Przewlekłe zapalenia wątroby jako przyczyna dolegliwości reumatycznych Anna Dudek Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii WIM CSK MON w Warszawie www.reumatologia.org.pl

Przewlekłe zapalenie wątroby (PZW) Zespół zaburzeń czynności wątroby powstały w następstwie zmian martwiczo-zapalnych, trwający dłużej jak 6 miesięcy Do ustalenia pełnego rozpoznania niezbędna jest biopsja wątroby (grading, staging)

Objawy kliniczne PZW Zwykle bez objawów (ok.50%) Osłabienie, apatia, brak łaknienia, objawy dyspeptyczne, pobolewania w okolicy podżebrza prawego, bóle mięśni i stawów u 20-30% Nasilenie dolegliwości po wysiłku fizycznym, lekach hepatotoksycznych, błędach dietetycznych (alkohol) Badanie fizykalne: zwykle bez odchyleń od stanu prawidłowego

Badania dodatkowe Wzmożona aktywność aminotransferaz, rzadko hiperbilirubinemia Markery zakażeń wirusowych Przeciwciała: ANA, AMA, SMA, LKM, aCL W póżniejszych okresach choroby: -trombocytopenia i leukopenia -dodatnie odczyny lateksowy, Waalera i Rosego, -zwiększone miano ASO

Podział etiologiczny PZW Wirusowe-94% (w tym HBV-50%, HCV-36%, HBV/HCV-7.2% ,HBV/HDV, EBV, CMV, HSV) Autoimmunologiczne (AIH)- 3% Toksyczne (alkohol, leki- acetaminofen, amiodaron, sulfonamidy) Schorzenia wrodzone (hemochromatoza, ch. Wilsona, niedobór alfa 1-antytrypsyny) Kryptogenne

Epidemiologia PZW o etiologii wirusowej Łączna liczba osób zakażonych na świecie przekracza 500 mln osób HBV- 350 mln HCV-170 mln Nosicielstwo HBsAg w Polsce- 1,0-1,5% Zakażenie HCV około 1,5 % populacji

Następstwa zakażenia HBV Ostre zakażenie – wyzdrowienie (90%) Przewlekłe zakażenie (5-10%) Marskość wątroby (15-20%) Pierwotny rak wątroby (2.6-6.0%) Przeszczep (3%) Zgon Zakażenie HBV zwiększa ryzyko raka pierwotnego wątroby około 200-krotnie

Następstwa zakażenia HCV Ostre zakażenie (10-15%) Wyzdrowienie (25%) Przewlekłe zakażenie (60-80%) Marskość wątroby (20-30%) Pierwotny rak wątroby (6.0%) Przeszczep Zgon (25%) Zakażenie HCV wykrywa się u 60-80% chorych na raka pierwotnego wątroby

Czynniki wpływające na postęp choroby Przyśpieszają -alkohol -zakażenie>40r.ż -płeć męska -współistnienie HBV -współistnienie HIV Bez wpływu - aktywność ALT - ilość HCV - genotyp - droga zakażenia

Testy diagnostyczne WZW WZW typu B - HBsAg, HBeAg, - anty-HBe, anty-HBs, anty-HBc (IgM, IgG), - HBV-DNA WZW typu C - anty HCV (ELISA, RIBA), - HCV-RNA (PCR)

Pozawątrobowe objawy zakażenia HBV Guzkowe zapalenie tętnic (10%) Błoniaste lub błoniasto- rozplemowe zapalenie kłębuszków nerkowych Polimialgia reumatyczna Krioglobulinemia typu mieszanego Zespół Guilliana-Barrego Zapalenie mięśnia serca.

