CHOROBY TĘTNIC – SPOSOBY LECZENIA I POWIKŁANIA PO TYCH OPERACJACH ANDRZEJ CHMURA KLINIKA CHIRURGII OGÓLNEJ I TRANSPLANTACYJNEJ SZPITAL DZIECIĄTKA JEZUS

OSTRE NIEDOKRWIENIE KOŃCZYN PRZEWLEKŁE NIEDOKRWIENIE KOŃCZYN TĘTNIAK AORTY BRZUSZNEJ TĘTNIAK INNEJ TĘTNICY URAZ TĘTNICY ZAPALENIA TĘTNIC

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA TĘTNIC BADANIE KLINICZNE USG DOPPLER ARTERIOGRAFIA ANGIOGRAFIA CYFROWA - DSA TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA SPIRALNA Z REKONSTRUKCJĄ 3D ANGIOGRAFIA REZONANSU MAGNETYCZNEGO

OSTRE NIEDOKRWIENIE KOŃCZYN PRZYCZYNY: ZATOR ZAKRZEP URAZ TĘTNICY TĘTNIAK ROZWARSTWIAJĄCY AORTY Siniczy bolesny obrzęk kończyny Rozległe stłuczenie mięśni i zaciśnięcie naczyń Kurcz tętnic Ucisk kończyny Zmniejszenie przepływu obwodowego (wstrząs, ostra niewydolność serca)

OSTRE NIEDOKRWIENIE KOŃCZYN OBJAWY: BÓL BRAK TĘTNA OBWODOWO OD MIEJSCA PRZEPŁYWU KRWI ZABURZENIA CZUCIA ZMIANY ZABARWIENIA SKÓRY NA BIAŁE, PÓŹNIEJ KREDOWOBIAŁE OZIĘBIENIE SKÓRY ZAPADNIĘCIE ŻYŁ POWIERZCHOWNYCH OSŁABIENIE MIĘŚNI PÓŹNE OBJAWY: OBRZĘK STĘŻENIE I PRZYKURCZE MIĘŚNI ZMIANY MARTWICZE

OSTRE NIEDOKRWIENIE KOŃCZYN ZATOR TĘTNICZY ZATOR TĘTNICZY- nagłe zamknięcie światła tętnicy przez czop (materiał zatorowy) przeniesiony z prądem krwi PRZYCZYNY POWSTAWANIA ZATORÓW: Skrzepliny przeniesione z chorego serca (zatory sercowo-tętnicze) – 90% Skrzepliny z żył płucnych, które powstały w następstwie chorób narządów klatki piersiowej (urazy, nowotwory, zapalenia płuc itp.) Skrzepliny z żył krążenia dużego (zatory skrzyżowane przy współistnieniu otworu owalnego w ścianie przedsionków, ubytku w przegrodzie międzykomorowej lub patologicznych połączeń aorty z układem tętnicy płucnej) Ciała obce, które dostały się do lewej połowy serca lub dużych tętnic (kule, odłamki, oderwane kawałki tkanki nowotworowej) Skrzepliny, które powstały w czasie operacji serca, narządów jamy brzusznej, układu moczowego

OSTRE NIEDOKRWIENIE KOŃCZYN ZATOR TĘTNICZY LECZENIE ZATORÓW TĘTNIC KOŃCZYN: LECZENIE OPERACYJNE (EMBOLEKTOMIA): WSKAZANE W ZATORACH: tt. podobojczykowych, tt. pachowych, tt. ramiennych, rozwidlenia aorty, tt. biodrowych, tt. udowych, tt. podkolanowych) Zatory tt. przedramienia i goleni można leczyć zachowawczo. W przypadku niedrożności 2 tętnic przedramienia lub 3 tętnic goleni konieczne leczenie operacyjne Embolektomii nie należy wykonywać, gdy kończyna jest pozbawiona czucia i czynności motorycznych Bezwzględnym przeciwwskazaniem do embolektomii jest stężenie mięśni świadczące o ich martwicy Względne przeciwwskazania to: wiek > 80 lat, zły stan ogólny Amputacja kończyny jest konieczna w przypadku rozległej martwicy mięśni

