dr n. med. Jacek Kasznicki Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Klinika Chorób Wewnętrznych z Oddziałem Diabetologii i Farmakologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Terapia bólu

Drabina analgetyczna Drabina analgetyczna jest to zdefiniowany przez WHO w 1986r. schemat stosowania leków przeciwbólowych oraz innych farmaceutyków podawanych w celu zmniejszenia doznań bólowych chorego. W schemacie wyróżniono trzy stopnie intensywności leczenia w zależności od poziomu odczuwania bólu.

analgetyki nieopioidowe (+ ewentualnie lek wspomagający) Drabina analgetyczna I stopień analgetyki nieopioidowe (+ ewentualnie lek wspomagający)

Paracetamol NLPZ Drabina analgetyczna Do analgetyków nieopioidowych zalicza się: Paracetamol NLPZ

Drabina analgetyczna II stopień słaby opioid (+ ewentualnie analgetyki nieopioidowe) (+ ewentualnie lek wspomagający)

Drabina analgetyczna Do słabych opioidów zalicza się: Tramadol Kodeinę Dihydrokodeinę

Drabina analgetyczna III stopień silny opioid (+ ewentualnie analgetyki nieopioidowe) (+ ewentualnie lek wspomagający)

Drabina analgetyczna Do silnych opioidów znajdujących zastosowanie w leczeniu bólu przewlekłego zaliczamy: Morfinę (w leczeniu znajduje zastosowanie forma doustna i do podawania podskórnego) Fentanyl w postaci systemu transdermalnego (przezskórnego) w postaci plastrów.

NLPZ podział (ze względu na budowę chemiczną) kwasy karboksylowe pochodne kwasu salicylowego - kwas acetylosalicylowy i jego estry - salicylan choliny - amid kwasu salicylowego - diflunisal

NLPZ podział (ze względu na budowę chemiczną) pochodne kwasu octowego pochodne kwasu fenylooctowego diklofenak aklofenak fenklofenak

NLPZ podział (ze względu na budowę chemiczną) pochodne kwasu octowego pochodne alifatyczne i heterocykliczne indometacyna acematacyna – prolek indometacyny sulindak – prolek indometacyny tolmetyna

NLPZ podział (ze względu na budowę chemiczną) pochodne kwasu propionowego - ibuprofen - naproksen - flurbiprofen - ketoprofen - kwas tiaprofenowy

NLPZ podział (ze względu na budowę chemiczną) pochodne kwasu antranilowego - kwas flufenamowy - kwas niflumowy - kwas mefenamowy - kwas naklofenamowy

NLPZ podział (ze względu na budowę chemiczną) kwasy enolowe pochodne pirazolu - fenylbutazon - oksyfenylbutazon - azapropazon - aminofenazon - metamizol

NLPZ podział (ze względu na budowę chemiczną) kwasy enolowe pochodne benzotiazyny (oksykamy) - piroksykam - meloksykam - sudoksykam - izoksykam

NLPZ podział (ze względu na budowę chemiczną) pochodne naftyloketonów nabumeton

NLPZ podział (ze względu na budowę chemiczną) koksyby celekoksyb

Mechanizm działania NLPZ Fosfolipidy → Kwas arachidonowy ↓ COX (cyklooksygenaza) Endonadtlenki ↙ ↓ ↘ Tromboksan A2 Prostacyklina Prostaglandy E2, F2, D2

Efekty biologiczne metabolitów kwasu arachidonowego związane z działaniem COX Tromboksan A2 – zakrzepica, skurcz naczyń Prostacyklina – rozszerzenie naczyń , hiperalgezja Prostaglandyny E2, F2, D2 – rozszerzenie naczyń, hiperlagezja

Metabolizm kwasu arachidonowego drogą lipooksygenazy Kwas arachidonowy ↓lipooksygenaza 5-HPETE (kwas hydroksyeikozatetraenowy) ↓ Leukotrieny A4, B4, C4, D4

prawidłowy przepływ podśluzówkowy Prawidłowe wydzielania śluzu Izoenzymy COX– COX1 Enzym fizjologiczny - produkcja związków odpowiedzialnych za: utrzymanie homeostazy krążenia, w tym zapewnienie prawidłowego przepływu krwi w nerkach cytoprotekcję komórek błony śluzowej przewodu pokarmowego prawidłowy przepływ podśluzówkowy Prawidłowe wydzielania śluzu

Izoenzymy COX – COX 2 Enzym fizjologiczny – rola nie w pełni wyjaśniona Enzym indukowalny w miejscu procesu zapalnego – produkcja związków odpowiedzialnych za podtrzymywanie procesu zapalnego