Pozawątrobowe objawy zakażenia HCV Krioglobulinemia typu mieszanego Porfiria skórna późna Autoimmunologiczne zapalenie wątroby Kłębuszkowe zapalenie nerek Bóle stawów (35%) i przewlekłe zapalenie stawów (5%) Zespół suchości (22-38%) Zapalenie skórno- mięśniowe Guzkowe zapalenie tętnic

Objawy pozawątrobowe prawdopodobnie związane z zakażeniem HCV Bóle mięśni Fibromialgia (10-16%) Liszaj płaski, rumień guzowaty, rumień wielopaostaciowy Zapalenie tarczycy Neuropatia obwodowa Włóknienie płuc Małopłytkowość, niedokrwistość aplastyczna, makroglobulinemia, chłoniaki nieziarnicze Cukrzyca

Objawy pozawątrobowe-mechanizmy immunologiczne Odkładanie się kompleksów immunologicznych Indukowanie powstawania autoprzeciwciał Aktywacja limfocytów T cytotoksycznych Bezpośrednie reakcje wirusa z tkankami innymi niż wątroba Reakcje miedzy antygenami HCV i antygenami kodowanymi przez genom ludzki

Markery serologiczne występujące u chorych na wirusowe PZW Duża ilość różnych przeciwciał o niskim mianie (70%) - RF (60-80%) SMA (60-70%) Krioglobuliny (36%) ANA (14-30%) aCL (22%) AMA (6-10%) ANCA (6-10%)

Występowanie anty-HCV w chorobach reumatologicznych Zespół Sjögrena 14-20% Fibromyalgia 15% Zapalenie skórno-mięśniowe 10% Guzkowe zapalenie tętnic 5% Reumatoidalne zapalnie stawów 5% Bardzo rzadko SLE i APS

Objawy pozawątrobowe - badanie własne HBV HCV Zapalenie stawów bez zmian w rtg 8 11 Zapalenie stawów nadgarstkowych 3 Zmiany skórne 1 6 Suchość gałek ocznych 5 12 Powiększenie gruczołów ślinowych 2

Markery serologiczne-badanie własne HBV (%) HCV (%) >1 marker 62 77 Odczyn lateksowy 50 54 RF 27 32 aCL 40 31 pANCA 20 30 CIC 15 19 ANA 7

Markery serologiczne-badanie własne HBV (%) HCV (%) AMA 9 LKM 7 Krioglobuliny

Mieszana krioglobulinemia Leukocytoklastyczne zapalenie naczyń w wyniku odkładania się krążących kompleksów immunologicznych Krioglobuliny- immunoglobuliny mające zdolność do precypitacji w temp.< 37°C, ponowne rozpuszczenie po podgrzaniu Etiologia: ch. hematologiczne (chłoniaki, białaczki) ch. infekcyjne (najczęściej HCV- 70-100 %) ch. immunologiczne (SLE, RZS, Z. Sjögrena) ch. wątroby ( przewlekłe zapalenia, marskość)

Mieszana krioglobulinemia Typowa triada: macalna wysypka plamista osłabienie, bóle i/lub zapalenie stawów Inne objawy: obwodowa neuropatia, przewlekłe zapalenie wątroby, kłębuszkowe zapalenie nerek, zapalenie tarczycy, objaw Raynauda, zespół suchości, owrzodzenia skórne, rozlane zapalenie naczyń.

Leczenie PZW o etiologii wirusowej WZW typu B - Interferon - Lamiwudyna - Interferon + lamiwudyna? - Adefovir dipivoxil WZW typu C - peg Interferon + Rybawiryna

Leczenie PZW Leczenie wirusowych zapaleń wątroby z towarzyszącymi objawami stawowymi- typowe dla zapaleń wątroby Leczenie zapaleń stawów współistniejących z wirusowym zapaleniem wątroby- leki typowe dla tych schorzeń, obawa większej toksyczności Konieczna współpraca reumatolog- hepatolog

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AIH). Chorują kobiety (71%) Objawy kliniczne: osłabienie, żółtaczka, gorączka, bóle i/lub zapalenie stawów, wysypka, zapalenie błon surowiczych Badania laboratoryjne: wzmożona aktywność AST, ALT; hiperbilirubinemia, hipergammaglobulinemia, różne przeciwciała

