Grażyna Dobrska - Drobnik CHOROBY PĘCHERZOWE Grażyna Dobrska - Drobnik

CHOROBY PĘCHERZOWE UWARUNKOWANE GENETYCZNIE (EBH)

EBH - grupa schorzeń związanych z samoistnym lub spro- wokowanym czynnikami fizycznymi powstaniem pęcherzy na skórze lub błonach śluzowych (nieprawidłowość w roz- woju struktur odpowiedzialnych za mechaniczną wytrzy- małość skóry). Typ dziedziczenia autosomalny (wyjątek – odmiana Mendesa da Costa).

Częstość występowania: łagodne postacie 1 przyp. na 50 tys. urodzin cięższe – 1 przyp. na 500 tys. na rok Etiopatogeneza EBH EBS - pęcherze w w. podstawnej naskórka (lub podrogowej) EBI - pęcherze w w. jasnej błony podstawnej EBDD - pęcherze w górnych warstwach skóry właściwej

Wg National Epidermolysis Bullosa Registery istnieją 23 odmiany EBH: Epidermolysis bullosa simplex ograniczona - EBS dłoni i stóp Webera – Cockayne’a uogólniona - EBS uogólniona Koebnera - EBS opryszczkowata Dowlings – Meara

- EBI generalista mitis non - Herlitz Epidermolysis bullosa iunctionalis (atrophicans) ograniczona - EBI inversa uogólniona - EBI generalisata gravis Herlitz - EBI generalista mitis non - Herlitz

Epidermolysis bullosa dystrophica (Dermolysis bullosa) Uogólnione, dziedziczone autosomalnie dominujące: EBDD generalisata Passiniego Cockayne’a – Touraine’a Ograniczone, dziedziczone autosomalnie recesywnie: EBDR inversa

EBDR gravis Hallopeau – Siemens EBDR mitis Uogólnione, dziedziczone autosomalnie recesywnie EBDR gravis Hallopeau – Siemens EBDR mitis

EPIDERMOLYSIS BULLOSA SIMPLEX - EBS (NONDYSTROPHICA) Schorzenie rzadkie, polegające na tworzeniu się śród- naskórkowych pęcherzy w miejscu urazu. Najczęstsza forma EBS to odmiana ograniczona Webera- Cockayne’a: zmiany głównie na dłoniach i stopach współistnienie rogowca i nadmiernej potliwości

rzadko uszkodzenia płytek paznokciowych i błon śluzowych pogorszenie prowokuje wysoka temperatura objawy nasilają się w lecie. Pęcherze powstają po urazie, goją się łatwo, bez blizn. Początek zmian – pierwsze dwa lata życia, zdarza się w okresie dojrzewania lub później.

Odmiana uogólniona Koebnera Schorzenie rzadsze; od okresu okołoporodowego. Z bie- giem lat ilość pęcherzy maleje, tylko na dłoniach i stopach. Odmiana opryszczkowata Dowlings –Meara Od wczesnego dzieciństwa liczne, duże pęcherze na dło- niach i stopach. Na tułowiu i odsiebnych częściach kończyn drobne pęcherzyki o opryszczkowatym układzie. Zmiany mogą być zagrożeniem dla życia. Wysoka temperatura działa korzystnie (ciepłe kąpiele).

EPIDERMOLYSIS BULLOSA IUNCTIONALIS (ATROPHICA) EBI Schorzenie bardzo rzadkie; dotyczy skóry i błon śluzowych. Występuje rodzinnie, typ dziedziczenia autosomalnie recesywny. Odmiany: EBI GENERALISTA GRAVIS HERLITZ Śmiertelność około 50%. Zmiany od narodzin dziecka. Klinika - pourazowe pęcherze, nadżerki i zanikowe

blizny spełzanie płytek paznokciowych i bliznowacenie łożysk paznokcia w dnie owrzodzeń po pęcherzach bujanie ziarni- ny na twarzy, wokół ust i nosa, rzadziej górna część pleców, łokcie, wokół paznokci zmiany na śluzówkach j. ustnej (microstomia i ankyloglossia), przełyku, żołądka, dróg odde- chowych (deformacja krtani i tchawicy),

ukł. moczowego, płciowego, spojówek oczu. EBI GENERALISATA MITIS NON – HERLITZ Pęcherze powstają w wieku płodowym, ale przebieg nie- zagrażający życiu. Postać łagodniejsza, mniejsza ilość i rozległość zmian, mniejsza skłonność do bliznowacenia. EPIDERMOLYSIS BULLOSA CICATRISANS Od urodzenia zmiany bliznowate na kończynach – przy- kurcze i deformacje kończyn.

