Profilaktyka poekspozycyjna wirusowych zakażeń krwiopochodnych Prof. Anna Piekarska Kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii UM w Łodzi

Profilaktyka poekspozycyjna zawodowych zakażeń HBV, HCV, HIV

Dlaczego stosujemy PEP? Zakażenie nie rozszerza się natychmiast- HIV zakaża komórki w postępie geometrycznym- w ciągu 48 godz. Zakażenie może objąć 1,3 x 106 komórek (Havens PL i wsp. , Pediatrics 2003;6:1475) PEP modyfikuje replikację HIV i zakażanie komórek – wczesne wyleczenie (CDC, 2001) PEP hamuje podatność limf. CD4 na apoptozę (Cooper CL i wsp. Front Biosci 2004;9:338)

Dlaczego rezygnujemy z PEP? Brak uzasadnionych wskazań Działania niepożądane leków (ryzyko przewyższające oczekiwaną korzyść) Wysoki odsetek przerywających przyjmowanie leków (44%) Koszt PEP HIV- ok. 1200- 3000 PLN Koszt HBIg- ok.. 1000 PLN

Porównanie zakaźności HIV i HBV HBV HIV ok. 100 000 000- Stężenie we krwi kom/ml - ok. 1 000 000 0,00004 ml - Ilość krwi potrzebna - 0,1 ml do zakażenia 100 - Wskaźnik zakaźności - 1

Ryzyko transmisji wirusów po zakłuciu zakażoną igłą (1) HBV 10-30% HCV 4% HIV 0,3%

Ryzyko transmisji wirusa HIV po zakłuciu zakażoną igłą (2) Okoliczności zwiększające ryzyko: zakłucie głębokie 16,1% widoczna krew na igle 5,2% igła prosto z żyły 5,1% AIDS terminalny 6,4% Profilaktyczne podanie Combivir i/lub Truvada zmniejsza ryzyko zakażenia o 80-90%

Ryzyko narażenia zawodowego personelu medycznego (1) Ukłucie zakrwawioną igłą 80% Zranienie narzędziami chirurg. 8% Kontakt krwi lub wydzieliny z uszkodzoną skórą 7% Kontakt krwi lub wydzieliny z błoną śluzową 5%

Ryzyko zakażenia zawodowego HIV Znajomość stanu serologicznego (HIV+) osoby operowanej Zwiększa trzykrotnie (3x) ryzyko skaleczenia się chirurga

Szacowanie ryzyka zakażenia zawodowego Status „źródła” Status poszkodowanego pracownika Rodzaj ekspozycji Rodzaj materiału biologicznego Czas od ekspozycji Informacje dodatkowe

Szacowanie ryzyka zakażenia- status „źródła” „źródło” zakażenia – HBV, HCV, HIV seropozytywne „źródło” zakażenia – HBV, HCV, HIV seronegatywne źródło” zakażenia- status nieznany źródło” zakażenia- nieznane

Wskazania do PEP w zależności od „źródła” zakażenia „Źródło”zakażone HCV: Brak swoistej profilaktyki poekspozycyjnej

Wskazania do PEP w zależności od „źródła” zakażenia Zakażenie HBV Zakażenie HIV Ostre zakażenie HIV AIDS Zakażenie bezobjawowe Status HBV, HIV- nieznany- badanie źródła a-HIV i HBsAg „Źródło” nieznane- niewskazana rekomendowana

Wskazania do PEP w zależności od rodzaju ekspozycji E. przezskórna - rekomendowana E. śluzówek, spojówek E. skóry uszkodzonej, ugryzienie E. skóry nieuszkodzonej- odradzana do rozważenia

Ryzyko transmisji w zależności od rodzaju ekspozycji Ekspozycja Przezskórna Użycie igły dożylnej/strzykawki Błony śluzowe Kontakt seksualny waginalny Dla mężczyzny Dla kobiety Kontakt seksualny analny bierny Mleko kobiece HIV HBV HCV 0,3 % 10-30% 4% 0,67% 0,4% 0,09% 0,05- 0,15 % 0,03- 0,2% 0,05- 0,15% 0,5- 3% 0,001- 0,004%

Płyny ustrojowe uważane za materiał zakaźny Krew Płyny ustrojowe z widoczną domieszką krwi Płyn mózgowo- rdzeniowy Nasienie, wydzieliny pochwowe, płyn maziówkowy, opłucnowy, otrzewnowy, osierdziowy, owodniowy, tkanki Koncentrat wirusa używany w bad. laboratoryjnych

Płyny ustrojowe uważane za materiał niezakaźny Mocz Kał Ślina Łzy Pot Plwocina Wymiociny

Wskazania do PEP w zależności od rodzaju materiału zakaźnego Krew Płyny ustrojowe zawierające domieszkę krwi Płyn mózgowo-rdzeniowy Koncentrat wirusa Nasienie, wydzieliny pochwy, płyn maziówkowy, opłucnowy, otrzewnowy,osierdziowy, owodniowy, tkanki Mocz, kał, ślina, wymiociny, łzy, pot, plwocina Rekomendowana Do rozważenia Odradzana

