Zaburzenia czynności podwzgórza i przysadki Beata Pyrżak Klinika Pediatrii i Endokrynologii Warszawski Uniwersytet Medyczny

Niedoczynność pierwotna- narządów wydzielania dokrewnego Niedoczynność wtórna, drugorzędowa – przysadkowa Niedoczynność trzeciorzędowa i czwartorzędowa - podwzgórzowa i ponadpodwzgórzowa

Rola układu podwzgórzowo-przysadkowego Wpływ czynników zewnętrznych wewnętrznych Centra ponadpodwzgórzowe neurotransmitery Podwzgórzowe neurohormony Przysadka HORMONY

Rozwój przysadki w życiu płodowym Przedni płat przysadki Zaczątek przedniego płata adenophysis w rozwoju płodowym rozpoznawalny jest w 4-5 tyg. życia płodowego , a szybkie cytologiczne różnicowanie prowadzi do powstania dojrzałej jednostki podwzgórzowo-przysadkowej ok 20 tyg. Ciąży Przedni płat wywodzi się z kieszonki Rathkego, ektodermalnego uwypuklenia zarodkowej jamy ustnej/pragęby/, które następnie migruje by połączyć się z częścią nerwową przysadki. Cześć kieszonki Rathkego która styka się z częścią nerwową przysadki rozwija się mniej intensywnie i tworzy płat pośredni przysadki.

Rozwój przysadki Część pośrednia Cześć kieszonki Rathkego która styka się z częścią nerwową przysadki rozwija się mniej intensywnie i tworzy płat pośredni przysadki. U człowieka komórki części pośredniej ulegają rozproszeniu pośród komórek płata przedniego i rozwijają zdolność syntezy i wydzielania proopiomelanokortyny i ACTH. Pozostałości kieszonki Rathkego mogą przetrwać na granicy części nerwowej tworząc małe torbiele koloidowe. Ponadto komórki mogą pozostać w dolnej części kieszonki Rathkego, poniżej kości klinowej jako przysadka gardłowa. Komórki te mają zdolność wydzielania hormonów i mogą rozwijać się w nich gruczolaki

Rozwój przysadki Tylny płat przysadki Płat tylny neurohypophysis ma pochodzenie nerwowe, w rozwoju embriologicznym powstaje jako wynicowanie brzusznej części podwzgórza i trzeciej komory. Składa się z neuronów i zakończeń nerwowych neuronów których ciała komórkowe mieszczą się w jądrach nadwzrokowym i przykomorowym podwzgórza oraz z tkanek mających znaczenie podporowe.

Najważniejsze czynniki transkrypcyjne wczesnego rozwoju przysadki (SHH) - sonic hedgehog; ligand, obecny w tzw. hedgehog signaling pathway (pol. dosł. szlak sygnałowy jeży), którego kluczową rolą jest regulacja organogenezy , SHH zależy od aktywności genów palców cynkowych takich jak GLI1, Gli2 and GLI3 (BMPS) - bone morphogenetic proteins; grupa czynników wzrostowych , cytokin biorących udział w indukowaniu wzrostu kości i płytek wzrostowych (FGF) fibroblast growth factor; -czynnik wzrostu fibroblastów (WNT) wingless pathways;- szlak sygnalizacyjny , szereg białek komórek odgrywających rolę w embriogenezie i karcynogenezie, a także fizjologicznych procesach zachodzących w prawidłowych komórkach dorosłych organizmów. Kelberman and Mehul Tulsidas Dattani . Hypothalamic and pituitary development: novel insights into the aetiology. Daniel European Journal of Endocrinology (2007) 157 S3–S14

Najważniejsze czynniki transkrypcyjne przysadki Pitx1 i Pitx2 są zaangażowane w organogenezie CNS oraz ekspresji linii komórkowych przysadki SOXB1 TFs (SOX1, SOX2 i SOX3 ) czynniki transkrypcyjne najwcześniej ulegające ekspresji w embriogenezie, ich niedobór stwierdzany jest w wadach CNS i w niedoborach hormonalnych przysadki LHX3 wchodzi w skład rodziny LIM genów homeobox. Pacjenci z mutacjami tego genu wykazują podobny fenotyp jak w mutacjach PROP1 – wielohormonalna niedoczynność przysadki z wyjątkiem niedoboru ACTH PROP1- mutacje stwierdzane są u osób z GH, TSH i PRL, oraz niedoborem gonadotropin POU1F - specyficzny dla przysadki czynnik transkrypcyjny zwierający specyficzne: POU-specific domeny oraz POU homeodomain. Bierze udział w rozwoju komórek GH, TSH, PRL Kelberman and Mehul Tulsidas Dattani . Hypothalamic and pituitary development: novel insights into the aetiology. Daniel European Journal of Endocrinology (2007) 157 S3–S14