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AIH). Typ I- Lupoid hepatitis toczniopodobne zapalenie wątroby obecność anty-SMA (100%), anty-ANA (80-100%) głównie dorośli, częściej kobiety Typ II obecne anty-LKM-1, anty-ANA- brak częściej dzieci współistnienie innych chorób (zapalenie tarczycy, cukrzyca insulinozależna) progresja w kierunku marskości (36%/6 lat) progresja w kierunku raka wątroby- ocena alfa-fetoproteiny, współistnienie z WZW typu C

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AIH). Typ III obecne anty-SLA(przeciwciało przeciw rozpuszczalnemu antygenowi wątrobowemu) Leczenie Glikokortykosteroidy, Glikokortykosteroidy + AZA

Choroby współistniejące z AIH Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy Ch. Gravesa-Basedowa Reumatoidalne zapalenie stawów Śródmiąższowe włóknienie płuc SLE Z. Sjögrena Rumień guzowaty WZW typu C

Pierwotna żółciowa marskość wątroby Destrukcja przewodów żółciowych średniego kalibru Chorują częściej kobiety - 4-6 dekada życia Predyspozycja genetyczna - HLA DR8 Objawy: stany podgorączkowe, świąd skóry, hiperpigmentacja skóry, żółtaki, hepatomegalia, cechy niewydolności wątroby

Pierwotna żółciowa marskość wątroby Badania laboratoryjne: bilirubina-N lub ↑; wzmożona aktywność AST, ALT, AP ( 3-4 krotnie); przeciwciała: ANA, SMA, AMA (85-95%), przeciwtarczycowe; RF, komórki LE, CIC Współistnienie innych chorób: Z. Sjögrena ( 50-66%), RZS (5-10%) sklerodermia (3-30%), ch. Raynauda, CREST, SLE Leczenie: Glikokortykoseroidy, AZA, Cuprenil, Kwas ursodeoksycholowy

Hemochromatoza Choroba dziediczona autosomalnie recesywnie Wzmożona absorpcja żelaza i jego odkładanie w tkankach ( kom. synowialne, chrząstka, części podchrzęstne kości) Brązowa cukrzyca = marskość wątroby+ cukrzyca+ pigmentacja skórna Artropatia (55%): sztywność poranna; bóle i/lub zapalenie stawów drobnych rąk -zmiany symetryczne gł. MCP II i III, stawy kolanowe, nadgarstkowe (20-60%); guzki podskórne; zapalenie ścięgien, pochewek, kaletek maziowych

Hemochromatoza sklerotyzacja, osteofity, geody NSAIDs Różnicowanie z RZS okołostawowa sklerotyzacja a nie osteoporoza Badania laboratoryjne zwiększone stężenie żelaza i ferrytyny, test desferoksaminy w moczu > 10mg Fe/dobę ( N <2 mg) Badanie radiologiczne sklerotyzacja, osteofity, geody Leczenie NSAIDs

Leki prowadzące do PZW Uszkodzenie hepatocytów: chlorochina, amiodaron, amitryptylina PZW: metyldopa, izoniazyd, nitrofurantoina, kwas acetylosalicalowy, NSAIDs Uszkodzenie dróg żółciowych: chloropromazyna, haloperidol, ajmalina

Osteodystrofia wątrobowa Zmiany metaboliczne w kościach będące wynikiem zaawansowanych przewlekłych chorób wątroby Przebieg: osteomalacja, osteoporoza kombinacja obu tych schorzeń Przyczyna: zmniejszenie przyjmowania w diecie wit. D zmniejszenie syntezy w skórze wit. D zmniejszenie jelitowego wchłaniania wit. D zmniejszenie wytwarzania białka wiążącego wit. D Leczenie: aktywne postacie wit. D suplementacja wapnia bifosfoniany

www. reumatologia.org.pl e-mail: klinika@ reumatologia.org.pl