Dr med. Elżbieta Orłowska-Kunikowska Aktualne zasady rozpoznawania i leczenia cukrzycy typu 1 i cukrzycy typu 2 Dr med. Elżbieta Orłowska-Kunikowska

Definicja cukrzycy Cukrzyca jest chorobą, która charakteryzuje się występowaniem hiperglikemii, będącej skutkiem zaburzeń wydzielania i/lub działania insuliny.

IV. Cukrzyca ciężarnych Etiologiczna klasyfikacja cukrzycy (American Diabetes Association, 1997) I. Cukrzyca typu 1 II. Cukrzyca typu 2 III. Inne określone typy cukrzycy IV. Cukrzyca ciężarnych

Epidemiologia cukrzycy Około 10% chorych na cukrzycę w USA to pacjenci z cukrzycą typu 1 ( w Polsce ok. 10-15% ) Około 90% chorych to pacjenci z cukrzycą typu 2 ( w Polsce ok.85-90% )

Prognozy epidemiologiczne cukrzycy typu 2

Cukrzyca typu 1 a. Immunologiczne b. Idiopatyczne Zniszczenie komórek beta wysp trzustkowych zazwyczaj prowadzące do całkowitego niedoboru insuliny a. Immunologiczne b. Idiopatyczne

Cukrzyca typu 1- etiopatogeneza Skłonność do zapadania na cukrzycę typu 1 jest prawdopodobnie uwarunkowana interakcją wielu genów, a zwłaszcza genów HLA. Czynniki środowiskowe (chemiczne i/lub wirusowe), które prowokują początek procesu immunologicznego niszczenia komórek beta, pozostają do końca nieznane. We wczesnej fazie choroby można wykazać obecność wskaźników immunologicznego niszczenia komórek beta w postaci przeciwciał przeciwko komórkom wysp trzustkowych (ICA, islet cell autoantibodies), autoprzeciwciał przeciwinsulinowych (IAA, autoantibodies to insulin) oraz autoprzeciwciał przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego (GAD, glutamic acid decarboxylase)

Cukrzyca typu 1- cechy kliniczne Chorzy w chwili rozpoznania są szczupli, zwykle przed 30 rokiem życia nagle pojawia się poliuria i polidypsja, może wystąpić u nich ketoza lub kwasica ketonowa. Na cukrzycę typu 1 można zachorować w każdym wieku, najwięcej zachorowań przypada na 11-12 rok życia i prawie wszyscy pacjenci, u których choroba ujawniła się, zanim ukończyli 20 lat, mają cukrzycę 1 typu.

Heterogenna- od dominującej insulinooporności Cukrzyca typu 2 Heterogenna- od dominującej insulinooporności z względnym niedoborem insuliny do dominującego upośledzenia wydzielania insuliny z towarzyszącą insulinoopornością.

Cukrzyca typu 2-cechy kliniczne Może ujawnić się w każdym wieku, ale zwykle rozpoznaje się ją po 30 roku życia Powyższa granica wieku może być niższa w pewnych grupach etnicznych Chociaż 80% chorych w chwili rozpoznania ma nadwagę lub miała ją wcześniej, cukrzyca typu 2 rozpoznawana jest czasem również u osób szczupłych, szczególnie w starszym wieku Osoba z tym typem cukrzycy nie musi mieć klasycznych objawów choroby pod postacią polidypsji, poliurii, polifagi oraz utraty masy ciała

Cukrzyca typu 2-cechy kliniczne cd. Chorzy na cukrzycę typu 2 nie mają skłonności do kwasicy ketonowej, ale może ona u nich wystąpić w sytuacjach bardzo silnego stresu np.. Na skutek zabiegu operacyjnego, rozległego urazu • U pacjentów z cukrzycą typu 2 powikłania mogą być pierwszym objawem choroby • Typ 2 cukrzycy wiąże się zarówno z deficytem insuliny jak i z zaburzeniem działania tego hormonu