EPIDERMOLYSIS BULLOSA DYSTROPHICA (DERMOLYSIS BULLOSA) Grupa schorzeń o typie dziedziczenia: autosomalnie recesywnym (EBD recessiva) autosomalnie dominującym z podnaskórkowymi pęcherzami. Goją się pozostawiając zniekształcające blizny.

Dziedziczenie autosomalnie dominujące: EBDD generalisata, Passini, Cockayne’a – Touraine’a wczesne dzieciństwo lub późne zmiany paznokciowe w 20%, śluzówkowe w 80% przypadków włosy i zęby zajęte rzadko

Dziedziczenie autosomalne recesywne: Epidermolysis bullosa dystrophica recessiva gene- ralisata gravis Hallopeau – Siemens od chwili narodzin rozległe i bardzo nasilone zmia- ny; bliznowacenie, przykurcze stawów, deformacje kończyn; spełzanie płytek paznokciowych. Zmiany na błonach śluzowych. Zaburzenia odży- wiania. Ciężkie upośledzenie psychofizyczne. W obrębie blizn często rak kolczystokomórkowy.

Diagnostyka prenatalna: Między 16-22 tyg. ciąży biopsja skóry płodu i jej analiza przy pomocy techniki immunofluoroscencyjnej z użyciem przeciwciał monoklonalnych przeciwko antygenom błony podstawnej. Leczenie wszystkich odmian objawowe: Unikanie urazów Zapobieganie wtórnym infekcjom

Nieprzegrzewanie ciała (wyjatek Epidermolysis bullosa Dowlings – Mear) Substancje zmniejszające tarcie w fałdach skóry Gdy zmiany rozległe uzupełnianie niedoborów wodno- elektrolitowych, poziomu cynku i żelaza, wit. E powyżej 2000 jU /dziennie, steroidy w wysokich dawkach (140-160 mg prednizonu /dziennie W dystroficznej postaci EB dobre wyniki daje fenytoina 2,5-5,0 mg/kg m.c /dzień do 300 mg /dziennie

Korzystne działanie FK 506 (tacrolimus) w odmianie dystroficznej w dawce 0,7 mg doustnie 2 x dziennie Retinoidy w leczeniu EB zawiodły

CHOROBY PĘCHERZOWE NA PODŁOŻU AUTOIMMUNOLOGICZNYM

Schorzenia o podobnym obrazie klinicznym, ale odmien- nym mechanizmie powstania, przebiegu, rokowaniu i odmiennym sposobie leczenia. Wykwit podstawowy – pęcherz powstający w wyniku procesów autoimmunologicznych. Autoprzeciwciała skierowane są przeciw antygenom róż- nych struktur naskórka; związane in vivo, stwierdzane w krążeniu. Bardzo rzadkie u dzieci, przebiegają nieco odmiennie

jak u dorosłych; wypływa to ze specyfiki skóry dziecięcej. Mają łagodniejszy przebieg, odmienną nieco morfologię, umiejscowienie i częstość występowania. W zależności od miejsca powstania pęcherza dzielą się: Podnaskórkowe - p/ciała p-w antygenom półdesmo- somów i składowych bł. Komórkowej lub włóknom za- kotwiczającym. Śródnaskórkowe - p/ciała p-w strukturom desmoso- malnym i antygenom powierzchniowym keratynocytów.

PODNASKÓRKOWE CHOROBY PĘCHERZOWE PEMFIGOID = PEMPHIGOID BULLOSUS - BP Schorzenie rzadkie u dzieci, częściej u dzieci starszych. Etiopatogeneza - nieznana a) Autoimmunologiczna / przeciwciała IgG krążące przeciwko błonie podstawnej naskórka oraz zwią- zane z nią przeciwciała in vivo /

b) Czynniki genetyczne - kontrowersyjne c) Leki stosowane ogólnie i miejscowo d) Infekcje bakteryjne, wirusowe, szczepienia e) Współistnienie z innymi schorzeniami autoimmuno- logicznymi jak glomerulonefropatia, colitis ulcerosa Nie stwierdzono współistnienia z nowotworami.