HESX1 Rpx/Hesx1/HESX1 (Rathke’s Pouch Homebox) czynniki prawidłowego wzrostu i rozwoju przysadki (homebox) HESX1 - gen u człowieka znajduje się na 3p21.1-21.2 Mutacje tego genu powoduję różny zakres CNS defektów i dysplazję przysadki U noworodków mogą wystąpić anomalie rozwojowe ciała modzelowatego oraz/lub hipoplazja nerwów wzrokowych – SOD septo-optoc -dyspalsia a także możliwe zmiany w hipokampie i przegrodzie przeźroczystej. Kelberman and Mehul Tulsidas Dattani . Hypothalamic and pituitary development: novel insights into the aetiology. Daniel European Journal of Endocrinology (2007) 157 S3–S14

Morfogeneza przysadki 5 tydz. ciąży 13 tydz. ciąży 21 tydz. ciąży Proces fałdowania okolicy przysadkowej D- diencephalon - międzymózgowie In- tętnica szyjna wewnętrzna Ra- kieszonka Rathke’go St- pragęba An – płat przedni In- płat pośredni Ps-płat tylny Ca- jama kieszonki Rathkego Hidetoshi Ikeda et al. The development and morphogenesis of the human pituitary gland. Anat Embryo1 (1988) 178:327-336 Springer-Verlag 1988

Wczesny rozwój przysadki Cześć ektodermalna pragęby proliferuje w odpowiedzi na SHH, SIX3, OTX2, HEX1 . SHH uczestniczy w formacji CNS i części pośrodkowej . Proliferacja trwa do ok 9 tyg ciąży w odpowiedzi na ekspresję nabłonkowych czynników wzrostowych BMP4, FGF8, WNT2 i NKX2. Pragęba- ektoderma wgłabia się do niedorozwiniętej kieszonki Rathego, co prowadzi do ekspresji LHX3/4 i PITX1/2. BMP2 jest aktywowane na na krawędzi kieszonki Rathkego, która styka się z pragębą i na skutek przeciwstawnego wpływu FGF8 , BMP4 –FGF8 dochodzi do normalizacji gradientu co prowadzi do aktywacji specyficznych genów w każdej grupie kieszonki Rathkego

Okresy pojawiania się hormonów tropowych w krążeniu u płodu Hidetoshi Ikeda et al. The development and morphogenesis of the human pituitary gland. Anat Embryo1 (1988) 178:327-336 Springer-Verlag 1988

Okresy pojawiania się w krążeniu hormonów tropowych Kelberman and Mehul Tulsidas Dattani . Hypothalamic and pituitary development: novel insights into the aetiology. Daniel European Journal of Endocrinology (2007) 157 S3–S14

Objawy kliniczne niedoboru hormonów tropowych Niedobór GH- u noworodków hipoglikemia, wolne tempo wzrastania, opóźnienie wieku kostnego, niski poziom somatomedyn. Niedobór ACTH- objawy niedoczynności kory nadnerczy: hipoglikemia, zburzenia wodno-elektrolitowe, wymioty, brak przyrostów masy ciała, osłabienie, obniżone łaknienie, zła adaptacja w stresie i chorobie, niskie ciśnienie tętnicze, hipowolemia Niedobór TSH- przedłużająca się żółtaczka noworodkowa, opóźnione zarastanie ciemion, zwolnienie tempa wzrastania, opóźnienie wieku kostnego, zębowego, bradykardia, niedokrwistość, obniżone łaknienie, zaparcia, suchość skóry, wypadanie włosów, spowolnienie psychoruchowe Niedobór LH, FSH: hipogenitalizam (małe prącie), hipogonadyzm hipogonadotropowy brak cech dojrzewania/opóźnione dojrzewanie, brak postępu dojrzewania, pierwotny lub wtórny brak miesiączki, u mężczyzn impotencja, niepłodność, zmniejszenie popędu płciowego Niedobór prolaktyny- brak laktacji