Naturalny przebieg cukrzycy typu 2 Otyłość IFG* Cukrzyca Niekontrolowana hyperglikemia 50 100 150 200 250 300 350 Glukoza po posiłku Glukoza (mg/dL) Glukoza na czczo 250 When individuals have insulin resistance, the normal response of the body is to increase insulin secretion. This hyperinsulinemia maintains normal glucose tolerance. When the beta cell begins to fail, in those people who develop diabetes, there first appears post-meal hyperglycemia and subsequently fasting hyperglycemia. The onset of diabetes occurs only after a significant decline in beta-cell function. There is some controversy about the relative importance of insulin resistance and impaired insulin secretion; however, “essentially all patients who have type 2 diabetes and elevated fasting plasma glucose levels have a defect in insulin secretion.” Because the progression of diabetes is inevitable, most patients with type 2 diabetes will require combination therapy to reach an acceptable level of glycemic control. DeFronzo RA. Pharmacologic therapy for type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med. 1999;131:281-303. Insulinooporność 200 Względny poziom (%) 150 Poziom insuliny 100 niewydolność komórek  50 -10 -5 5 10 15 20 25 30 Lata trwania cukrzycy *IFG = impaired fasting glucose = nieprawidłowy poziom glukozy w surowicy na czczo Na podstawie danych International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.

Inne specyficzne typy cukrzycy a. Defekty genetyczne komórek beta, np. zespoły MODY Genetyczne defekty działania insuliny, np. zespół Donohue Choroby zewnątrzwydzielnicze trzustki, Defekty genetyczne komórek beta, np. zapalenie trzustki Wtórne do endokrynopatii, np. akromegalia

Inne specyficzne typy cukrzycy –ciąg dalszy e. Wywołane lekami, np. glukokortykoidami f. Poinfekcyjne, np. różyczka wrodzona g. Rzadkie formy immunologiczne, np. przeciwciała przeciwko receptorom insuliny h. Inne zespoły genetyczne związane z cukrzycą, np. zespół Downa

Cukrzyca lub upośledzona tolerancja glukozy rozpoznana w ciąży. Cukrzyca ciężarnych Cukrzyca lub upośledzona tolerancja glukozy rozpoznana w ciąży. Patofizjologicznie jest ona najbardziej podobna do cukrzycy typu 2. Cukrzyca ciężarnych z reguły ustępuje po porodzie.

Wtórne postacie cukrzycy-choroby trzustki 1. Zapalenie trzustki 2. Uraz/pankreatektomia 3. Nowotwory 4. Mukowiscydoza (zwłóknienie torbielowate) 5. Hemochromatoza 6. Wapniejąco-włókniejąca pankreatopatia

Ostre zapalenie trzustki W ostrym zapaleniu trzustki przejściowa hiperglikemia występuje u 50% chorych , ale tylko1-15% z nich rozwija utrwaloną cukrzycę. Około 5% pacjentów wymaga krótkotrwałej insulinoterapii.

Przewlekłe zapalenie trzustki Nietolerancja glukozy lub cukrzyca jest częstym powikłaniem z reguły poalkoholowego zapalenia trzustki. Występuje u 85% chorych z 15 lat trwającym przewlekłym zapaleniem trzustki. Około 1/3 z nich wymaga leczenia insuliną. Chorzy są narażeni na ciężkie hipoglikemie z powodu współwystępowania zespołu złego wchłaniania i niedoboru glukagonu (spowodowanego niszczeniem komórek alfa)

Rak trzustki Rozwijająca się de novo cukrzyca przy obecności nowotworu jest spowodowana najczęściej znaczną insulinoopornością (a nie zniszczeniem wysp trzustkowych), dlatego tolerancja glukozy może ulec poprawie po usunięciu guza. Rak trzustki może pojawiać się nieco częściej u osób z wcześniej istniejącą cukrzycą typu 2.

Pankreatektomia W przypadku usunięcia 80-90% miąższu trzustki konieczna jest przewlekła insulinoterapia. U większości pacjentów dawka dobowa insuliny nie przekracza 30 j.