Obraz kliniczny Pęcherze różnej wielkości o dobrze napiętej po- krywie, w skórze pozornie niezmienionej lub na podło- żu rumieniowo – obrzękowym, rozsiane, wypełnione treścią surowiczą, krwistą, ropną. U dzieci młodszych w okolicy narzadów płcio- wych, twarzy, dystalnych częściach kończyn. Mogą być na bł. śluzowych j.ustnej i sromu dziewczynek. Dają świąd, pieczenie, niepokój, rozdrażnienie.

Przebieg Łagodny, wielomiesięczny, mogą być nawroty. Badanie immunopatologiczne – Badanie tkankowe bezpośrednie: linijne złogi IgG i C3 w bł. podstawnej. – Badanie surowicy na obecność przeciwciał me- todą pośrednią - obecność p/ciał p-w bł. pod- stawnej naskórka.

Leczenie podobne jak u dorosłych - lek z wyboru: kortykosterydy (prednizon 1-2 mg / kg m.c.) stopniowo obniżane - dobry efekt leczenie skojarzone: sulfony i małe dawki kortykosterydów - miejscowo preparaty odkażające, przeciw- zapalne, wysuszające

OPRYSZCZKI CIĘŻARNYCH (HERPES GESTATIONIS HG U NOWORODKÓW Zmiany rumieniowo – obrzękowo – pęcherzowe u nowo- rodków urodzonych przez matki z aktywnymi opryszcz- kami ciężarnych. W czasie ciąży dochodzi do biernego przeniesie- nia patogennych przeciwciał IgG od matki do dziecka. Istnieje ryzyko śmierci płodu lub mniejszej wagi dziecka.

Badanie immunopatologiczne U matki i dziecka takie same obrazy immuno- logiczne - wzdłuż bł. podstawnej naskórka złogi składowych dopełniacza C3. Etiopatogeneza U matek duże znaczenie mają czynniki hormo- nalne - ciąża, środki antykoncepcyjne z estro- genami.

Przebieg Łagodny, zmiany po kilku tygodniach ustępują samoistnie. Leczenie - łagodne środki odkażające - prawidłowa pielęgnacja skóry - unikanie czynników drażniących

LINIJNA IgA DERMATOSA (LINEAR IgA BULLOUS DERMATOSIS) LABD Choroba pęcherzowa, u dzieci zdarza się rzadko, ale czę- ściej niż u dorosłych. Obraz kliniczny Duże pęcherze i pęcherzyki o ukł.wianuszkowatym na podłożu rumieniowo - obrzękowym lub skórze pozornie niezmienionej; wypełnione płynem suro- wiczym o dobrze napiętej pokrywie: na twarzy wokół ust, w ok. narządów płciowych,

szyi, dolnej powierzchni brzucha, wewnętrznej powierzchni ud, w fałdach skórnych. Czynniki prowkujace: infekcje bakteryjne i wirusowe, leki, szczepienia, czynniki drazniące. Przebieg Kilka miesięcy lub lat, stan ogólny dobry, świąd i niewielkie pieczenie.

Badanie immunopatologiczne a) badanie tkankowe metodą bezpośrednią /DIF / linijne złogi IgA w strefie bł. podstawnej b) badanie surowicy na obecność krążących p/ciał metodą pośrednią / IIF / p/ciała IgA p-w bł. podstawnej (rzadko)

Leczenie - skojarzone: sulfony (dapson 12,5-25 mg /dz ) i małe dawki kortykosterydów (prednizon) 10-5 mg / dziennie lub co 2-gi dzień (czasami przez kilka lat).

NABYTE PECHERZOWE ODDZIELANIE SIĘ NASKÓRKA (EPIDERMOLYSIS BULLOSA ACQUISITA) EBA Choroba pęcherzowa w miejscach narażonych na urazy mechaniczne. Rzadko u dzieci. Obraz kliniczny Umiejscowienie różne: łokcie, nadgarstki, kolana, stopy, w fałdach skórnych, wokół ust, mogą być na tułowiu i kończynach, bł. śluzowych j.ustnej. Stan ogólny dobry.

