Profilaktyka zakażeń krwiopochodnych Dr hab. med. Elżbieta Jabłonowska Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii UM w Łodzi

Wrażliwość wirusa HIV na czynniki fizykochemiczne W temperaturze-56°C wirus HIV ginie po 30 min. Wirus HIV jest odporny na niskie temperatury Wirus jest wrażliwy na związki chloru, aldehyd glutarowy i formalinę. 2 2

W jednostkach służby zdrowia zagraża transmisja krwiopochodna wirusów HBV HCV (HIV)

Częstość bezobjawowego przebiegu zakażeń HBV ok. 75% HCV ok. 50%

Ryzyko transmisji wirusów po zakłuciu zakażoną igłą HBV / WZW B 10 – 30% HCV / WZW C 4% HIV / AIDS 0,3%

Okoliczności zwiększające ryzyko transmisji wirusa HIV przy zakłuciu zakłucie głębokie 16,1% widoczna krew na narzędziu 5,2% igła prosto z żyły 5,1% AIDS terminalny 6,4% Profilaktyczne podanie zidowudiny (AZT, retrovir) zmniejsza ryzyko zakażenia o 80% ® EM 2003

ZASADY PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ KRWIOPOCHODNYCH Personel medyczny powinien znać pojęcie uniwersalnych środków zapobiegawczych (chroniących przed transmisją zakażeń krwiopochodnych) i stosować zasady profilaktyki zakażeń.

ZASADY PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ KRWIOPOCHODNYCH Krew i inne płyny ustrojowe każdego pacjenta należy traktować jako przypuszczalnie zakażone i podejmować odpowiednie środki ostrożności. Zabiegi z narażeniem na kontakt z płynami ustrojowymi należy wykonywać w zabezpieczeniu ochronnym: fartuch maska rękawiczki gumowe (lateksowe) – zmieniane dla każdego pacjenta obuwie gumowe okulary ochronne (przesłona na twarz)

ZASADY PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ KRWIOPOCHODNYCH Pokrywać opatrunkami wszelkie uszkodzenia skóry Próbki krwi i płynów ustrojowych transportować w szczelnie zamkniętych pojemnikach Nie pipetować ustnie

ZASADY PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ KRWIOPOCHODNYCH Starannie uprzątać wszelkie przedmioty kłujące - należy je umieszczać w pojemnikach nieprzekłuwalnych, łatwych do spalenia Nie zakładać ponownie nakładki na igłę Nie odłączać ręcznie igły od strzykawki

ZASADY PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ KRWIOPOCHODNYCH Zanieczyszczone powierzchnie pracy zmywać natychmiast wodą, a potem środkiem dezynfekującym (np. chloraminą) Odpady infekcyjne (waciki, gaziki itp.) muszą być spalane lub dezynfekowane przed usunięciem ze szpitala Krew i wydzieliny można usuwać do kanalizacji

ZASADY PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ KRWIOPOCHODNYCH Bielizna szpitalna (zakrwawiona) powinna być wkładana przy łóżku chorego do worków nieprzemakalnych i w nich transportowana do pralni, gdzie podlega zwykłemu postępowaniu. Sprzęt medyczny, który miał kontakt z krwią i płynami ustrojowymi należy sterylizować po każdym użyciu u każdego pacjenta. Istnieje sterylizacja w niskiej temperaturze.

ZASADY PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ KRWIOPOCHODNYCH Nie jest potrzebne (dla celów profilaktyki) badanie personelu i pacjentów w kierunku zakażeń HIV, HBV, HCV. Większość kontaktów pacjent – personel medyczny nie stwarza ryzyka transmisji krwiopochodnej (osłuchiwanie chorego, badanie dna oka, wykonywanie EKG, USG itp.)

ZASADY PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ KRWIOPOCHODNYCH Skuteczność zasad profilaktyki zakażeń krwiopochodnych opiera się na wyrobieniu nawyków zachowania się personelu (rutyna), a nie na zachowywaniu środków ostrożności przy niektórych pacjentach (akcja). KAŻDY CHORY MOŻE BYĆ ZAKAŹNY ! NIGDY NIE BĘDZIEMY WIEDZIEĆ, KTÓRY PACJENT JEST ZAKAŻONY I CZYM.

EKSPOZYCJA ZAWODOWA ekspozycja na materiał potencjalnie zakaźny, do której doszło w związku z wykonywaną pracą (uszkodzenie skóry ‐ zakłucie, skaleczenie; zachlapanie błon śluzowych, skóry uszkodzonej lub nieuszkodzonej; ugryzienia).