U chorych z wtórną postacią cukrzycy ryzyko wystąpienia późnych powikłań narządowych cukrzycy jest także zwiększone

Wskazania do badań kontrolnych w kierunku cukrzycy u osób bez objawów poniżej 45 roku życia (wg ADA 1997) Otyłość ( BMI >27kg/m2 ) Cukrzyca u krewnych I stopnia Urodzenie dziecka o masie > 4.5 kg Cukrzyca ciężarnych Nadciśnienie tętnicze ( > 140/90 mm Hg ) Stężenie cholesterolu HDL<0.9 mmol/l ( 35 mg/dl ) i /lub stężenie triglicerydów > 2.2 mmol/l ( 200 mg/dl ) IGT lub IFG stwierdzone w poprzednim badaniu Przebyty incydent sercowo-naczyniowy Objawy podmiotowe wskazujące na cukrzycę

Objawy sugerujące utajoną cukrzycę Nawracające zakażenia skóry, zapalenie żołędzi, świąd sromu, grzybica Nietrzymanie moczu, moczenie nocne u dzieci Niegojące się owrzodzenia stopy Zawał serca Choroba naczyniowa mózgu Zaburzenia erekcji Senność Choroba naczyń obwodowych Nieostre widzenie

oznaczyć glikemię na czczo Kryteria rozpoznania cukrzycy oznaczyć glikemię na czczo  7,0 mmol/l (> 125 mg/dl) powtórzyć oznaczenie Wczesne rozpoznanie cukrzycy stanowi istotny problem kliniczny. Szacuje się że blisko połowa przypadków cukrzycy typu 2 pozostaje nie wykryta, generując w okresie przed wykryciem powikłania naczyniowe. Dlatego właśnie kryteria wykrywania cukrzycy zostały zaostrzone. Stwierdzono, że poziom glikemii 7,0 mmol/l, a nie jak dotychczas 7,8 mmol/l jest związane z rozwojem makroangiopatii. Badanie UKPDS u 5102 pacjentów ze świeżo wykrytą cukrzycą typu 2 wykazało wśród 50% pacjentów objawy późnych powikłań cukrzycy w momencie rozpoznania: 8% choroby sercowo-naczyniowe, 37% mikrotętniaki lub bardziej zaawansowaną retinopatię, 18% obustronną retinopatię, 18% mikroalbuminurię, 4% jawną albuminurię, 39% nadciśnienie, 13% nieobecność odruchów kolanowych. Powikłania o typie makroangiopatii cechują się przedwczesnym rozwojem choroby niedokrwiennej serca (podwójne ryzyko epizodu niedokrwienia w 5-letniej obserwacji), gorszym rokowaniem w przypadku zawału serca, 10,3 większym ryzykiem amputacji kończyny dolnej - 45% amputacji kończyny dolnej wykonywanych jest u pacjentów z cukrzycą. Wyjściem naprzeciw najnowszym zaleceniom wczesnego wykrywania cukrzycy było badanie Screen-Pol. Celem badania było ustalenie jak wielu pacjentów ambulatoryjnych ma nierozpoznaną cukrzycę typu 2, ustalenie rozkładu czynników ryzyka cukrzycy, określenie, czy możliwe jest przeprowadzenie badań przesiewowych w kierunku cukrzycy typu 2, w warunkach POZ. Rozkład czynników ryzyka nie różnił się znamiennie do zarejestrowanego w innych badaniach. Grupa z nadciśnieniem i otyłością wymaga dokładnego badania w kierunku rozwoju cukrzycy typu 2 i miażdżycy.  7,0 mmol/l (> 125 mg/dl) cukrzyca wg European Diabetes Policy Group, 1998-1999