Izoenzymy COX – COX 3 Enzym fizjologiczny – rola nie w pełni wyjaśniona Lokalizacja OUN Hamowany przez paracetamol, ibuprofen, diklofenak

Działania niepożądane NLPZ działanie niepożądane ze strony przewodu pokarmowego działanie nefrotoksyczne działanie hepatotoksyczne działanie „kardiotoksyczne” działanie neurotoksyczne działanie mielotoksyczne uczulenia

NLPZ działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego Obecność krwi utajonej w kale – 30% Owrzodzenie błony śluzowej przewodu pokarmowego żołądek jelito cienkie przełyk jelito grube Krwawienie z przewodu pokarmowego około 0,2 %

NLPZ działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego 4. Objawy dyspeptyczne nudności wymioty wzdęcia bóle brzucha 5. Zaburzenie rytmu wypróżnień

Częstość występowania objawów niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego jest największa w czasie 1-go miesiąca terapii, ale utrzymuje się na stałym poziomie w czasie trwania leczenia

Cechy owrzodzenia przewodu pokarmowego związanego ze stosowaniem NLPZ owrzodzenie żołądka wiek powyżej 65 roku życia często brak typowych objawów klinicznych

Czynniki ryzyka wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego w czasie terapii NLPZ Wiek powyżej 65 roku życia Choroba wrzodowa w wywiadzie Przebyte powikłania choroby wrzodowej Określone preparaty NLPZ Duże dawki NLPZ Stosowanie kilku preparatów NLPZ jednocześnie

Czynniki ryzyka wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego w czasie terapii NLPZ Równoczesne stosowanie glikokortykosteroidów w dawce przekraczającej (w przeliczeni na prednison) 10 mg Infekcja Helicobacter pylori Brak wiedzy pacjentów o zagrożeniach związanych z przewlekłą terapią NLPZ

NLPZ działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego – profilaktyka Zagrożenie wystąpieniem krwawienia w czasie terapii NLPZ w porównaniu z ibuprofenem: Diklofenak 3x Indometacyna 3.5x Naproksen 5x Piroksykam 8x Ketoprofen 20x Lewis i wsp. Br J Clin Pharmacol 2002, 54, 320-326

syntetyczne analogi prostaglandyn - misoprostol NLPZ działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego – profilaktyka syntetyczne analogi prostaglandyn - misoprostol inhibitory pompy protonowej

NLPZ działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego – profilaktyka nie należy stosować leczenia profilaktycznego u wszystkich chorych przewlekle leczonych NLPZ – brak uzasadnienia farmakoekonomicznego leczenie profilaktyczne należy stosować u chorych, u których istnieją co najmniej 2 czynniki ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego np. wiek powyżej 65 roku życia i choroba wrzodowa

NLPZ – działanie nefrotoksyczne Powikłanie „późne” - w przypadku stosowania dawek terapeutycznych występuje po wielu latach stosowania NLPZ charakterystyczny objaw – martwica brodawek nerkowych występuje rzadko najczęstszym objawem nefrotoksycznego działania NLPZ są białkomocz i leukocyturia (po wykluczeniu innych przyczyn, np. zakażenie)

NLPZ – działanie hepatotoksyczne Paracetamol - metabolit fenacetyny Ryzyko uszkodzenia wątroby zwiększa się po przekroczeniu dobowej dawki 10 gram, a u osób pijących alkohol po przekroczeniu dobowej dawki 4 gramy

NLPZ – działanie hepatotoksyczne Kwas acetylosalicylowy Stosowany u dzieci poniżej 18 roku życia stwarza ryzyko wystąpienia zespołu Rey’a – stłuszczenie wątroby przebiegające z encefalopatią

NLPZ – astma aspirynowa Triada aspirynowa: Uczulenie na kwas acetylosalicylowy Objawy astmy oskrzelowej Polipy nosa Mechanizm - zwiększenie stężenia lekotrienów

NLPZ – działanie „kardiotoksyczne” Działanie to dotyczy kokcybów: - zwiększenie częstości występowania zawałów mięśnia sercowego Rofekokcyb (wycofany) Waldekokcyb (wycofany) Celekokcyb

NLPZ – działanie neurotoksyczne kwas acetylosalicylowy ototoksyczność – proporcjonalna do stosowanej dawki, odwracalna „piski”, szum w uszach uczucie „zatkania ucha” obniżenie percepcji

