Dr hab. n med. Ewa Majda-Stanisłąwska Zakażenia wrodzone Dr hab. n med. Ewa Majda-Stanisłąwska

Mikroorganizmy powodujące zakażenia wrodzone TORCH Toksoplazmoza Różyczka Cytomegalia Herpes simplex wirus typ 2 Parvowrus B19 Wirus Zachodniego Nilu HIV Adenowirusy Enterowirusy

Infekcja wewnątrzmaciczna – objawy Przedwczesny poród lub poronienie Niska urodzeniowa masa ciała Małogłowie Głuchota lub niedosłuch Zapalenie siatkówki i naczyniówki oka Hepatosplenomegalia, żółtaczka Trombocytopenia Opóźnienie rozwoju umysłowego Objawy neurologiczne ------------------------------------------------------------------------- Wady układów: sercowo-naczyniowego, nerek, trzustki Wrodzone zapalenie: płuc, wątroby, nerek

Toksoplazmoza Spowodowana przez pierwotniaka Toxoplasma gondii Ostatecznym żywicielem jest kot domowy Do zarażenia człowieka dochodzi przez spożycie oocyst (mięso, produkty zanieczyszczone ziemią i kałem kota, prace w ogrodzie) Wysoka częstość występowania w krajach Europy (Francja, Grecja) Ostra infekcja u osoby immunokompetentnej jest zwykle bezobjawowa

Toxoplasma gondii – cykl rozwojowy Żywiciel ostateczny – kot W nabłonku jelitowym kota zachodzi cykl płciowy i wytworzenia oocysty Oocysty wydalane z odchodami kota dojrzewają w glebie i zachowują zakaźność przez 12-18 miesięcy Spożycie oocysty przez zwierzę lub człowieka – uwolnienie tachyzoitów i rozsiew do OUN Oka Mięśni szkieletowych Mięśnia sercowego Łożyska

Zarażenie T. gondii w ciąży Kobieta – po spożyciu niedogotowanego mięsa wieprzowego, jagnięcego, wołowego (cysty tkankowe) Po spożyciu wody, warzyw, owoców zanieczyszczonych ziemią z kocimi odchodami (oocysty) Droga wertykalna (krwiopochodna) od matki do płodu Zagrożone są jedynie płody matek z pierwotnym zarażeniem w czasie ciąży

Ryzyko transmisji pierwotniaka z matki na płód Przy zarażeniu w I trymestrze ciąży – 10% Przy zarażeniu w II trymestrze ciąży – 40% Przy zarażeniu w III trymestrze ciąży – 65 % W ostatnich 14 dniach ciąży - 100% Ciężkość objawów toksoplazmozy wrodzonej jest odwrotnie proporcjonalna do ryzyka zarażenia

Objawy kliniczne Większość przypadków toksoplazmozy wrodzonej (70-90%) jest bezobjawowych po urodzeniu Klasyczna triada objawów Zapalenie siatkówki i błony naczyniowej oka Wodogłowie Zwapnienia wewnątrzczaszkowe Inne objawy to gorączka, wysypka, małogłowie , drgawki, żółtaczka, małopłytkowość, powiększenie węzłów chłonnych Dzieci, u których początkowo nie ma objawów wykazują ryzyko rozwoju nieprawidłowości, szczególnie zapalenia siatkówki i naczyniówki oka.

Charakter objawów toksoplazmozy wrodonej W I trymestrze ciąży – poronienie lub obumarcie płodu W II trymestrze ciąży w okresie organogenezy (10-24 hbd) ciężkie uszkodzenie płodu, widoczne zaraz o urodzeniu: Triada Sabina-Pinkertona (chorioretinitis, wodogłowie, zwapnienia wewnątrzczaszkowe) Hipotrofia wewnątrzmaciczna Przedłużająca się i nasilona żółtaczka Hepatosplenomegalia Wybroczyny skórne Zaburzenia napięcia mięśniowego W III trymestrze ciąży – infekcja wewnątrzmaciczna bezobjawowa po urodzeniu

Rozpoznanie Wykazanie przeciwciał u matki (IgM, IgG) wskazuje na przebytą infekcję (awidność IgG tym wyższa mim dawniej doszło do zarażenia) Może być izolowany z łożyska, krwi pępowinowej, surowicy noworodka Obecność przeciwciał klasy IgM i IgA z surowicy noworodka