Dane epidemiologiczne dotyczące ekspozycji zawodowej: WHO (World Health Report 2002): Około 3 miliony przypadkowych zakłuć wśród 35 milionów pracowników służby zdrowia na świecie 500 zakażeń HIV 15 000 zakażeń WZW typu C 70 000 zakażeń WZW typu B HIV data from mid-year 2000 CDC AIDS Surveillance Report Hepatitis C data from CDC Recommendations fro Prevention and Control of Hepatitis C Virus Infection and HCV-Related Chronic Disease Hepatitis B data from EpiNet data (www.hsc.virginia.edu/epinet/estimates.html 16 16

NAJCZĘSTSZE EKSPOZYCJE ZAWODOWE SŁUŻBA ZDROWIA 71% - 75% - zakłucia - 53% igieł z widoczną krwią - 27% usuwanie wkłucia - 20 % zakładanie zatyczki 10% - 27% - śluzówki 3% - 13% - skaleczenia (Robillard P i wsp.; De Andres R i wsp. XI ICA) POZAZAWODOWE: przestępcze, przypadkowe, seksualne, matka-dziecko 17

Ocena ryzyka zakażenia: Zakłucie igłą: mniejsze ryzyko (np. igła bez światła lub powierzchowne zranienie) większe ryzyko (np. igła ze światłem, głębokie zakłucie, igła którą pobierano krew żylną lub tętniczą) Błony śluzowe i uszkodzona skóra: mała ilość krwi ( kilka kropel) większa objętość krwi 18 18

Ryzyko zakażenia zawodowego HIV Znajomość stanu serologicznego (HIV+) osoby operowanej ZWIĘKSZA TRZYKROTNIE ryzyko skaleczenia się przez chirurga

Postępowanie poeksopzycyjne

PIERWSZA POMOC W SŁUŻBIE ZDROWIA 1. Zmyć materiał zakaźny - spojówka, śluzówka: przepłukać wielo- krotnie wodą (nawet z kranu) lub 0,9% NaCl - skóra: przepłukać wielokrotnie wodą, umyć wodą z mydłem, przemyć płynem odkażającym łagodnie działającym - rana: pozwolić pokrwawić, przemyć wodą (jeśli jest - utlenioną).

Pierwsza pomoc WHO 2007 1. Nie ściskaj ani pocieraj rany, nie dezynfekuj rany środkiem z jodyną lub środkiem wybielającym. Umyj natychmiast wodą z mydłem lub delikatnym środkiem dezynfekującym (wodny roztwór glukonianu chlorhexydyny) 2. Płukanie wodą bieżącą lub 0,9% NaCl spojówki, nie ściągać szkła kontaktowego przed płukaniem tylko powtórz płukanie drugi raz po ściągnięciu soczewek

PROFILAKTYKA POEKSPOZYCYJNA W SŁUŻBIE ZDROWIA 2. Zapytać pacjenta, czy jest zakażony HBV, HCV albo HIV lub czy podejrzewa u siebie takie zakażenie. 3. Pobrać od pacjenta i od osoby narażonej krew na HBsAg, anty HCV i anty HIV. 4. Zgłosić incydent jako wypadek przy pracy. 5. W razie udowodnionego lub poważnie podejrzanego zakażenia u pacjenta rozpocząć profilaktykę swoistą. Uwaga: dla przeniknięcia wirusa HIV przez spojówkę/śluzówkę potrzeba ½ do 2 g

Postępowanie po ekspozycji - działania Bezzwłocznie udać się do osoby odpowiedzialnej za postępowanie poekspozycyjne, lub w przypadku jego nieobecności - innego wyznaczonego lekarza Należy wypełnić zgłoszenie wypadku w pracy, uwzględniając: czas i datę potencjalnej ekspozycji, okoliczności zajścia, dane personalne pacjenta, ewentualnie - świadków zdarzenia. 24

Profilaktyka poekspozycyjna Jak najszybciej należy zgłosić się do najbliższego ośrodka specjalistycznego (klinika chorób zakaźnych) celem wykonania badań i kwalifikacji do profilaktyki swoistej. W ośrodku tym zostanie dokonana końcowa ocena ryzyka zakażenia i podjęta decyzja odnośnie prowadzenia profilaktyki poekspozycyjnej. 25

Profilaktyka poekspozycyjna W przypadku, gdy źródło ekspozycji jest znane należy zabezpieczyć krew źródła do badań lub jeśli jest to niemożliwe skierować źródło na badania do ośrodka specjalistycznego zajmującego się profilaktyką poekspozycyjną. Jeżeli osoba będąca źródłem ekspozycji jest przytomna, powinna wyrazić pisemną zgodę na badania. W przypadku, gdy źródłem ekspozycji jest osoba nieletnia poniżej 16 r.ż. zgodę na badania wyrażają opiekunowie prawni, a w wieku 16‐18 lat – opiekunowie prawni i badany.

Profilaktyka poekspozycyjna W przypadku ekspozycji pracowników medycznych badania w kierunku zakażenia HIV, HBV i HCV mogą być wykonane w macierzystym zakładzie pracy, o ile nie opóźni to czasu od ekspozycji do wdrożenia profilaktyki poekspozycyjnej.

Profilaktyka poekspozycyjna Nie zaleca się dodatkowego wykonywania badań molekularnych ani testów lekooporności w przypadku źródła HIV (+) leczonego ARV w związku z postępowaniem poekspozycyjnym z uwagi na zbyt długi czas oczekiwania na wyniki tych badań.