Podwzgórze i przysadka w badaniu MR

Wielkość przysadki U noworodków przysadka jest wypukła, daje bardziej intensywny sygnał niż pień mózgu w obrazach T1−zależnych . Od 2 miesiąca, gruczoł progresywnie przybiera kształt, jaki obserwuje się u starszych dzieci, z płaską powierzchnią górną i intensywnością sygnału w przybliżeniu równą sygnałowi mostu . W okresie pokwitania przysadka mózgowa zmienia wymiar i kształt, osiągając największy rozmiar. U dziewcząt może powiększyć się do wysokości 10 mm i projektować powyżej siodła tureckiego, podczas gdy u pokwitających chłopców może osiągnąć 7–8 mm . Fizjologiczna hipertrofia przysadki mózgowej występuje także podczas ciąży, może wtedy powiększyć swoją masę o 30–100% . Obserwuje się ponadto zwiększoną intensywność sygnału z przedniego płata

Opcja 3D przysadki w NMR – przykłady XUE HAN et al. Three‑dimensional magnetic resonance volumetry of the pituitary gland is effective in detecting short stature in children. EXPERIMENTAL AND THERAPEUTIC MEDICINE 8: 551-556, 2014

Wysokość przysadki XUE HAN et al. Three‑dimensional magnetic resonance volumetry of the pituitary gland is effective in detecting short stature in children. EXPERIMENTAL AND THERAPEUTIC MEDICINE 8: 551-556, 2014

Schemat układu podwzgórzowo-przysadkowego; przekrój strzałkowy

Centra regulacyjne układu współczulnego Rola podwzgórza Centra regulacyjne układu współczulnego (temperatura ciała, pobór pokarmu, pragnienie, czuwanie, rytm dobowy i inne) Neurohormony Hormony Wazopresyna (ADH) oksytocyna - SRIH DA + TRH GnRH CRH GHRH VIP

Hormony podwzgórzowe Hormony tylnego płata przysadki mózgowej Wazopresyna (ADH)- reguluje gospodarkę wodną (hormon antydiuretyczny) Oksytocyna- odpowiada za uwalnianie mleka z gruczołów mlecznych Hormony uwalniające (NEUROHORMONY) hormony przedniego płata przysadki mózgowej Somatoliberyna GH-RH- uwalniająca GH Kortykoliberyna CRH- uwalniająca ACTH Gonadoliberyna GnRH- uwalniająca LH i FSH Tyreoliberyna TRH- uwalniająca TSH oraz PRL Hormony hamujące -Somatostatyna – hamuje wydzielanie GH i TSH -Dopamina –hamuje wydzielanie PRL, TSH, melanotropiny i endorfin

Choroby układu podwzgórzowo-przysadkowego Uszkodzenie czynności podwzgórza to: - zaburzenia snu czuwania termoregulacji łaknienia i pragnienia zdolności zagęszczania moczu (moczówka prosta) niedoczynność przedniego płata przysadki hiperprolaktynemia przedwczesne dojrzewanie

Przyczyny chorób podwzgórza i przysadki Stany zapalne Choroby naciekowe Choroby zwyrodnieniowe Urazy Choroby dziedziczne i wrodzone Guzy inne

Choroby dziedziczne i wrodzone Wady wrodzone- agenezje, hipoplazje, holoprosencephalia Septo-optic dysplasia Małogłowie Bezmózgowie Zespół Laurnce’a Moona Biedla Zespół Pradera-Labharta-Willego

LOKALIZACJA GUZÓW CUN

Guzy Guzy wewnątrzczaszkowe A. Zespół zaburzeń wzrostu, rozwoju oraz dojrzewania dzieci i młodzieży objawy - opóźnienie rozwoju psychofizycznego przedwczesne dojrzewanie (pubertas praecox) zahamowanie wzrostu nadmierny wzrost (gigantismus) pierwotny brak miesiączki u dziewcząt

Guzy B. Zespół zaburzeń neurologicznych, wynikających z ucisku struktury mózgowia w okolicy siodła tureckiego Objawy - zaburzenia widzenia - ubytki w polu widzenia bóle głowy wymioty nadmierna senność spowolnienie psychoruchowe zaburzenia psychiczne

Guzy Objawy - moczówka prosta patologiczna otyłość C. Zespół zaburzeń metabolicznych Objawy - moczówka prosta patologiczna otyłość patologiczne rozstępy skórne, ciężkie nadciśnienie