Zapalenie siatkówki i naczyniówki – obraz dna oka w toksoplazmozie wrodzonej

Toksoplazmoza wrodzona – wodogłowie wewnętrzne i zwapnienia wewnątrzczaszkowe

toksoplazmoza wrodzona bezobjawowa po urodzeniu Odległe następstwa, zwykle ujawniające się do 10 roku życia Narząd wzroku Zez, jaskra, zaburzenia ostrości wzroku Zaburzenia czynności OUN Opóźnienie rozwoju psychoruchowego Drgawki Zaburzenia mowy Trudności w nauce KONIECZNE LECZENIE PRZECIWPASOŻYTNICZE W PIERWSZYM ROKU ŻYCIA

Diagnostyka toksoplazmozy wrodzonej Testy serologiczne u ciężarnej wykrywanie serokonwersji (przy ujemnych wynikach powinny być powtarzane) - określanie przeciwciał klas IgG, IgM i IgA Awidność przeciwciał (wysoka awidność świadczy o dawno nabytym zakażeniu) Testy serologiczne u noworodka wykrycie swoistych IgM i IgA zawsze świadczy o toksoplazmozie wrodzonej (nie przechodzą przez łożysko) Narastająca awidność w klasie IgG potwierdza rozpoznanie toksoplazmozy wrodzonej Immunoblotting IgG (porównanie profilu antygenowego swoistych IgG u matki i u dziecka) Technika PCR, wykrywa 35-nukleotydowy fragment T.gondii określany jako gen B1 (w surowicy, łożysku, PMR)

Zapobieganie i leczenie toksoplazmozy wrodzonej – postępowanie w trakcie ciąży U ciężarnej – przy wysokim ryzyku zarażenia płodu spiramycyna 3 g/dobę w 2-3 tygodniowych kursach powtarzanych co 2-3 tygodnie do końca ciąży Poszukiwanie DNA Toxoplasma gondii metodą PCR w płynie owodniowym po 18 hbd. W przypadku wyniku dodatniego – leczenie przeciwpasożytnicze ciężarnej (pirymetamina, sulfadiazyna, Fansidar) do końca ciąży

Zapobieganie i leczenie toksoplazmozy wrodzonej – postępowanie z noworodkiem Swoiste IgM i IgA u noworodka są bardzo rzadko wykrywane Badania awidności IgG, metodą Immunoblottingu IgG oraz PCR Leczenie w pierwszym roku życia: Pirymetmina i sulfadiazyna oraz kwas folinowy (neutralizuje działanie toksyczne w/w leków na szpik kostny) przez 12 miesięcy W szczególnych przypadkach – dodatkowo glikokortykosterydy

Różyczka Wirus RNA o pojedynczej nici Choroba, której można zapobiegać poprzez szczepienia Łagodna, samoograniczająca się choroba wysypkowa wieku dziecięcego i młodych dorosłych Im wcześniej dochodzi do zakażenia w czasie ciąży, tym większe prawdopodobieństwo uszkodzenia płodu

Zespół różyczki wrodzonej Działanie wirusa na płód jest zależne od okresu ciąży, w którym doszło do zakażenia W czasie pierwszych dwóch tygodni ciąży – zakażenie 65% o 85% płodów, wady wielonarządowe W trzecim miesiącu ciąży – prawdopodobieństwo zakażenia płodu wynosi od 30% do 35%, zwykle dochodzi do powstania pojedynczej wady wrodzonej np. głuchota lub wada serca W czwartym miesiącu ciąży – 10% ryzyko powstania pojedynczej wady wrodzonej u płodu Okazjonalnie, przy zakażeniu wirusem różyczki u matki do 20 tygodnia ciąży dojść może u płodu do uszkodzenia słuchu

Objawy kliniczne różyczki wrodzonej Utrata słuchu (50-75%) Jaskra i zaćma (20-50%) Wrodzone wady serca (20-50%) Objawy neurologiczne (10-20%) Inne w tym opóźnienie rozwoju, wady kości, małopłytkowość, zmiany skórne typu “blueberry muffin”

Objawy kliniczne różyczki wrodzonej 90% jest bezobjawowych po urodzeniu Do 15% rozwinie objawy później, szczególnie utratę słuchu Zakażenie objawowe Wybroczyny skórne, żółtaczka, zapalenie siatkówki i naczyniówki, zwapnienia okołokomorowe, deficyty neurologiczne,hepatosplenomegalia, opóźnienie wzrostu >80% rozwinie trwałe uszkodzenia Utrata wzroku, słuchu, opóźnienie rozwoju umysłowego