Przebieg Wielomiesięczny, o charakterze przewlekłym. Badanie immunopatologiczne a) met DIF – linijne złogi IgG i C3 w strefie błony podstawnej b) met HF – p/ciała IgG p-w bł.podstawnej

Leczenie - metoda skojarzona: dapson 12,5-50 mg / dz i prednizon od 25 mg / dz do 5 mg co 2-gi dzień przez wiele tygodni

CHOROBA DÜHRINGA ZAPALENIE OPRYSZCZKOWATE SKÓRY DH Zespół skórno – jelitowy: zmiany skórne grudkowo – pę- cherzykowe układające się wianuszkowato i glutenozale- żna enteropatia / GE / w 30% przypadków. Najczęstsza autoimmunologiczna choroba pęcherzowa u dzieci. Etiopatogeneza U 70% chorych z DH zmiany morfologiczne kosmków jelitowych tak jak w celiakii, u 30%

utajona enteropatia glutenozależna, za etiologią autoimmunologiczną przemawia obecność ziarnistych złogów IgA w brodawkach skórnych. Są również w skórze niezmienionej i w czasie remisji. Najbardziej swoiste dla DH są przeciwciała IgA – EmA; przeciw endomysium mięśni gładkich. Są stwierdzane u około 70% dzieci chorych z DH.

Przebieg Początek w wieku przedszkolnym i wczesnym szkolnym o wieloletnim przebiegu. Obraz kliniczny Wielopostaciowość zmian skórnych - rumienie, grudki, drobne pęcherzyki o mocnej pokrywie układające się opryszczkowato. Symetryczne ułożenie. Umiejscowienie: ok. krzyżowa, pośladki, łopatki,

kark, łokcie, kolana, twarz, głowa. Bardzo nasilony świąd - liczne przeczosy, nadżerki. Zmiany ustępują z pozostawieniem przebar- wień i drobnych blizenek. Nie ma zmian na błonach śluzowych. Mimo zmian morfologicznych w jelitach u większości brak objawów ze strony przewodu pokarmowego.

Leczenie - dieta bezglutenowa przez wiele miesięcy lub lat p/ciała IgA - EmA po 12 mies. niewykrywalne - dieta uboga w jod - w przyp. b. nasilonych sulfony (dapson 25- 12 mg / dz, zależnie od wieku i wagi dziecka objawy uboczne – methemoglobinemia, anemia - wskazane podawanie wit. C

ŚRÓDNASKÓRKOWE CHOROBY PĘCHERZOWE PĘCHERZYCE Schorzenia o przewlekłym, ciężkim przebiegu różniące się obrazem i rokowaniem. Dzieci i młodzież chorują bardzo rzadko na pęcherzycę, głównie zwykłą lub liściastą.

Etiopatogeneza - nieznana Czynniki prowokujące: leki, światło słoneczne, oparzenia. Podłoże autoimmunologiczne: - p/ciała pemphigus IgG in vivo w przestrze- niach międzykomórkowych naskórka i w krążeniu - współistnienie z innymi chorobami autoimmu- nologicznymi / SLE, miastenia, thymoma /

PĘCHERZYCA ZWYKŁA PEMPHIGUS VULGARIS Najcięższa postać pęcherzycy. Obraz kliniczny Pęcherze duże, wiotkie, łatwo ulegające przer- waniu na skórze i bł. śluzowych j.ustnej. W aktywnym okresie - objaw Nikolskiego (akantoliza). Ból, pieczenie w ok. zmian.

Przebieg Przewlekły, niedożywienie może prowadzić do zgonu. Badanie immunopatologiczne a) badanie tkankowe DIF - związane in vivo IgG (p/ciała pemphigus) w przestrzeniach między- komórkowych naskórka b) badanie HF - obecność krążących p/ciał pemphigus

Wysokość ich mian koreluje z aktywnością schorzenia. Leczenie W ostrym okresie wysokie dawki steroidów zale- żnie od wagi i wieku / u starszych dzieci dawka prednizonu 100-120 mg / dz przez 4-6 tyg. do poprawy stanu klinicznego, następnie stopniowe obniżanie dawki /, środki immunosupresyjne - immuran, endoksan.