Craniopharyngioma (guz kieszonki Rathkego, guz Erdheima) Craniopharyngioma jest nowotworem pochodzenia zarodkowego wywodzącym się z komórek pozostałych z rozwoju płodowego przysadki mózgowej. Zwykle zlokalizowany jest nad siodłem tureckim (ponad przeponą siodła) W 70% jest guzem jamistym, 30% to nowotwory lite lub drobnotorbielkowe, mogą występować drobne zwapnienia w torebce lub miąższu Wykrywany jest najczęściej pomiędzy 5-10 rokiem życia Stanowi 2-4% wszystkich guzów wewnątrzczaszkowych, u dzieci jest najczęstszym guzem wewnątrzczaszkowym i stanowi ok. 9% wszystkich przypadków

Craniopharyngioma

Craniopharyngioma (guz kieszonki Rathkego, guz Erdheima) Objawy 1. Dysfunkcja osi podwzgórzowo-przysadkowej i niedoczynność przysadki moczówka prosta (diabetes insipidus) lub inne zespoły wynikające z nieadekwatnej sekrecji ADH (SIADH) niski wzrost Hipogonadyzm hipogonadotropowy wtórna niedoczynność tarczycy wtórna niedoczynność nadnerczy otyłość 2. Zaburzenia widzenia ograniczenie pola widzenia osłabienie ostrości widzenia ślepota

Craniopharyngioma Objawy 3. Objawy wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego bóle głowy nudności wymioty obrzęk tarcz nerwów wzrokowych ilościowe zaburzenia świadomości 4. Zaburzenia psychiczne afektu napędu jadłowstręt

Glejaki (glioma) okolicy podwzgórza Umiejscowienie w okolicy podwzgórza U dzieci poniżej 1 roku życia choroba objawia się makrocefalią, zaburzeniami rozwoju dziecka oraz zaburzeniami widzenia W przypadku kiedy ujawnia się pomiędzy 1 a 5 rokiem życia przebiega z przedwczesnym dojrzewaniem płciowym, podczas gdy zaburzenia wzrokowe są na ogół niewielkie Dzieci starsze powyżej 5 roku życia kierowane są do lekarza z powodu powoli postępujących zaburzeń widzenia

Glejak Glejak nerwów wzrokowych stanowi ok. 1% wszystkich guzów oun, u dzieci i młodzieży częstość jego występowania jest 5 krotnie większa niż u osób dorosłych Rośnie powoli nawet kilkanaście lat, może rozwijać się na całym przebiegu nerwu wzrokowego Wiodącym objawem jest różnego stopnia, łącznie ze ślepotą upośledzenie widzenia, najczęściej jednooczne W przypadku guzów dużych rozmiarów występują bóle głowy, a niekiedy objawy wynikające z ucisku szypuły przysadki lub podwzgórza

glioma

Inne rzadkie guzy okolicy siodła tureckiego Germinoma. Nowotwór pochodzenia dysontogenetycznego występuje głównie w okolicy szyszynki, ale zdarza się także w okolicy nadsiodłowej oraz komory III. Jego obecność sugeruje triada objawów: moczówka prosta, zaburzenia widzenia, powiększenie siodła tureckiego Inne: Hamartoma, ganglioneuroma, ependymoma, medulloblastoma, infundibuloma i in.

Inne przyczyny Kernikterus Wodogłowie Wodogłowie wewnętrzne Napromienianie

Otyłość pochodzenia podwzgórzowego Uszkodzenie okolicy brzuszno-przyśrodkowej podwzgórza Przyczyny: uszkodzenia w okresie noworodkowym lub wczesnoniemowlęcym Objawy: - gwałtowne narastanie - zależność czasowa od przebycia choroby, wypadku - najczęściej trwałe uszkodzenie oun

Moczówka prosta (diabetes insipidus) Definicja Upośledzenie zwrotnego wchłaniania wody w nefronie w następstwie niedostatecznego wydzielania ADH Poliuria – to oddawanie powyżej 2 litrów/m2/dobę moczu 150 ml/kg/dobę u noworodków 100-110 ml/kg/dobę u dzieci do 2 roku życia 40-50 ml/kg/dobę u dzieci starszych i u dorosłych