OSTRE NIEDOKRWIENIE KOŃCZYN ZATOR TĘTNICZY LECZENIE ZATORÓW TĘTNIC KOŃCZYN c.d.: LECZENIE ZACHOWAWCZE: WSKAZANE W ZATORACH TĘTNIC PRZEDRAMIENIA I GOLENI, JEŚLI NIE MA OBJAWÓW ZAGRAŻAJĄCEJ MARTWICY HEPARYNA NIEFRAKCJONOWANA: bolus 5000jm. i.v., następnie stały wlew kroplowy (20 jm./kg m.c./h) lub powtarzane wstrzyknięcia podskórne (275 jm./kg mc.) co 12 h KONTROLA APTT (CZAS KAOLINOWO-KEFALINOWY) 1,5 - 2,5-KROTNE WYDŁUŻENIE

OSTRE NIEDOKRWIENIE KOŃCZYN OSTRE ZAKRZEPY ZAKRZEPY TĘTNICZE POWSTAJĄ W NASTĘPSTWIE: CHORÓB TĘTNIC: - MIAŻDŻYCY – najczęściej - ZAROSTOWEGO ZAPALENIA - TĘTNIAKÓW OPERACJI NAPRAWCZYCH URAZÓW TĘTNIC RZADKIE PRZYCZYNY: żebro szyjne używanie aparatury wibracyjnej niektóre ostre choroby zakaźne z wyniszczającą biegunką i odwodnieniem (zwłaszcza u dzieci) długotrwałe unieruchomienie w jednej pozycji (długa jazda samochodem lub samolotem) WIĘKSZA SKŁONNOŚĆ DO ZAKRZEPÓW TĘTNICZYCH: chorzy na cukrzycę nałogowi palacze tytoniu

OSTRE NIEDOKRWIENIE KOŃCZYN OSTRE ZAKRZEPY PRZEBIEG KLINICZNY – trzy stopnie niedokrwienia: stopień – wyrównane niedokrwienie – umiarkowane bóle spoczynkowe, nagłe skrócenie dystansu chromania przestankowego; czucie powierzchowne i głębokie oraz ruchy są zachowane. stopień – średnio ciężkie niedokrwienie – silne bóle spoczynkowe, osłabienie czucia powierzchownego i głębokiego oraz ruchów czynnych. stopień – ciężkie niedokrwienie – zaostrzenie bólów w miejscach z jeszcze zachowanym czuciem, marmurkowatość skóry, zniesienie czucia powierzchownego i głębokiego na obwodzie kończyny, brak ruchów czynnych LECZENIE: ZACHOWAWCZE – I i czasami na początku II stopnia OPERACYJNE – II i III stopień

PRZEWLEKŁE NIEDOKRWIENIE KOŃCZYN PRZYCZYNY I CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA: > 98% ZWĘŻEŃ I NIEDROŻNOŚCI AORTY BRZUSZNEJ I TĘTNIC KOŃCZYN DOLNYCH SPOWODOWANE JEST MIAŻDŻYCĄ U POZOSTAŁYCH 2% CHORYCH PRZYCZYNĄ PRZEWLEKŁEGO NIEDOKRWIENIA KOŃCZYN SĄ ZMIANY ZAPALNE TĘTNIC, PÓŹNE NASTĘPSTWA OSTREJ NIEDROŻNOŚCI TĘTNIC, PRZEROST WŁÓKNISTO-MIĘŚNIOWY I ZESPOŁY UCISKOWE CZĘSTOŚĆ ZACHOROWAŃ U MĘŻCZYZN JEST 4-KROTNIE WYŻSZA NIŻ U KOBIET U OKOŁO 40% CHORYCH Z NIEDOKRWIENIEM KOŃCZYN WSPÓŁISTNIEJE NADCIŚNIENIE TĘTNICZE, U > 25% - CHOROBA WIEŃCOWA, U 10-15% - MIAŻDŻYCA TĘTNIC ZAOPATRUJĄCYCH MÓZG