Dynamika wiremii i stężenia przeciwciał w surowicy krwi dziecka z zespołem różyczki wrodzonej

Najczęstsze wady obserwowane po urodzeniu dzieci z zespołem różyczki wrodzonej Hipotrofia wewnątrzmaciczna Małogłowie Plamica krwotoczna (blueberry muffin baby) Hepatosplenomegalia Wady układu kostnego Zapalenie mózgu i opon m-rdz Uszkodzenie słuchu Zaćma, małoocze, retinopatia Przetrwały przewód tętniczy, stenoza płucna

Zaburzenia neurologiczne i psychiczne ujawniające się w miarę wzrastania dzieci z zespołem różyczki wrodzonej Zaburzenia zachowania, Trudności w nauce Opóźnienie rozwoju umysłowego, Autyzm, Schizofrenia, Opóźnienie rozwoju mowy, Porażenie spastyczne dwukończynowe

Noworodek z zespołem różyczki wrodzonej

Zespół różyczki wrodzonej - wysypka krwotoczna i zapalenie wątroby

11 letnie dziecko z zespołem różyczki wrodzonej

Zespół różyczki wrodzonej – zaburzenia wzrostu nasad kości

Zespół różyczki wrodzonej – zaćma wrodzona

Retinopatia o charakterze „ziaren soli i pieprzu” w zespole różyczki wrodzonej

Zespół różyczki wrodzonej – retinopatia - rozproszenie barwnika

Zespół różyczki wrodzonej – zwężenie tętnicy płucnej

Dziecko z zespołem różyczki wrodzonej w wieku 5 lat głuchota, obustronna zaćma, niedorozwój kończyn, dodatkowe palce, opóźnienie umysłowe. Przeciwciała w klasie IgM +++

8 letni chłopiec z zespołem różyczki wrodzonej – opóźniony rozwój umysłowy, głuchota, autyzm

Bliźnięta – zespół różyczki wrodzonej Bliźnię B - zakażone, głuche, retinopatia Bliźnię A - niezakażone, normalne, większe

Zaraźliwość dzieci z różyczką wrodzoną

Zespół różyczki wrodzonej U dzieci z zespołem różyczki wrodzonej pięćdziesięciokrotnie częściej niż u pozostałych notuje się rozwój cukrzycy typu I

Zespół różyczki wrodzonej Wprowadzenie szczepień ochronnych – 1964 rok W 2014 roku około 100 000 przypadków różyczki wrodzonej na świecie W Polsce w 2013 roku odnotowano 2 przypadki różyczki wrodzonej

Ospa wietrzna wrodzona Występuje u 2% dzieci, których matki chorują na ospę wietrzną w pierwszych 20 tygodniach ciąży

Zespół ospy wietrznej wrodzonej blizny na skórze niedorozwój kończyn małogłowie zespół Hornera (zaćma, zapalenie siatkówki i naczyniówki, małoocze) głuchota opóźnienie rozwoju psychoruchowego

Ospa wietrzna wrodzona

Ospa wietrzna wrodzona - zalecenia Podatna na ospę wietrzną kobieta powinna być zaszczepiona szczepionką VARILRIX na co najmniej 3 miesiące przed zajściem w ciążę Podatna na ospę wietrzną ciężarna powinna po kontakcie z chorym na wiatrówkę otrzymać swoistą immunoglobinę Nie ma badań dotyczących bezpieczeństwa stosowania acyklowiru u ciężarnych

Zakażenie cmv w ciąży U ciężarnej pierwotna cytomegalia jest bezobjawowa lub prezentuje objawy zespołu mononukleozowego Około 50% noworodków matek, które przebyły pierwotne zakażenie CMV w ciąży ulegnie zakażeniu wewnątrzmacicznemu Choroba może ujawnić się tuż po urodzeniu Lub w ciągu pierwszych dwóch lat życia (u 5 do 10% dzieci) Opóźnienie rozwoju psychoruchowego oraz postępująca utrata wzroku i/lub słuchu Dzieci z cytomegalią wrodzoną wymagają regularnych kontroli okulistycznych oraz badania słuchu