Zdrowy =nie wymaga diagnostyki Moczówka prosta Osmolalność w surowicy=2x[Na]+glukoza/18+mocznik/2,8 Na w mmol/l , Glukoza, Mocznik w mg/dl Zdrowy =nie wymaga diagnostyki Omolalność surowicy <270 mOsm/kg H20, osmolalność moczu >600 mOsm/kg H20 Moczówka prosta Omolalność surowicy > 300 mOsm/kg H20, c.wł.moczu ↓↓↓ 1005, osmolalność moczu <300 mOsm/kg H20 w tym przypadku nie robimy testu z analogiem wazopresyny Jeżeli osmolalność surowicy mięści się pomiędzy 270-300 mOsm/kg H20 wykonujemy test odwodnieniowy ew zakończony podaniem wazopresyny lub analogiem wazopresyny

Moczówka centralna diabetes insipidus DI u noworodka U noworodków z DI może wystąpić wielomocz, zwiększone pragnienie i słabe wzrastanie, inne niecharakterystyczne objawy. Do zaburzeń biochemicznych należy Hiperosmolarność surowicy (zwykle z towarzyszącą hipernatremią) przy równoczesnym wydalaniu rozcieńczonego moczu. U starszych pacjentów rozpoznanie można ustalić na podstawie wyniku testu odwodnieniowego, U noworodków diagnostyka jest trudna. W przypadku podejrzenia ośrodkowej DI należy wykonać MR przysadki. Leczenie ośrodkowej DI zwykle polega na podawaniu desmopresyny, która jest analogiem VP. Podawanie tego analogu noworodkom ze zwiększonym pragnieniem może prowadzić do hiponatremii, dlatego w niektórych przypadkach wystarczy obficiej poić dziecko (aby zrównoważyć utratę wody z moczem).

Moczówka prosta ADH Podwzgórze Lejek Przysadka Uszkodzenie przysadki częściowe, całkowite, operacje guzów nadsiodłowych, idiopatyczna, rodzinna, guzy i torbiele, histiocytoza, ziarniniaki, zakażenia, przerwanie dopływu krwi, autoimmunologiczna ADH Podwzgórze Lejek Przysadka

Rożnicowanie moczówki prostej Moczówka nerkowa Cukrzyca Polidypsja psychogenna

Zespół niewłaściwego wydzielania ADH (SIADH) Przyczyny Ciężkie choroby układu oddechowego Chłoniak, mięsak, guzy w przewodzie pokarmowym, mózgu, grasicy Urazy, infekcje, guzy oun Niedoczynność kory nadnerczy, tarczycy, przedniego płata przysadki Inne ciężkie choroby- HIV

Zespół niewłaściwego wydzielania ADH (SIADH) Kryteria diagnostyczne a. Niedobór sodu we krwi z odpowiadająca mu hipoosmolalnością (<280 mOsm/kg) b. Mocz rozcieńczony mniej niż maksymalnie, tzn niewłaściwie zagęszczony (>100 mOsm/kg) c. Normowolemia d. Wykluczenie niewydolności nerek, nadnerczy lub tarczycy e. Stężenie sodu w moczu wynosi zwykle >20 mmol/dobę

Zespół niewłaściwego wydzielania ADH (SIADH) Leczenie Ograniczenie przyjmowania płynów

MR w moczówce prostej Brak sygnału z tylnego płata przysadki Prawidłowy tylny płat „świeci” ADH sekrecja- prawidłowa Moczówka prosta (autoimmunologiczna)

Uszkodzenie podwzgórza susp. Algorytm postępowania w uszkodzeniu podwzgórza Objawy neurometaoliczne zaburzenia wegetatywne Hiperfagia Polidypsja/adypsja Hipertemia/hipotermia Zaburzenia snu Objawy hormonalne Niedobór hormonów obwodowych Przyrost wydzielania hormonów tropowych po stymulacji odpowiednimi neurohormonami: TRH; GHRH; CRH; LH-RH Moczówka prosta Przedwczesne dojrzewanie płciowe Hiperprolaktynemia Uszkodzenie podwzgórza susp.