Kryteria rozpoznania cukrzycy oznaczyć glikemię na czczo > 5,5 mmol/l (> 90 mg/dl) Ocena czynników ryzyka miażdżycy tętnic Glikemia Palenie tytoniu Wywiad rodzinny Lipidy krwi Masa ciała (otyłość brzuszna) Wydalanie albuminy z moczem Ciśnienie tętnicze Objawy choroby tętnic i serca rozważyć coroczne badania kontrolne w kierunku czynników ryzyka miażdżycy, w tym oznaczenie glikemii Notatki: wg European Diabetes Policy Group, 1998-1999

Algorytm diagnostyczny cukrzycy objawy hiperglikemii, lub glukozuria, lub hiperglikemia przygodna glukoza we krwi żylnej w dowolnym czasie > 11,0 mmol/l ( 200 mg/dl) > 5,5 mmol/l ( 100 mg/dl) cukrzyca glikemia na czczo Nowe kryteria rozpoznawania cukrzycy są następujące: 1. jednorazowy przygodny pomiar glukozy na czczo  200 mg/dl oraz objawy cukrzycy, 2. stężenie glukozy w surowicy krwi na czczo  126 mg/dl, 3. stężenie glukozy w surowicy krwi po 2 godz. testu doustnego obciążenia 75 g (OGTT  200 mg/dl). Stosowane do niedawna kryteria rozpoznania cukrzycy ustalające granice prawidłowej glikemii na poziomie poniżej 140 mg/dl opierały się na ryzyku wystąpienia mikroangiopatii, a nie makroangiopatii. Duże badania kliniczne wykazały, że już glikemia w zakresie 125-140 mg/dl wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań cukrzycy o typie makroangiopatii. W badaniu Paris Prospective Study stwierdzono , że częstość zgonów z powodu choroby wieńcowej serca zależy zarówno od stężenia glukozy na czczo jak i od stężenia glukozy po 2 godz. OGTT, wzrastała gwałtownie powyżej wartości 125 mg/dl na czczo oraz powyżej 140 mg/dl po 2 godz. OGTT. W Baltimore Longitudinal Study of Aging, częstość występowania choroby wieńcowej wzrastała przy stężeniach glukozy we krwi na czczo od 110-120 mg/dl. Celem opracowania nowych kryteriów było zmniejszenie częstości występowania przewlekłych powikłań cukrzycy, poprawa jakości życia i wydłużenia długości życia. Nowe niższe kryteria rozpoznania cukrzycy glikemia na czczo w osoczu krwi powyżej 125 mg/dl i uproszczone procedury rozpoznania cukrzycy umożliwią wcześniejszą interwencję terapeutyczną zapobiegającą rozwojowi powikłań naczyniowych. Główną implikacją kliniczną wynikającą z przyjęcia nowych kryteriów diagnostycznych jest fakt, iż na całym świecie liczba osób, u których rozpoznana zostanie cukrzyca wzrośnie.  7,0 mmol/l (> 125 mg/dl) > 6 mmol/l ( 110 mg/dl) > 5,0 mmol/l (> 90 mg/dl) cukrzyca OGTT coroczne badanie w kierunku czynników ryzyka miażdżycy (w tym glikemia) wg European Diabetes Policy Group, 1998-1999

Kryteria cukrzycy na podstawie testu doustnego obciążenia 75 g glukozy Poziom glukozy w 2 godziny po obciążeniu 200 mg/dl lub powyżej

Nieprawidłowa glikemia na czczo-IFG Wartości glikemii na czczo od 110 do 125mg%

Poziom glukozy w 2 godziny po obciążeniu Upośledzona tolerancja glukozy- IGT na podstawie testu doustnego obciążenia 75 g glukozy Poziom glukozy w 2 godziny po obciążeniu w zakresie 140-199mg/dl

Cele insulinoterapii Zależnie od typu cukrzycy insulinoterapia spełnia dwa podstawowe zadania: W cukrzycy typu 1 substytucja bezwzględnego niedoboru insuliny W cukrzycy typu 2 uzupełnia niedobór insuliny endogennej i przyczynia się do przezwyciężania insulinooporności