Wizyta kwalifikująca do profilaktyki • ocenić ekspozycję pod kątem ryzyka transmisji HIV, HBV i HCV • ustalić wskazania do profilaktyki zakażenia HIV i HBV oraz jej wdrożenie • w przypadku źródła HIV (+) pozyskać informacje na temat statusu zakażenia HIV (stosowanie leków ARV obecnie i w przeszłości, wysokość wiremii HIV, liczba limfocytów CD4, wyniki badań lekooporności, o ile były wykonywane) oraz chorób wskaźnikowych.

Profilaktyka poekspozycyna Należy zweryfikować i ewentualnie odstawić leczenie po uzyskaniu negatywnego wyniku badania HIV u źródła.

Profilaktyka poekspozycyjna

JAK NAJSZYBCIEJ !!! LEKI ANTYRETROWIRUSOWE OD KIEDY I JAK DŁUGO? NAJLEPIEJ DO 1-2 GODZINY PO EKSPOZYCJI (PREPARAT ANTYRETROWIRUSOWY POWIENIEN BYĆ W KAŻDEJ PLACÓWCE SŁUŻBY ZDROWIA ) Maksymalny czas wdrożenia profilaktyki poekspozycyjnej to 48 godzin, a w przypadku ekspozycji wysokiego ryzyka ‐ do 72 godzin. PRZEZ 28 DNI 32

Profilaktyka poekspozycyna

Profilaktyka poeksopzycyjna

Schematy lekowe-podstawowy AZT/3TC + LPV/r (lopinawir + dawka wzmacniająca rytonawiru) Lub AZT/3TC (zidowudyna z lamiwudiną) + RAL (Raltegrawir) lub TDF/FTC (tenofowir/emtrycytabina) + LPV/r TDF/FTC + Raltegrawir W przypadku ekspozycji seksualnych preferowany jest schemat z TDF/FTC

Kwalifikacja do profilaktyki zakażenia HBV

Czas wdrożenia profilaktyki HBV: • szczepienie do 7 dni od ekspozycji immunoglobulina anty‐HBs – zgodnie z charakterystyką produktu.

Preparaty szczepionki p-HBV szczepionki: Engerix, Euvax, HBVax PRO, HEPAVAX Gene, Twinrix

Immunoglobuliny anty‐HBs: • Gamma anty‐HBs – 1000 j.m. domięśniowo (w przypadku przeciwwskazań – podskórnie); jak najszybciej od zdarzenia, nie później niż 48 godzin W przypadkach, w których zastosowano tylko profilaktykę bierną, należy podać drugą dawkę immunoglobuliny 4 tygodnie po pierwszej

Immunoglobuliny anty‐HBs: Hepatect CP 0,16‐0,2 ml/kg m.c. dożylnie – jak najszybciej od zdarzenia, najlepiej w ciągu 24‐72 godzin.

Postępowanie po narażeniu na zakażenie HCV Nie ma swoistej profilaktyki przeciw zakażeniu HCV. Jednak po narażeniu na HCV konieczne jest monitorowanie osoby eksponowanej z uwagi na możliwość rozpoznania zakażenia w ostrej fazie. Podjęcie wówczas leczenia przyczynowego zdecydowanie poprawia jego skuteczność (trwałą eliminację zakażenia HCV uzyskuje ponad 90% leczonych w tej fazie). W terapii stosuje się pegylowany interferon alfa/RIBA

Profilaktyka poekspozycyjna -finansowanie Zgodnie z obowiązującą Ustawą o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U.2008.234.1570) profilaktyka poekspozycyjna w przypadku ekspozycji zawodowych jest finansowana przez pracodawcę lub zlecającego pracę.

Profilaktyka poekspozycyjna W przypadku ekspozycji niezawodowych – leki stosowane w profilaktyce są wydawane z puli Krajowego Centrum ds. AIDS (KCAIDS) jedynie w sytuacji ekspozycji kryminalnych lub przypadkowych.

ZALECENIA DLA OSOBY EKSPONOWANEJ: Zasady postępowania po ekspozycji na krew i inny potencjalnie infekcyjny materiał (IPIM) mogący zawierać HIV ZALECENIA DLA OSOBY EKSPONOWANEJ: powstrzymanie się od oddawania krwi, plazmy, tkanek, mleka lub spermy; wstrzemięźliwość seksualna bądź przestrzeganie zasad bezpieczniejszego seksu; unikanie ciąży do czasu wyjaśnienia sprawy zakażenia HIV. należy zwracać uwagę na wystąpienie objawów znamionujących ostrą chorobę retrowirusową (2-4tyg.od ekspozycji) 44

Profilaktyka poekspozycyjna - monitorowanie EKSPONOWANY wizyta wyjściowa (wizyta 0) 2 tydzień (dotyczy tylko osób poddanych profilaktyce zakażenia HIV) 6 tydzień 12 tydzień 24 tydzień 48 tydzień HBsAg HCVAb HIVAb – test IV generacji Test serologiczny w kierunku kiły – ekspozycje seksualne morfologia AspAT AlAT diastaza kreatynina inne wg uznania HIVAb – test IV generacji w kierunku kiły – w przypadku ekspozycji seksualnych HCV‐RNA* HCVAb* AlAT* HCVAb * (w przypadku źródła HIV/HCV i ostrego zakażenia HCV