MR Uszkodzenie podwzgórza susp Uszkodzenia jatrogenne/ urazowe, naczyniopochodne Zaburzenia rozwojowe, choroby dziedziczne Nowotwory (craniopharyngioma) przerzuty Zmiany zapalne /ziarnicze/ naciekowe

Hormony przysadkowe Przedni płat GH - Hormon wzrostu PRL - Prolaktyna ACTH - Adrenokortykotropina TSH - Tyreotropina FSH - Folitropina LH - Hormon Lutenizujący Tylny płat ADH- Wazopresyna Oksytocyna

Niedoczynność przedniego płata przysadki Definicja Zespół objawów powstałych w następstwie niedoboru lub braku jednego lub kilku hormonów tropowych przysadki i wtórnej niedoczynności docelowych gruczołów dokrewnych

Niedoczynność przedniego płata przysadki Przyczyny Uszkodzenie przysadki lub podwzgórza, może dotyczyć jednego lub kilku hormonów tropowych Może mieć podłoże genetyczne związane np. z mutacją czynników transkrypcyjnych niezbędnych do prawidłowego różnicowania przysadki i ekspresji genów (Pit1, Prop1, HESX1)

Niedoczynność przedniego płata przysadki Przyczyny nabytej niedoczynności przysadki 1. Zaburzenia dotyczące podwzgórza Zaburzenia regulacji neurohormonalnej Wady rozwojowe (bezmózgowie, wady rozwojowe i nowotwory przewodu czaszko-gardłowego, inne wady łączące się z wadami międzymózgowia jak rozszczep wargi i podniebienia, małogłowie, holoprosencephalia, septo-optic dyspalsia) Guzy podwzgórza

Niedoczynność przedniego płata przysadki Dotyczące przysadki Wady rozwojowe przysadki, lejka Zespół pustego siodła Guzy przysadki i okolicy siodła tureckiego W wyniku nieprawidłowej produkcji, uwalniania, budowy cząsteczek hormonów tropowych

Niedoczynność przedniego płata przysadki Postacie nabyte Infekcje Nowotwory Urazy okołoporodowe Krwotoki do oun, przerwanie szypuły, zaburzenia ukrwienia, niedotlenienie Nacieczenia komórkowe – histiocytoza, sarkoidoza, gruźlica, kiła Zaburzenia naczyniowe (tętniaki, zawały) Zapalenia autoimmunologiczne Przyczyny jatrogenne (radioterapia, chemioterapia, zabiegi neurochirurgiczne)

MR Aplazja przysadki (wisząca kropla) Objawy kliniczne dysplazji przegrodowo-ocznej

Guzy przysadki Craniopharyngioma Glejaki Prolaktynoma

Zawał przysadki Udar przysadki w wyniku wylewu do guza Objawy objawy neurologiczne silny ból głowy, utrata wzroku i/lub upośledzenie czynności nerwów III, IV, VI, zaburzenia świadomości, zespół podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych, wymioty objawy hormonalne ostra niedoczynność kory nadnerczy Czynniki predysponujące: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, guz przysadki, leczenie przeciwzakrzepowe lub skaza krwotoczna, uraz głowy lub nagła zmiana ciśnienia śródczaszkowego W następstwie wstrząsu i krwotoku poporodowego może powstać zawał niedokrwienny i poporodowa niedoczynność przysadki tzw. zespół Sheehana

MR mózgowia z kontrastem Badania hormonalne 1. Niedobór hormonów obwodowych 2. Brak przyrostu wydzielania hormonów tropowych po stymulacji odpowiednimi neurohormonami TRH, GHRH,CRH, LH-RH MR mózgowia z kontrastem Uszkodzenia jatrogenne/ urazowe, naczyniopochodne Zaburzenia rozwojowe, choroby dziedziczne Zmiany zapalne /ziarnicze/ naciekowe Nowotwory (craniopharyngioma) przerzuty

Gruczolaki przysadki Czynne hormonalnie Nieczynne hormonalnie

Gigantyzm - etiologia Hipersekrecja GH (adenoma) Hipersekrecja GHRH Ektopowa produkcja GHRH

Gigantyzm Zespół objawów klinicznych, będących skutkiem nadmiernego wydzielania hormonu wzrostu u dzieci z niezakończonym procesem wzrastania; niezakończonym zrostem nasad kości długich z trzonami, charakteryzujący się nadmiernym wzrostem i zaburzonymi proporcjami ciała.