NLPZ – działanie neurotoksyczne Indometacyna Bóle głowy Stany depresyjne Zespoły majaczeniowe Polineuroptia – przypadki kazuistyczne

NLPZ – działanie neurotoksyczne Aminofenazon Szum w uszach Upośledzenie słuchu Niepewny chód Zawroty głowy

NLPZ - interakcje acenokumarol, warfaryna interakcja farmakokinetyczna tiklopidyna, klopidogrel interakcja farmakodynamiczna Efekt – wzrost działania przeciwkrzepliwego

NLPZ - interakcje Pochodne sulfonylomocznika (preparaty silnie wiążące się z białkami surowicy) Interakcja famakokinetyczna Efekt – wzrost działania hipoglikemizujacego

NLPZ - interakcje Leki hipotensyjne - interakcja farmakodynamiczna Inhibitory konwertazy angiotensyny Tiazydy i diuretyki pętlowe beta-blokery Alfa-blokery Efekt – osłabienie siły działania hipotensyjnego

NLPZ - interakcje Leki przeciwpadaczkowe - interakcja farmakokinetyczna Fenytoina Kwas walproinowy Efekt – wzrost stężenia leków przeciwpadaczkowych Interakcja dotyczy przede wszystkim salicylanów i pochodnych pirazolonu

NLPZ - interakcje Lit Efekt – zwiększenie stężenia litu

Preparaty NLPZ dostępne w Polsce w sprzedaży odręcznej Kwas acetylosalicylowy Paracetamol Ibuprofen Naproksen Metamizol Diklofenak

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE Częstość występowania działań niepożądanych podano według klasyfikacji WHO (Report from CIOMS Working Group III Genewa 1995): - bardzo częste (≥ 10 %) - częste (≥1 % i < 10%) - nieczęste (≥ 0,1 % i < 1 %) - rzadkie (≥ 0,01% i < 0,1 %) - bardzo rzadkie (< 0,01 %)

PARACETAMOL - ACETAMINOFEN - HYDROKSY-4’ ACETANILID - N-ACETYLO P-AMINOFENOL - PARA-ACETAMIDO FENOL - PARA-ACETAMINO FENOL - N-ACETYL-PARA-AMINOFENOL

PARACETAMOL Działania: 1. Przeciwbólowe - działanie przeciwbólowe rozpoczyna się około 20 minut po przyjęciu doustnej dawki 500-1000 mg i trwa około 4 godzin

PARACETAMOL Działania: 2. Przeciwgorączkowe - po przyjęciu dawki 10 mg/kg postać doustna – maksymalny efekt w czwartej godzinie od chwili podania leku czopki - maksymalny efekt w szóstej godzinie od chwili podania leku

IBUPROFEN Działania Przeciwzapalne Przeciwbólowe Przeciwgorączkowe

IBUPROFEN Wskazania do stosowania: 1. krótkotrwała terapia bólu - stomatologia - otolaryngologia - urologia - ginekologia i położnictwo - bóle pourazowe - bóle pochodzenia naczyniowego

IBUPROFEN Wskazania do stosowania: 2. terapia bólu (ostrego i przewlekłego) 3. bóle związane ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów 4. bóle stawów w przebiegu chorób reumatoidalnych 5. gorączka

NAPROKSEN Działania Przeciwzapalne Przeciwbólowe Przeciwgorączkowe

NAPROKSEN Wskazania do stosowania: 1. Podstawowe a. bóle w przebiegu zmian zwyrodnieniowych stawów b. reumatoidalne zapalenie stawów c. zesztywniajace zapalenia stawów kręgosłupa

NAPROKSEN Wskazania do stosowania: d. zmiany stawowe w przebiegu łuszczycy e. zapalenie ścięgien i pochewek ścięgnistych

NAPROKSEN Wskazania do stosowania: 2. drugorzędowe a. leczenie zaostrzeń dny moczanowej b. bóle pooperacyjne c. bóle w przebiegu schorzeń i dolegliwości ginekologicznych 3. Wymagające potwierdzenia w badaniach klinicznych a. migrenowe bóle głowy

METAMIZOL Inne nazwy: Noramidopiryna Dipiron Metapiron Metampiron Noramidozafen

METAMIZOL Działania Przeciwbólowe Przeciwgorączkowe Przeciwzapalne (mechanizm działania podobny do salicylanów)

METAMIZOL Wskazania do stosowania: 1. Podstawowe a. dolegliwości bólowe, w tym bóle kolkowe b. gorączka 2. Drugorzędowe a. zmiany zapalne