Objawy wrodzonej cytomegalii Wybroczyny skórne (blueberry muffin syndrome), małopłytkowość Żółtaczka (wzrost stężenia bilirubiny związanej) Hepatosplenomegalia (podwyższona aktywność (ALT i AST) Uszkodzenie CUN: Małogłowie Obniżone napięcie mięśniowe Drgawki Adynamia Uszkodzenie słuchu

Rozpoznanie wrodzonego zakażenia CMV Matczyne IgG wykazuje jedynie przebytą infekcję Izolacja wirusa z moczu lub ze śliny w pierwszych trzech tygodniach życia Po tym okresie może oznaczać zakażenie poporodowe Wiremia (badanie jakościowe) i liczba kopii wirusa mogą być oznaczona za pomocą PCR

Leczenie wrodzonej cytomegalii Leczenie dożylne gancyklowirem (Cymevene 5 mg/kg co 12 godzin) przez 6 tygodni zmniejsza częstość postępującej utraty słuchu u dzieci z wrodzoną cytomegalią Poważne działania uboczne leczenia (neutropenia)

Rozpoznawanie wrodzonej cytomegalii u noworodka Wykrycie wirusa CMV w ślinie, moczu , surowicy noworodka w pierwszym tygodniu życia Nie można potwierdzić wrodzonej cytomegalii, jeżeli diagnostyka jest prowadzona u noworodka powyżej pierwszego tygodnia życia

Doustny Valgancyklovir przez 6 tygodni w leczeniu zaburzeń słuchu wywołanych wrodzonym zakażeniem CMV

Blueberry muffin syndrome objawy - sinoniebieskie plamy na skórze, wynikające z hematopoezy, utrzymują się do 6 miesiąca życia mogą być objawem wrodzonej różyczki lub wrodzonej cytomegalii

Powiększenie komór i zwapnienia wewnątrzczaszkowe we wrodzonym zakażeniu CMV

noworodkowe zakażenie wirusem opryszczki typu 2 (hsv-2, genital herpes simplex virus) Zagrożenie zakażeniem noworodka: ciężarna rozwija pierwotne zakażenie wirusem opryszczki typu 2 w trzecim trymestrze ciąży - 33% objawowe opryszczki nawrotowej w okresie okołoporodowym (swędzące, pęcherzykowe zmiany narządów płciowych i szyjki macicy) – 3% Około 20% ciężarnych wykazuje przeciwciała dla HSV-2 w trzecim trymestrze ciąży, tylko 5% zgłasza objawy

Opryszczka noworodków Zwykle HSV-2, ale od 15 do 30% HSV-1 Opryszczka wrodzona – poród przedwczesny, niska urodzeniowa masa ciała, może nie być zmian opryszczkowych na skórze Postać zlokalizowana: małogłowie, wodogłowie wewnętrzne, zapalenie siatkówki i naczyniówki oka Postać uogólniona z zajęciem wszystkich narządów (poza OUN zajęcie płuc, nadnerczy, wątroby, skóry) Opryszczka nabyta w okresie okołoporodowym Zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych

Objawy wrodzonej infekcji HSV

Rozpoznanie Hodowla wirusa ze zmian skórnych u matki Materiał do hodowli wirusa u dziecka Zmiany skórne, wymaz z nosogardła, wymaz ze spojówek oka, krew, wymaz z odbytu, PMR HSV DNA metodą PCR z płynu mózgowo- rdzeniowego Serologia nie jest przydatna ze względu na powszechne występowanie HSV w populacji

Leczenie i profilaktyka opryszczki noworodków Zakażenie dziecka zwykle w trakcie porodu Rozwiązanie drogą cięcia cesarskiego Leczenie dożylne acyklowirem matki, u której stwierdza się pierwotną opryszczkę narządów płciowych po 36 tygodniu ciąży Leczenie dożylne acyklowirem noworodka – dawka 20 mg /kg/dawkę co 8 godzin, konieczne dobre nawodnienie, czas trwania leczenia - 21 dni

Leczenie Duże dawki acyklowiru (60 mg/kg/dzień) w dawkach podzielonych co 8 godzin przez 21 dni w rozsianym zakażeniu CUN przez 14 dni w SEM W przypadku zajęcia oka konieczne także leczenie miejscowe acyklowirem