Wskazania do leczenia insuliną 1. Cukrzyca typu 1 2. Cukrzyca typu 2 - gdy inne metody leczenia nie umożliwiają uzyskania optymalnej kontroli cukrzycy 3. Inne określone typy cukrzycy 4. Cukrzyca ciężarnych

Powikłania insulinoterapii 1. Hipoglikemia 2. Przyrost masy ciała 3. Lipodystrofia poinsulinowa 4. Hipertrofia poinsulinowa 5. Alergia na insulinę 6. Obrzęki poinsulinowe

Problemy związane z klasyczną insulinoterapią Insulina jest podawana : 1. w niewłaściwej formie 2. w niewłaściwe miejsce 3. w niewłaściwym czasie

Ograniczenia podskórnego podawania insuliny Tkanka podskórna zamiast układu żyły wrotnej Opóźnienie wchłaniania- brak koordynacji stężeń insuliny z posiłkowymi stężeniami glukozy Osobnicza zmienność wchłaniania insuliny z tkanki podskórnej

Modele insulinoterapii naśladujące fizjologiczne wydzielanie insuliny 1. Czynnościowa insulinoterapia 2. Ciągły podskórny wlew insuliny (continous subcutaneuous insulin infusion-CSII ) przy użyciu osobistych pomp insulinowych.

Wybór Insulinoterapii w Cukrzycy INTENSYWNA INSULINOTERAPIA ( basal/bolus,lub CSII ) -LECZENIE Z WYBORU W CUKRZYCY TYPU 1 I CORAZ POWSZECHNIEJ STOSOWANA W CUKRZYCY TYPU 2.

Intensywna insulinoterapia- definicja Intensywna insulinoterapia to system leczenia, którego celem jest dążenie do normoglikemii lub prawie normoglikemii u pacjentów z cukrzycą. System oparty jest na aktywnej współpracy bardzo dobrze wyedukowanego pacjenta z zespołem leczącym. Program edukacji powinien przygotować pacjenta do samodzielnego rozwiązywania problemów związanych z koniecznością modyfikacji terapii w zmieniających się warunkach życia codziennego.

Ryzyko związane z intensywną insulinoterapią Zwiększona częstość występowania hipoglikemii Obniżenie „progu odczuwania hipoglikemii’ Wzrost masy ciała

Intensywna insulinoterapia przeciwwskazania U osób z powtarzającymi się epizodami ciężkiej hipoglikemii U osób nie mających objawów „ostrzegawczych” o zbliżającej się hipoglikemii U osób z zaburzeniami psychicznymi U osób nadużywających alkohol lub leki U osób z narządowymi powikłaniami w okresie schyłkowej ich niewydolności U chorych na padaczkę

Rodzaje Ludzkich Insulin Stosowanych w Intensywnej Insulinoterapii Krótkodziałające: Actrapid HM ( Novo Nordisk ) Humulin R ( Eli Lilly ) Insuman Rapid ( Hoechst ) Gensulin R ( Bioton ) O pośrednim czasie działania: Insulatard HM ( Novo Nordisk ) Humulin N ( Eli-Lilly ) Insuman Basal ( Hoechst ) Gensulin N ( Bioton )

Rodzaje ludzkich insulin- ciąg dalszy 3. Długodziałające: Ultratard HM ( Novo Nordisk ) Humulin U ( Eli Lilly )

Schemat czterech wstrzyknięć Przed śniadaniem: insulina w roztworze 20-25% dawki dobowej Przed obiadem: insulina w roztworze 15% dawki dobowej Przed kolacją: insulina w roztworze 20% dawki dobowej Przed snem: NPH, lente, ultralente 40% dawki dobowej

Analogi insuliny szybkodziałające i długodziałające

Szybkodziałające analogi insuliny Insulina Lys ( B28 ) Pro ( B29 ) – HUMALOG Insulina B28 Aspart - NOVORAPID