PRZEWLEKŁE NIEDOKRWIENIE KOŃCZYN CZYNNIKI ZWIĘKSZAJĄCE RYZYKO PRZEWLEKŁEGO NIEDOKRWIENIA KOŃCZYN: WIEK PŁEĆ PALENIE TYTONIU ZABURZENIA GOSPODARKI LIPIDOWEJ (stężenie cholesterolu na czczo > 270mg/dl – 2x większa zapadalność) ZABURZENIA W UKŁADZIE KRZEPNIĘCIA (zwiększone stężenie fibrynogenu oraz zwiększona aktywność VII czynnika krzepnięcia = zwiększone ryzyko zachorowania na miażdżycę) CUKRZYCA NADCIŚNIENIE TĘTNICZE MAŁA AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA OTYŁOŚĆ

PRZEWLEKŁE NIEDOKRWIENIE KOŃCZYN OBJAWY: ZIĘBNIĘCIE CHROMANIE PRZESTANKOWE – zaburzenia chodzenia spowodowane bólem kończyny ustępującym po krótkim odpoczynku i nawracającym po ponownym marszu BÓL SPOCZYNKOWY ZMIANY ZABARWIENIA I UCIEPLENIA SKÓRY ZANIKI OWŁOSIENIA I MIĘŚNI ZMIANY WSTECZNE (owrzodzenia, ogniska martwicy i zgorzeli – najczęściej umiejscowione na paluchu i palcu V, często na pięcie i grzbiecie stopy) BRAK TĘTNA SZMER NACZYNIOWY (spowodowany zwężeniem) KRYTYCZNE NIEDOKRWIENIE – TRWAJĄCE CO NAJMNIEJ 2 TYGODNIE BÓLE SPOCZYNKOWE, WYMAGAJĄCE STOSOWANIA LEKÓW PRZECIWBÓLOWYCH, POJAWIENIE SIĘ OGNISK MARTWICY W OBRĘBIE KOŃCZYNY

PRZEWLEKŁE NIEDOKRWIENIE KOŃCZYN OBRAZ KLINICZNY: NIEDROŻNOŚĆ KOŃCOWEGO ODCINKA AORTY BRZUSZNEJ I/LUB TĘTNIC BIODROWYCH NIEDROŻNOŚĆ TĘTNICY UDOWEJ I (LUB) PODKOLANOWEJ NIEDROŻNOŚĆ OBWODOWA NIEDROŻNOŚĆ WIELOPOZIOMOWA

PRZEWLEKŁE NIEDOKRWIENIE KOŃCZYN NIEDROŻNOŚĆ KOŃCOWEGO ODCINKA AORTY BRZUSZNEJ I (LUB) TĘTNIC BIODROWYCH (ZESPÓŁ LERICHE’A) OBJAWY: ŁATWE MĘCZENIE SIĘ KOŃCZYN PODCZAS CHODZENIA ZANIKI MIĘŚNI W OBU KOŃCZYNACH DOLNYCH NIEMOŻNOŚĆ UZYSKANIA LUB UTRZYMANIA WZWODU PRĄCIU ZBLEDNIĘCIE KOŃCZYN DOLNYCH NIEWYCZUWALNE TĘTNO NA NA TĘTNICACH UDOWYCH U NIEKTÓRYCH SZMER NACZYNIOWY W OKOLICY PACHWIN PRZEWLEKŁY PRZEBIEG CHOROBY

