Dr n.med. Agnieszka Krauze Warszawski Uniwersytet Medyczny Alergia pokarmowa Dr n.med. Agnieszka Krauze Warszawski Uniwersytet Medyczny

Podział nadwrażliwości na pokarm Allergy 2001;56:813-24 Nadwrażliwość na pokarm Alergia pokarmowa Nadwrażliwość na pokarm niealergiczna IgE zależna IgE-niezależna

Epidemiologia wg Sicherer et al Pediatrics 2003;111 Alergia pokarmowa dotyczy 6% dzieci poniżej 2 roku życia Alergia na białko mleka krowiego niemowlęta karmione sztucznie 1,9-3,2% niemowlęta karmione piersią 0,5% 80% z nich „wyrośnie” do 5 r.ż ale 35% rozwinie alergię na inne pokarmy

ECAP 2008 Raport Epidemiologia Chorób Alergologicznych w Polsce Bolesław Samoliński Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych Warszawski Uniwersytet Medyczny 4

Epidemiologia schorzeń alergicznych wg rozpoznań ambulatoryjnych ECAP Podsumowanie : Epidemiologia schorzeń alergicznych wg rozpoznań ambulatoryjnych ECAP Rozkład częstości rozpoznań w badaniach lekarskich programu ECAP w zależności od wieku respondentów (n=4783). Legenda: alergia_roz – procent osób z rozpoznanymi schorzeniami alergicznymi; alergia_testy – procent osób z dodatnimi testami skórnymi; ANN – alergiczne nieżyty nosa.

Epidemiologia wg Sicherer et al Pediatrics 2003;111 Alergia na jajko kurze ok. 2,6% dzieci ( 66% dzieci wyrośnie do 7 r.ż. ) Alergia na orzeszki ziemne 0,4%-0,6% ( tolerancja u 26% ?) Alergia na pszenicę 0,4% ( tolerancja około 6 r.ż) Alergia na soję 0,4% Alergia na ryby 0,1% Niepożądane reakcje na dodatki do żywności około 0,5%-1% dzieci

Alergeny pokarmowe Dzieci Dorośli mleko krowie orzeszki ziemne jaja orzechy soja ryby gluten owoce morza ryby owoce morza orzeszki

Czynniki ryzyka Genetyczne – atopowy wywiad rodzinny Środowiskowe – nieprawidłowa dieta (wczesne wprowadzanie silnych alergenów ), pokarm matki w trakcie karmienia piersią, infekcje jelitowe Niedojrzałość bariery śluzówkowej przewodu pokarmowego ( alergia pokarmowa w pierwszych latach)

Patomechanizm alergii pokarmowej U podłoża reakcji alergicznych leżą : - reakcje IgE zależne (typ I natychmiastowy) - reakcje opoźnione ( typ IV komórkowy wg Gella i Coombsa) - u części chorych prawdopodobnie dwa mechanizmy

Alergia pokarmowa – objawy w obrębie przewodu pokarmowego Reakcje natychmiastowe ( IgE ) od kilku minut do kilku godzin Wymioty, ból brzucha, biegunka Wstrząs anafilaktyczny Pierwsze objawy anafilaktyczne - nagłe nudności, kolkowy ból brzucha, wymioty następnie kolejno objawy z innych narządów

Alergia pokarmowa – objawy w obrębie przewodu pokarmowego alergiczne eozynofilowe zapalenie przełyku alergiczny eozynofilowy nieżyt żołądkowo – jelitowy IgE zależny oraz IgE niezależny mechanizm

Zespół alergii jamy ustnej (oral allergy syndrome OAS) Zespół objawów klinicznych występujących w jamie ustnej i gardle wywołanych kontaktem z alergenem pokarmowym, zwykle u chorych z uczuleniem na pyłki roślin . IgE zależna reakcja wywołana determinantami białkowymi o podobnej budowie ( wspólne epitopy czyli fragmenty cząsteczki alergenu ), reagującymi krzyżowo, a obecnymi w pyłkach roślin oraz owocach, warzywach, orzechach

KTO CHORUJE ? Przeważnie pacjenci z ann i pyłkowicą , po pewnym okresie trwania choroby pojawiają się objawy w zakresie jamy ustnej po spożyciu surowych owoców i warzyw. Problem dotyczy około 23-76% chorych z pyłkowicą U 70% chorych reakcja na > 2 produkty

Objawy OAS

Brzoza

Bylica

Kliniczne reakcje krzyżowe(Sampson JACI 1999) Produkt reakcja krzyżowa % jajo kurze mięso kurczaka < 5 mleko krowie wołowina 10 mleko krowie mleko kozie 90 wolowina jagnięcina 50 ryby inne gatunki ryb >50 soja strączkowe <5 pszenica \ inne zboża 25 orzeszki ziemne orzechy drzewne 35

Immunoterapia

Alergia pokarmowa – objawy w obrębie przewodu pokarmowego Zapalenie odbytnicy lub okrężnicy u niemowląt spowodowane nietolerancją białek pokarmowych Pierwsze miesiące życia, zwykle dobry stan ogólny, dobry przyrost masy ciała Makroskopowo lub mikroskopowo stwierdzana obecność krwi w stolcu W biopsji naciek eozynofilowy lub ropnie eozynofilowe Zwykle brak IgE sp.