Insulin Lispro: [Lys (B28), Pro (B29)] – Human Insulin Analog S S 1 21 A-chain S S Regular insulin has a strong tendency to self-associate into dimers. In the presence of zinc, three dimers form a hexamer, which is a very stable form of insulin. In insulin lispro, two amino acids at the carboxyl end of the B-chain, normally proline and lysine at B-28 and B-29, respectively, are reversed in position. This change in the primary structure of the insulin molecule results in a decrease in the amount of self-association between two molecules of insulin. Although insulin lispro also exists at U-100 concentration as a hexamer, when injected subcutaneously the hexamers dissociate rapidly into monomeric insulin, leading to the marked increase in absorption rate of insulin lispro. S B28 LYS B29 PRO 1 30 B-chain

Budowa analogu insuliny szybkodziałającej B28Asp - Aspart Pro Asp Phe Gly Phe Arg Tyr Glu Thr Gly Asp Cys Lys B28 B30 Thr A21 Asn Cys Val Tyr Leu A1 Gly Asn Tyr Ile Glu Leu Val Leu Ala Glu Gln Glu Gln Tyr Val Cys Leu Cys Thr Ser Ser Ile Cys Leu His Ser Gly Cys Leu B1 Phe Val Asn Gln His

Kliniczne uzasadnienie zastosowania analogów szybkodziałających 1. Efektywny wpływ na hiperglikemię poposiłkową. 2. Zmniejszenie ryzyka hipoglikemii. 3. Poprawa kontroli metabolicznej cukrzycy. 4. Iniekcja insuliny bezpośrednio przed posiłkiem. 5. Możliwość pominięcia przekąsek. 6. Brak przyrostu masy ciała.

Insulina w osoczu (ng/mL) Poziomy insulin Lispro i Humulin R po podaniu podskórnym u zdrowych ochotników ( n = 10 ) 5 4 3 2 1 Humalog® Humulin® R Insulina w osoczu (ng/mL) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Czas(godz.) Howey DC et al. Diabetes 1994; 43: 396-402. 33 33

Czy sam Humalog wystarczy do uzyskania dobrej kontroli cukrzycy? Stosowanie Humalogu wymaga optymalizacji dawki basalnej insuliny ( NPH ) lub zwiększenia ilości wstrzyknięć insuliny NPH w małych dawkach lub zastosowania insuliny Ultralente U w celu zapewnienia podstawowego poziomu insuliny lub Zastosowania długo działającego analogu insuliny: Glarginy

Długodziałające analogi insuliny 1. Insulina Glargine ( Lantus ). 2. Insulina Detemir.

Potencjalne korzyści po zastosowaniu długodziałających analogów insuliny 1. Stałe podstawowe stężenie insuliny uzyskane przy pomocy jednej iniekcji na dobę. 2. Osiągnięcie docelowych wartości glikemii na czczo. 3. Redukcja epizodów hipoglikemii ( szczególnie nocnej ).

Peny wielorazowe

Peny jednorazowe

Inne sposoby podawania insuliny Osobiste pompy insulinowe

Wskazania do zastosowania zewnętrznych pomp insulinowych 1. Niemożliwość osiągnięcia dobrego wyrównania cukrzycy przy pomocy intensywnej insulinoterapii. 2. Zjawisko hiperglikemii o brzasku. 3. Planowanie ciąży. 4. Nieprzewidywalne, nawracające hipoglikemie. 5. Nieświadomość hipoglikemii. 6. Nieregularny tryb życia pacjenta.

Przyszłość insulinoterapii Insulina wziewna - próby kliniczne Implantacja pomp

Przyczyny chwiejności glikemii w cukrzycy typu 1 Wielkość i skład posiłku: tempo wchłaniania glukozy zmniejsza się gdy rośnie zawartość węglowodanów ( zwłaszcza o wysokim indeksie glikemicznym ) i tłuszczu w posiłku Gastropareza: powoduje spadek szybkości wchłaniania Pora i intensywność wysiłku fizycznego Dostępność insuliny: dawka, miejsce wstrzyknięcia, głębokość, temperatura kończyny