PRZEWLEKŁE NIEDOKRWIENIE KOŃCZYN KLASYFIKACJA FONTAINE’A: STOPIEŃ – BEZ OBJAWÓW KLINICZNYCH LUB MROWIENIE, DRĘTWIENIE I WIĘKSZA WRAŻLIWOŚĆ STÓP NA DZIAŁANIE ZIMNA STOPIEŃ – CHROMANIE PRZESTANKOWE STOPIEŃ – BÓLE SPOCZYNKOWE STOPIEŃ – MARTWICA, ZGORZEL

PRZEWLEKŁE NIEDOKRWIENIE KOŃCZYN LECZENIE: FARMAKOLOGICZNE (leki poprawiające właściwości reologiczne krwi, leki działające rozszerzająco na tętnice, dekstran drobnocząsteczkowy, leki przeciwagregacyjne, prostaglandyny, heparyna, leki trombolityczne i przecizakrzepowe) CHORÓB WSPÓŁISTNIEJĄCYCH I ZMIAN MARTWICZYCH OPERACYJNE - przede wszystkim w III i IV stopniu niedokrwienia

TĘTNIAK AORTY BRZUSZNEJ TĘTNIAK (aneurysma) – poszerzenie tętnicy o co najmniej 50% w porównaniu z jej prawidłową ścianą Ze względu na patologię rozróżniamy: Tętniak prawdziwy Tętniak rzekomy Tętniak rozwarstwiąjacy – bezpośrednie zagrożenie życia!

TĘTNIAK AORTY BRZUSZNEJ TĘTNIAKI AORTY BRZUSZNEJ powstają najczęściej poniżej odejścia tętnic nerkowych. TĘTNIAK BEZOBJAWOWY – rozpoznawany przypadkowo (tętniący guz, CT, USG, rtg przeglądowe jamy brzusznej) TĘTNIAK OBJAWOWY – ból w okolicy lędźwiowo-krzyżowej lub brzucha promieniujący do krocza TĘTNIAK PĘKNIĘTY – nagły, silny ból brzucha i okolicy lędźwiowej, czasem schodzący do podbrzusza, pachwin lub jader, połączony z objawami utraty krwi, a nawet wstrząsu krwotocznego

TĘTNIAK AORTY BRZUSZNEJ CZYNNIKI ZWIĘKSZAJĄCE RYZYKO PĘKNIĘCIA: ŚREDNICA TĘTNIAKA (granica bezpieczeństwa dla mężczyzn – 5,5 cm) SZYBKIE POWIĘKSZANIE SIĘ ŚREDNICY TĘTNIAKA – o 1 cm lub więcej w ciągu roku PALENIE TYTONIU PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA PŁUC RODZINNE WYSTĘPOWANIE TĘTNIAKÓW NADCIŚNIENIE TĘTNICZE OBECNOŚĆ UWYPUKLEŃ (PĘCHERZY) ŚCIANY TĘTNIAKA

TĘTNIAK AORTY BRZUSZNEJ ZALEŻNOŚĆ RYZYKA PĘKNIĘCIA OD ŚREDNICY TĘTNIAKA ŚREDNICA TĘNIAKA (CM) RYZYKO PĘKNIĘCIA W CIĄGU ROKU (%) < 4 4 – 5 5 – 6 6 – 7 7 – 8 > 8 0,5 – 5 3 – 15 10 – 20 20 – 40 30 - 50

TĘTNIAK AORTY BRZUSZNEJ LECZENIE: TĘTNIAK BEZOBJAWOWY – zależnie od średnicy (tętniak o średnicy < 5 cm – ryzyko operacji > ryzyka pęknięcia) TĘTNIAK OBJAWOWY I PĘKNIĘTY – BEZWZGLĘDNIE OPERACJA TĘTNIAK PĘKNIĘTY – OPERACJA W TRYBIE NATYCHMIASTOWYM. ŚMIERTELNOŚĆ OKOŁOOPERACYJNA 50 – 60 % LECZENIE OPERACYJNE POLEGA NA ZASTĄPIENIU PĘKNIĘTEGO ODCINKA AORTY PROTEZĄ NACZYNIOWĄ