Gigantyzm Przyczyna -gruczolak przysadki Objawy: wzrost nadmierny powyżej 97c na siatkach centylowych jeżeli choroba rozpoczyna się w w okresie wzrastania lub akromegalia jeżeli rozpoczyna się po zakończeniu wzrostu. Cechy akromegalii mogą wystąpić u dzieci przed ukończeniem wzrastania jeżeli nadmiar GH jest duży i trwa dostatecznie długo. Objawy akromegalii to stałe powolne powiększanie się rąk, stóp i żuchwy, bóle i sztywnienie palców, bóle głowy, pogrubienie rysów twarzy, nadmierne pocenie się, powiększenie języka, pogrubienie skóry, przerost mięśni z osłabieniem ich siły, przerost tkanek miękkich, zburzenia miesiączkowania, potencji, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze i inne.

Diagnoza OGTT Akromegalia Osoby zdrowe (GH po 75 g glukozy p.o.) GH Objawy kliniczne OGTT (GH po 75 g glukozy p.o.) GH [ng/ml] 10 9 8 7 Akromegalia 6 5 4 3 2 Osoby zdrowe 1 0' 60' 120'`

Diagnoza i leczenie Zaburzenie sekrecji, brak rytmu GH (norma u dorosłych 1-5 ng/ml, u dzieci >10 ng/ml), wzrasta do wartości 500 ng/ml, lub w teście OGTT poziom GH nie obniża się do wartości niższych niż 1,0 ng/ml poziom somatomedyn (IGF1) powyżej normy dla wieku i płci obecność gruczolaka w MR Leczenie Zabieg operacyjny- przezklinowe usunięcie gruczolaka Analogi somatostatyny

Gruczolaki wydzielające ACTH Choroba Cushinga Objawy kliniczne zależne od: nadmiaru kortyzolu: kark bawoli, otłuszczenie tułowia, scieńczenie skóry, czerwone rozstępy skóry, cukrzyca posterydowa, osteoporoza, alkaloza hipokaliemiczna nadmiaru androgenów nadnerczowych: - łysienie czołowe, - trądzik, - zaburzenia miesiączkowania, - hirsutyzm nadmiaru mineralokortykoidów: - nadciśnienie tętnicze - hipokaliemia - alkaloza hipokaliemiczna

Zespół Cushinga 70% 12% 10% 8% ACTH zależne niezależne gruczolak rak ↑↑↑ kortizol

Podział etiologiczny endogennego zespołu Cushinga 1. Postać zależna od ACTH /wywołana nadmierną sekrecją ACTH; 80-85% przypadków/ Choroba Cushinga – nadmierna sekrecja ACTH przez przysadkę Zespół ektopowego wydzielania ACTH Zespół ektopowego wydzielania CRH 2. Postać niezależna od ACTH /wywołana autonomiczną nadczynnościa kory nadnerczy; 15-20% przypadków/ Pierwotny guz nadnercza (gruczolak albo rak) Obustronny rozrost kory nadnerczy ٧ makroguzkowy ٧ mikroguzkowy - Zespół McCune-Albright ( guzkowa hyperplazja nadnerczy)

ZC u dzieci Różnice u dzieci to: Występowanie objawów z McCune Albright z CS u niemowląt Wysoka częstość występowania guzów mieszanych (wydzielających androgeny i kortyzol) we wczesnym dzieciństwie Narastajaca częstość choroby Cushinga u dzieci w wieku przedpokwitaniowym szczególnie u chłopców Inne różnice w porównaniu z dorosłymi Wyjątkowa rzadkości ektopicznego ACTH Bardzo małe, trudno rozpoznawalne gruczolaki w NMR przysadki Częstsza prezentacja lateralizacji sekrecji ACTH w BIPSS Szybka odpowiedź na naświetlanie w chorobie Cushinga

Przebieg wzrastania i przyrostu masy ciała u dziecka z CS

ACTH niski prawidłowy lub wysoki CT nadnerczy NMR przysadki i oun /gruczolak/ zmiana brak zmiany Adenoma, carcinoma, AIMAH Brak gruczolaka, lub mały? PPNAD egzogenny Cushing Długi test hamowania dxm (rożnicowanie ektopicznego od przysadkowego) BIPSS /łącznie z CRH/ Brak gradientu Ektopiczne wydzialanie ACTH /TK lub MR szyi, klatki piersiowej jamy brzusznej , scyntygrafia z użyciem analogu somatostatyny (pentetreotydu), PET/

Chirurgiczne (transsphenoidalna resekcja gruczolaka) Leczenie Chirurgiczne (transsphenoidalna resekcja gruczolaka) Radioterapia

Dziękuję za uwagę