Alergia pokarmowa – objawy w obrębie przewodu pokarmowego Zapalenie jelita cienkiego lub okrężnicy u niemowląt spowodowane nietolerancją białek pokarmowych (enterocolitis) zwykle wymioty (występują 1-3 godzin po karmieniu) biegunka ( czasem z krwią ), odwodnienie, objawy bardziej nasilone niż w enteropatii , nawet odwodnienie, senność, kwasica utrata masy ciała

- refluks żołądkowo – przełykowy Inne schorzenia prawdopodobnie związane z nadwrażliwością na białko mleka krowiego - refluks żołądkowo – przełykowy U ok. 15-24% niemowląt z refluksem żołądkowo – przełykowym przyczyną jest alergia na białka mleka krowiego Zwykle towarzyszą temu inne objawy alergii - kolka niemowlęca - zaparcia

Alergia pokarmowa- zmiany skórne pokrzywka atopowe zapalenie skóry wyprysk kontaktowy -świąd,wysypka

Rola alergenów w azs Alergia pokarmowa 35%- 60% chorych z azs McCaskill et al. JPediatr 107 ,1985 (60%) Burks AW et al. JPedtr 113, 1988 (33%) Sampson HA Pediatrics 101 1998 (38%) Eigenmann PA Ped Allergy immunol 2000;11 (37%)

Alergia pokarmowa - układ oddechowy nieżyt nosa i spojówek astma jako jedyna manifestacja występuje rzadko

Ryzyko wystąpienia ciężkiej anafilaksji wywołanej pokarmem Astma ( zwłaszcza niekontrolowana) Reakcja anafilaktyczna w wywiadzie Nastolatki, młodzi dorośli Alergia na : orzechy ,owoce morza,ryby Brak dostępu do medycyny ratunkowej Bock et al. JACI 107;2001 Shiamamoto et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2:2002

Dlaczego trudności diagnostyczne ? reakcja opóźniona ? który produkt spożyty ? może czynniki środowiskowe ? inne alergeny, substancje drażniące, infekcja 3. producenci przeciwciał IgE na liczne alergeny !

Diagnostyka - badania Testy typu prick ( punktowe) u dzieci < 2 roku życia wynik testu skórnego na mleko, jajko, orzeszki ziemne bąbel > 8mm wartość predykcji dodatniej >95% ujemny wynik potwierdza brak reakcji IgE zależnej testy śródskórne przeciwwskazane – często fałszywie dodatnie + możliwość reakcji systemowych

Diagnostyka Atopowe testy płatkowe (atopy patch test) wymagają doświadczenia w interpretacji Alergia na białko mleka krowiego - predykcja reakcji klinicznej 70% Wg,B NiggemanCurrent Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2002 ,2 253

APT

Atopowe testy płatkowe (ATP) wymagają doświadczenia w interpretacji – częste reakcje z podrażnienia Cudowska B.,Kaczmarski M. Atopy patch test in the diagnosis of food allergy in children with atopic eczema dermatitis syndrome. Rocz Akad Med Bialymst. 2005;50:261-7

Predykcja reakcji klinicznej 95% na podstawie stężenia s IgE Alergen kU/L jajko 7 ( 2 niemowlęta) mleko 15 ( 5 niemowlęta) orzeszki ziemne 14 ryba 20 pszenica 26 oznaczanie system CAP Sampson H JACI 2001;107

Doustne testy prowokacyjne otwarta próba pojedyncza ślepa próba Podwójnie ślepa próba kontrolowana placebo pozostaje złotym standardem diagnostyki alergii pokarmowej z powodu możliwości wywołania reakcji anafilaktycznych próby powinny być przeprowadzane w warunkach szpitalnych

Badania niezalecane w diagnostyce AP Test aktywacji bazofila Stymulacja limfocytów Termografia twarzy Analiza włosa Oznaczanie alergenowo-swoistych IgG4 Badania cytotoksyczności Biorezonans

Leczenie eliminacja produktu ( edukacja, czytanie etykiet) adrenalina ( reakcje anafilaktyczne) leki antyhistaminowe (zmniejszenie objawów skórnych, OAS, brak blokowania reakcji systemowych ) sterydy Przeciwciało anty IgE (omalizumab) kromony , leki antyleukotrienowe