Odległe powikłania cukrzycy typu 1 Zaćma: u 25-30% chorych ryzyko w ciągu całego życia, 3-5% będzie wymagało leczenia operacyjnego Jaskra ( z otwartym katem ): u 30% ryzyko po 30 latach Retinopatia: u 90% rozwinie się w pewnym stopniu w ciągu całego życia; 40-50% wymaga laseroterapii; u 3-5% nastąpi utrata wzroku po 30 latach Zapalenie torebki stawowej; u 10% unieruchomiony staw barkowy Choroba wieńcowa: główna przyczyna śmiertelności

Odległe powikłania cukrzycy –ciąg dalszy Gastropareza: objawy występują u 1-5% w ciągu całego życia Zespół cieśni nadgarstka: u 30% udokumentowany elektrofizjologicznie, u 9% występują objawy Nefropatia: u 30% rozwinie się schyłkowa niewydolność nerek Przykurcz DuPuytrena: częstość-10% Neuropatia autonomiczna: dysfunkcja pęcherza moczowego1-5% impotencja-10-40%, biegunka-1% Obwodowa neuropatia: u 54% ryzyko w okresie całego życia; u 2-3% owrzodzenie stóp Choroby naczyń obwodowych

Dlaczego intensywna insulinoterapia powinna być wprowadzana jak najwcześniej w cukrzycy typu 1

Ryzyko progresji retinopatii w zależności od schematu leczenia w typie 1 cukrzycy przy porównywalnym poziomie HbA1c- obserwacja wieloletnia podgrup DCCT

Poziom HbA1c czy wahania glikemii ? Glikemia HbA1c = 7.5% Glikemia HbA1c = 7.5%

MONITOROWANIE GLIKEMII W CUKRZYCY HbA1c glikemia na czczo poposiłkowe wzrosty glikemii ) + Udział glikemii poposiłkowych w średnim poziomie glikemii mierzonym HbA1c wynosi 20-40% Udział glikemii poposiłkowych w średnim poziomie glikemii mierzonym HbA1c wynosi 20-40 %

PORÓWNANIE WARTOŚCI HEMOGLOBINY GLIKOWANEJ ( HbA1c ) i STĘŻENIA GLUKOZY W OSOCZU NA CZCZO W przybliżeniu: HbA1c- 6.5% odpowiada stężeniu glukozy > 110 mg/dl (>6.0mmol/l) HbA1c- 7.5% odpowiada stężeniu glukozy >125 mg/dl (> 7.0mmol/l) HbA1c- 10% opowiada stężeniu glukozy > 200mg/dl ( >11mmo/l)

Wskazania do insuliny w świeżo rozpoznanej cukrzycy typu 2 Stężenie glukozy na czczo > 280-300 mg% z ketonurią Stężenie glukozy na czczo > 280-300 mg% i objawy kliniczne Na wyraźne życzenie pacjenta o ile przedstawiono mu wszystkie możliwości leczenia Ciężarne kobiety z cukrzycą

Przeciwwskazania do intensywnej insulinoterapii w cukrzycy typu 2 Choroba niedokrwienna serca Choroba niedokrwienna mózgu Zaburzenia rytmu serca Współistnienie chorób upośledzających samodzielność chorych ( zaburzenia pamięci,wiek powyżej 75 lat )

Wskazania do insuliny w świeżo rozpoznanej cukrzycy typu 2 Stężenie glukozy na czczo > 280-300 mg% z ketonurią Stężenie glukozy na czczo > 280-300 mg% i objawy kliniczne Na wyraźne życzenie pacjenta o ile przedstawiono mu wszystkie możliwości leczenia Ciężarne kobiety z cukrzycą

Przeciwwskazania do intensywnej insulinoterapii w cukrzycy typu 2 Choroba niedokrwienna serca Choroba niedokrwienna mózgu Zaburzenia rytmu serca Współistnienie chorób upośledzających samodzielność chorych ( zaburzenia pamięci,wiek powyżej 75 lat )

