy znacznego niedoboru insuliny i zakwaszania organizmu są często mylone z objawami zatrucia pokarmowego lub infekcji przewodu pokarmowego. Powoduje to opóźnienie wdrożenia prawidłowego leczenia i konieczność hospitalizacji. Zawsze jeżeli jest wysoki cukier, złe samopoczucie, ból brzucha wymioty trzeba sprawdzić aceton. 43

Co należy zrobić jeżeli dziecko z cukrzycą nagle zbladło i zaczęło być agresywne Zmierzyć stężenie cukru Wyznaczyć mu karę za złe zachowanie Dać mu zabawkę, której się domaga, może się uspokoi Dać mu czekoladkę

Zgłaszane problemy – małe dzieci Brak pomocy w opiece, matka siedzi pod klasą Brak pielęgniarki Oczekiwania pomocy: mierzenie cukru (odczytanie pomiaru) podanie insuliny (dziecko samo podaje insulinę pod nadzorem) dopilnowanie, aby dziecko zjadło posiłek znajomość objawów niedocukrzenia, reakcja przygotowanie do wysiłku (pomiar cukru, dokarmienie)

Funkcjonowanie dziecka w przedszkolu Jest takie jak każde inne dziecko ALE…. Czasem może zachowywać się nieadekwatnie do sytuacji (hipoglikemia) Może częściej zgłaszać potrzebę wyjścia do toalety (hiperglikemia) Bawiąc się zapomina, że ma cukrzycę (odczuwanie hipoglikemii, podjadanie, pomiary glikemii, wyrwanie wkłucia)

Jak przedszkole może wspierać dziecko z cukrzycą Zapewnienie miejsca do pomiaru cukru, podania insuliny Odczytanie poziomu glukozy na glukometrze Sprawdzenie czy jest prawidłowo ustawiona dawka insuliny Dopilnowanie aby dziecko zjadło posiłek Dopilnowanie, aby dziecko zmierzyło cukier przed i po wysiłku fizycznym

Jak przedszkole może wspierać dziecko z cukrzycą Gdy dziecko „dziwnie się zachowuje”-pomiar glukozy W razie hipoglikemii – podanie glukozy W niedocukrzeniu ciężkim – podanie glukagenu? Powiadomienie rodziców/pogotowia Podawanie insuliny?

Wycieczka całodniowa – co wziąć ze sobą Glukometr i paski Pen z insuliną krótkodziałającą Glukozę, owoc, sok, kanapki Wodę Glukagon Telefon do rodziców

Wycieczka całodniowa – jak przygotować dziecko Obniżyć bazę (tymczasowa zmiana bazy ok. 50%) Zmniejszać dawki insuliny posiłkowej o ok. 30-50% lub Dostarczać dodatkowo ok. 20g węglowodanów na 30minut Pamiętać o nawadnianiu Regularnie mierzyć cukier

Postępowanie w niedocukrzeniu 35 mg/dl Podać 2 WW glukozy, lub 200 ml soku Zatrzymać pompę Nie kontynuować marszu/zabawy Zmierzyć cukier za 10-15 minut Jeżeli cukier wzrasta spożyć węglowodany złożone (np.kanapka) Jeżeli glikemia nadal jest niska podać kolejną porcję cukrów prostych

Postępowanie w kwasicy… Podać korektę penem Podać wodę do picia Zmierzyć cukier po 1,5 godziny Telefon do rodziców / po pogotowie