Brak naszych działań poszukiwanie innych metod

Algorytm diagnostyki alergii na białko mleka krowiego

Podejrzenie alergii na mleko krowie Ocena kliniczna Objawy Wywiad rodzinny (czynniki ryzyka) Łagodna i umiarkowana przewód pokarmowy : ulewanie ,wymioty, biegunka ,zaparcie ,krew w stolcu AZS Niepokój lub kolka Ciężka Przewód pokarmowy: brak przyrostu masy z powodu biegunki, wymiotów, enteropatii Ciężki AZS z brakiem przyrostu masy ciała Kontynuacja karmienia piersią, dieta eliminacyjna, bezmleczna u matki przez 2 tyg.(lub4tyg w przypadku AZS lub kolki) +Ca, i bez jajek Skierowanie do specjalisty, w międzyczasie dieta bezmleczna u matki + Ca Poprawa Brak poprawy

Wprowadzić dietę zwykłą i rozważyć inne rozpoznanie (alergologiczne) Wprowadzić ponownie mleko krowie Objawy Utrzymać dietę eliminacyjną u matki Brak objawów Wprowadzić jajka i obserwacja Hydrolizaty po zakończeniu karmienia piersią Dieta bezmleczna do 9-12 mies, albo przynajmniej 6 mies

Podział hydrolizatów ( wg stopnia hydrolizy) Rodzaj nieznaczny znaczny mieszanki stopień stopień elementarne Hydrolizaty Bebiko HA Alfare serwatkowe Nan HA Bebilon pepti Bebilon pepti MCT Kazeinowe Nutramigen Progestimil Mieszanina Elecare wolnych AA Neocate

Zalecenia leczenia alergii pokarmowej u niemowląt Eliminacja z diety matki karmiącej szkodliwych białek pokarmowych Niemowlęta karmione sztucznie – preparaty o znacznie zmniejszonej alergenności (hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy białka lub mieszanki elementarne ) Hydrolizaty o nieznacznym stopniu hydrolizy białka nie zalecane w leczeniu alergii

Prewencja rozwoju alergii u dzieci z całej populacji oraz w grupach ryzyka ??? Dieta bezmleczna w ciąży u matki brak dowodów skutecznosci Allen CW et all Ped. Allergy Immunol 2008;20:415-422 Kramer MS Cochrane Database 2006;Issue 3 Dieta eliminacyjna w trakcie laktacji Friedman NJ J of Allergy and Clin Immunol 2005

Zalecenia EurPrevall Wyłączne karmienie piersią 4-6 miesiecy jako profilaktyka alergii Dla dzieci z grupy ryzyka w przypadku konieczności podania mieszanki stosowanie produktu o potwierdzonej, zmniejszonej alergenowości Produkty dodatkowe > 17 tygodnia Gluten > 4 m.życia , ale poniżej 7 m.życia

Jakie są zalecenia dotyczące wprowadzania pokarmów stałych w prewencji chorób alergicznych ?

Prospektywne badania kohortowe od urodzenia Badanie N Wnioski GINI Study 4753 Niemcy Pokarmy uzupełniające >4mż Pokarmy potencjalnie alergizujące > 6mż - bez wpływu na ryzyko wystąpienia egzemy LISA 2073 Pokarmy uzupełniające >4-6 mż bez wpływu na ryzyko astmy,ann,uczulenia na alergeny pokarmowe lub wziewne w 6rż KOALA 2558 Holandia Opóźnienie wprowadzania produktów z mleka krowiego – większe ryzyko egzemy Opóźnienie wprowadzania innych pokarmów uzupełniających – większe ryzyko nawracających świstów

Potencjalnie silnie alergeny - zalecenia AAP 2008 Pokarmy stałe nie przed 4 – 6 mc Późne wprowadzanie - brak danych o prewencji atopii - dotyczy to także tak silnych alergenów jak jajko, ryba, orzeszki EAACI 2008 Unikanie pokarmów stałych i mleka krowiego przez co najmniej 4 mc

Potencjalnie silnie alergeny - zalecenia ESPGHAN 2008 Unikanie lub opoźnione wprowadzanie potencjalnie silnych alergenów takich jak ryba czy jajka - brak przekonywujących danych dotyczących redukcji ryzyka pojawienia się alergii

Potencjalnie silnie alergeny - zalecenia Co nowego ? Nowe zalecenia podważają rolę diety w zapobieganiu alergii w grupie dziecięcej

Karmić czy nie orzeszkami ?

Maternal consumption of peanut during pregnancy is associated with peanut sensitization in atopic infants Scott H. Sicherer, MD,a Robert A. Wood, Am J Imm 2011