Rekomendacje PEP HBV po ekspozycji przezskórnej U pracownika anty-HBs >10 j obecnie lub w wywiadzie- brak PEP U pracownika anty-HBs< 10j: HBIg – 1000j s.c Rozpoczęcie cyklu szczepień p. WZW B w trybie 0-1-6 miesięcy

Rekomendacje PEP HIV: - rozpoczęcie profilaktyki do 72 godzin od wypadku - leki stosujemy przez 28 dni Profilaktyka 3 lekowa: Combivir (AZT+ 3TC) 2x1 tabl + Kaletra 2x2 tabl

Profilaktyka zakażeń zawodowych- w miejscu wypadku 1. Profilaktyka nieswoista Wypłukanie materiału zakaźnego Brak dowodów skuteczności środków odkażających w profilaktyce HIV 2. Zgłoszenie wypadku przy pracy przełożonemu odnotowanie w dokumentacji medycznej 3. Jeśli źródło jest znane: Zebranie wywiadu Pobranie zgody na piśmie od osoby źródłowej na wykonanie badań a-HIV, HBsAg i a-HCV 4. Pobranie krwi od osoby źródłowej (1 probówka na skrzep) po uzyskaniu zgody

Profilaktyka zakażeń zawodowych- w ośrodku specjalistycznym 5. Skierowanie osoby narażonej do ośrodka specjalistycznego – natychmiast (hospitalizacja krótkoterminowa) 6. Wykonanie testów z krwi pobranej od pacjenta „źródłowego” (a-HIV, HBsAg, anty-HCV) 7. Badania serologiczne u osoby narażonej (a-HIV, anty-HBs lub HBsAg, anty-HCV)

„Okno” serologiczne zakażeń krwiopochodnych HIV 22 dni HBV 59 dni HCV 82 dni (66 dni)

Profilaktyka zakażeń zawodowych- w ośrodku specjalistycznym 8. Decyzja o Kontynuacji (Leki ARV, HBIg. Szczepienie p.WZWB) Modyfikacji Przerwaniu PEP 9. Wydanie pakietu leków na 1-2 dni oraz recepty na leki ARV

Profilaktyka zakażeń zawodowych- w ośrodku specjalistycznym 10. Kontrolne badania a-HIV, HBsAg, a-HCV Po 6 miesiącach

Algorytm PEP Ocenić rodzaj ekspozycji i materiału Czy źródło jest seropozytywne? <72h tak tak lub może Ekspozycja możliwa nie Czy istnieje ryzyko transmisji w danej ekspozycji? nie >72h tak Czy pacjent akceptuje PEP? nie Brak PEP nie tak Rekomendacja PEP

Zasady profilaktyki zakażeń krwiopochodnych Personel medyczny powinien znać pojęcie uniwersalnych środków zapobiegawczych (chroniących przed transmisją zakażeń krwiopochodnych) i stosować zasady profilaktyki zakażeń

Zasady profilaktyki zakażeń krwiopochodnych Krew i inne płyny ustrojowe każdego pacjenta należy traktować jako potencjalnie zakażone i podejmować odpowiednie środki ostrożności Zabiegi z narażeniem na kontakt z płynami ustrojowymi należy wykonywać w zabezpieczeniu ochronnym: Fartuch Maska, okulary, przesłona na twarz Rękawiczki gumowe (lateksowe) Obuwie gumowe

Zasady profilaktyki zakażeń krwiopochodnych pokrywać opatrunkami wszelkie uszkodzenia skóry przedmioty kłujące należy umieszczać w nie przekłuwalnych pojemnikach nie zakładać ponownie nakładki na igłę

Zasady profilaktyki zakażeń krwiopochodnych zanieczyszczone powierzchnie zmywać natychmiast środkiem dezynfekującym (np.chloramina, octanisept) odpady infekcyjne (gaziki, waciki) muszą być spalane lub dezynfekowane przed usunięciem ze szpitala krew i wydzieliny można usuwać do kanalizacji

Zasady profilaktyki zakażeń krwiopochodnych Nie jest potrzebne (dla celów profilaktyki) badanie personelu i pacjentów w kierunku zakażeń HIV, HBV, HCV Większość kontaktów pacjent-personel medyczny nie stwarza ryzyka transmisji krwiopochodnej (osłuchiwanie chorego, badanie dna oka, wykonywanie EKG, USG, itp.)

Zasady profilaktyki zakażeń krwiopochodnych Skuteczność zasad profilaktyki zakażeń krwiopochodnych opiera się na wyrobieniu nawyków zachowania się personelu (rutyna), a nie na zachowaniu środków ostrożności przy niektórych pacjentach (akcja). Każdy chory może być zakażony! Nigdy nie wiadomo, który pacjent jest zakażony i czym!