Parvowirus B19 U dzieci powoduje chorobę wysypkową - rumień nagły (piąta choroba, "Slapped cheek disease") Do 15 roku życia 50% nastolatków ma wykrywalne przeciwciała w klasie IgG Przenoszenie wirusa drogą kropelkową Większość zakażeń w wieku dorosłym jest bezobjawowa lub łagodna z niewielką wysypką i bólami stawów

Parvowirus B19 Zakażenie ciężarnej powoduje poronienie lub rozwój obrzęku płodu Masywne obrzęki i przestrzenie płynowe w osierdziu, opłucnej i otrzewnej charakteryzuje stan nazywany „hydrops fetalis” Obumarci płodu następuje w mechanizmie niewydolności krążenia spowodowanej głęboką niedokrwistością wynikającą z zahamowania wytwarzania krwinek czerwonych przez wirusa.

Parvowirus B19 Ryzyko przeniesienia wirusa na płód wynosi około 30%, ryzyko poronienia 9%, szczególnie w drugim trymestrze ciąży Przewlekła choroba i następstwa zakażenia u dziecka są bardzo rzadkie Wykazanie zakażenia wirusem B19 – wykrycie wirusowego DNA w płynie owodniowym, krwi lub tkankach płodu

Rumień nagły – wysypka u dziecka

Wrodzone zakażenie parvowirusem B19

Rozprzestrzenienie zakażeń Wirusem ZIKA

Drogi zakażenia ZIKV Wertykalna Ukłucie komara Droga kontaktów seksualnych Karmienie piersią??

Diagnostyka laboratoryjna zakażeń ZIKV W pierwszym tygodniu choroby badanie RT-PCR W drugim i kolejnych tygodniach – swoiste przeciwciała klasy IgM (ELISA) Jak długo utrzymują się przeciwciała klasy IgM? Trwała odporność na zakażenie?

Małogłowie u dzieci obwód głowy przy urodzeniu poniżej 32 cm

Objawy związane z małogłowiem Głębokie upośledzenie umysłowe Niedorozwój ruchowy Nadpobudliwość Drgawki Niedosłuch/głuchota Ślepota

Rekomendacje dotyczące profilaktyki zakażenia ZIKV po powrocie z regionów endemicznych Mężczyznom powracającym z tych regionów zaleca się używanie prezerwatyw lub abstynencję seksualną U partnerów kobiet ciężarnych przez cały czas trwania ciąży Jeżeli mężczyzna wykazywał objawy zakażenia ZIKV lub ma potwierdzone laboratoryjnie zakażenie - przez 6 miesięcy po powrocie Jeżeli nie ma potwierdzenia zakażenia ani objawów – przez 8 tygodni po powrocie Pary planujące ciążę Kobieta – poczęcie bezpieczne najwcześniej w 8 tygodni po powrocie Mężczyzna – zapłodnienie kobiety najwcześniej 6 miesięcy po powrocie MMWR 1 Apr. 2016

Profilaktyka zakażeń torch przed i w czasie ciąży U kobiet podatnych na zakażenie – szczepienia (VZV, różyczka) co najmniej na trzy miesiące przed zajściem w ciążę Oznaczenie przeciwciał dla CMV, Toxoplasma gondii, Parvowirus B19, anty-HBs (jeśli wynik ujemny – HBsAg) Unikanie w ciąży spożywania surowego mięsa, prac ogrodniczych, kontaktu z kotami

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20. 09. 2012 roku Dz. U Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20.09.2012 roku Dz. U. z dnia 04.10.2012 pozycja 1100 W sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej: Badania anty-HIV, toxoplasma IgG i IgM, anty HCV, HBsAg u ciężarnej: I - do 10 tygodnia ciąży II - pomiędzy 33 a 37 tygodniem ciąży

Podsumowanie Podejrzenie zakażenia TORCH matki w czasie ciąży wymaga opieki specjalisty chorób zakaźnych (zastosowanie profilaktyki w ciąży) Do rozważenia jest rozwiązanie drogą cięcia cesarskiego Noworodki z podejrzeniem infekcji wrodzonej wymagają natychmiastowej hospitalizacji w oddziale chorób zakaźnych (konsultacje: okulista, neurolog, kardiolog, badania obrazowe, serologia) W przypadku podejrzenia infekcji wrodzonej badania będą powtarzane kilka razy w roku nawet do 10 roku życia dziecka Koniecznie uwzględnić bezpieczeństwo karmienia piersią