TĘTNIAKI TĘTNIC OBWODOWYCH TĘTNICY UDOWEJ TĘTNICY PODKOLANOWEJ TĘTNIC SZYJNYCH TĘTNICY PODOBOJCZYKOWEJ I PACHOWEJ PNIA TRZEWNEGO TĘTNICY ŚLEDZIONOWEJ, WĄTROBOWEJ, KREZKOWEJ GÓRNEJ

ZAPALENIA TĘTNIC ZAKRZEPOWO-ZAROSTOWE ZAPALENIE TĘTNIC (CHOROBA BUERGERA) DEFINICJA: segmentowe wieloogniskowe zapalenie małych i średnich tętnic oraz żył w kończynach (obwodowo od kolan i łokci) z wtórnymi zakrzepami w ich świetle. ETIOLOGIA: aktywne i bierne palenie tytoniu (patologiczna odpowiedź humoralna i komórkowa stymulowana antygenem glikoproteiny nikotynowej, zaburzenia genetyczne (większa częstość występowania w Japonii i krajach azjatyckich) OBJAWY I KRYTYRIA DIAGNOSTYCZNE: początek choroby < 40 r.ż. nałogowe palenie tytoniu wędrujące zakrzepowe zapalenie żył brak czynników zwiększających ryzyko miażdżycy (nadciśnienia tętniczego, zaburzeń gospodarki lipidowej czy węglowodanowej) brak tętna na tętnicy podkolanowej i (lub) na tętnicach stopy występowanie zmian w czterech kończynach typowe zmiany stwierdzane w badaniu angiograficznym typowe zmiany histologiczne tętnic i żył w amputowanych kończynach LECZENIE: RZUCENIE PALENIA LEKI ROZSZERZAJĄCE NACZYNIA, ANTYAREGACYJNE, HEPARYNA, POCHODNE DIKUMAROLU, PROSTACYKLINA, PROSTAGLANDYNA E1 LECZENIE OPERACYJNE: SYMPATEKTOMIA, ADRENALEKTOMIA, WYKONANIE POMOSTÓW NACZYNIOWYCH, AMPUTACJA

ZAPALENIA TĘTNIC CHOROBA TAKAYASU (ZESPÓŁ ŁUKU AORTY) DEFINICJA: olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic doprowadzające do zatkania dużych pętli wychodzących z łuku aorty - postać zapalna łuku aorty EPIDEMIOLOGIA: często w krajach Dalekiego Wschodu przeważnie chorują kobiety w wieku 10-50 lat (80-90%), pierwsze objawy zwykle < 30 r.ż. często u bliźniaków monozygotycznych i osób, u których stwierdza się obecność antygenów tkankowych HLA-B5, HLA-D, HLA-DR1 ETIOLOGIA: nieznana OBJAWY: szmer naczyniowy (80%), słyszalny najwyraźniej nad tętnicami szyjnymi brak tętna („pulsless disease”) gorączka, osłabienie, wysokie ciśnienie tętnicze bóle mięśni/bóle stawowe bóle głowy, zawroty głowy, zaburzenia widzenia oraz zmiany w dnie oka zapalenie błon surowiczych, zmiany w płucach, krwawienie jelitowe LECZENIE: FARMAKOLOGICZNE: GLIKOKORTYKOSTERYDY OPERACYJNE (pomosty omijające) - gdy objawy niedokrwienia różnych narządów

LITERATURA: W. Noszczyk: „Chirurgia tętnic i żył obwodowych”, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998 K. Ziaja: „Poradnik leczenia chorób żył”, Śląska Akademia Medyczna, Katowice 1996 A. A. Ramelet, M. Monti: „Flebologia”, Wydawnictwo Medyczne Via Medica, Gdańsk 2003 S. Łopaciuk: „Zatory i zakrzepy”, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996 B. E. Jarrell, R. A. Carabasi: „Chirurgia”, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 1997 P. F. Lawrence: „Chirurgia Ogólna”, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 1998