Wskazania do insulinoterapii w cukrzycy typu 2 wtórna niewrażliwość na leki doustne w nefropatii z niewydolnością nerek w okresie dodatkowej choroby w okresie okołooperacyjnym w zawale mięśnia sercowego

Leczenie cukrzycy w okresie zabiegu operacyjnego O ile to możliwe, należy uzyskać optymalną kontrolę metaboliczną w okresie przed zabiegiem (może to wymagać okresowej insulinoterapii u pacjentów dotychczas leczonych inaczej) Zabieg operacyjny należy zaplanować jako pierwszy w ciągu dnia

Chorzy na cukrzycę leczeni tabletkami lub dietą przed zabiegiem operacyjnym Odstawić długo działające pochodne sulfonylomocznika ( euklamin ), ponieważ mogą być przyczyną długotrwałej hipoglikemii pooperacyjnej, należy włączyć lek o krótszym czasie działania albo insulinę • Odstawić metforminę, zwłaszcza przy planowanych badaniach radiologicznych z użyciem kontrastu, odstawienie leku na dzień przed zabiegiem operacyjnym zwykle jest wystarczające

Chorzy leczeni insuliną przed zabiegiem operacyjnym Przed każdym zabiegiem operacyjnym (z wyjątkiem drobnych zabiegów) glikemię należy ustabilizować dożylnym wlewem glukozy i insuliny Należy często kontrolować stężenie elektrolitów i odpowiednio uzupełniać stężenie potasu Insulinę podskórną włącza się ponownie przy pierwszym posiłku po zabiegu operacyjnym. Po pierwszym wstrzyknięciu insuliny krótkodziałajacej należy jeszcze kontynuować dożylny wlew insuliny przez około 30-60 minut,aby uniknąć spadku stężenia insuliny we krwi

Rodzaje insulinoterapii w cukrzycy typu 2 Algorytm 1 wstrzyknięcia ( insulina NPH plus leki doustne ) Algorytm 2 wstrzyknięć ( mieszanki insulinowe przed śniadaniem i kolacją ) Algorytm 3 wstrzyknięć ( j.w. plus insulina krótkodziałająca przed obiadem ) Algorytm 4 wstrzyknięć ( intensywna insulinoterapia )

Hiperglikemia po posiłku u pacjentów z cukrzycą typu 2 W przypadku tradycyjnej insuliny ludzkiej często konieczne jest stosowanie mieszanki 50/50 przed śniadaniem. Nawet przy tak dużej ilości insuliny krótko działającej często nie udaje się ograniczyć hiperglikemii po śniadaniu Wpływ zwiększania porannej dawki na występującą po śniadaniu hiperglikemię jest niewielki, znacznie silniej zaś zaznacza się w takiej sytuacji hipoglikemia przed obiadem. Mieszanki humalogowe skuteczniej kontroluja glikemię poposiłkową po śniadaniu i w mniejszym stopniu nakłada się efekt ich działania z insuliną NPH przed obiadem

Mean plasma insulin during OGTT (mU/L) Fasting plasma glucose (mg/dL) Starling’s curve of the pancreas and rational treatment of Type 2 diabetes 100 80 Mean plasma insulin during OGTT (mU/L) 60 40 20 Fasting plasma glucose (mg/dL) 80 120 160 200 Patient education Diet Physical activity Acarbose Metformin Glitazones SU Insulin

Insulin secretory pattern in healthy individuals and people with diabetes Insulin secretion People with diabetes Healthy subjects 1st-Phase 2nd-Phase -10 -5 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 i.v. Glucose Time (minutes)

DOUSTNE LEKI P/CUKRZYCOWE Pochodne sulfonylomocznika Glinidy (repaglinidum ) Biguanidy Tiazolidinediony ( rosiglitazone ) Inhibitory glukozydaz

LECZENIE DOUSTNE CUKRZYCY MONOTERAPIA 1. Pochodne sulfonylomocznika lub 2. Metformina ( u osób z nadwagą, dyslipidemią )

Punkty uchwytu doustnych leków przeciwcukrzycowych Akar- boza Wchłanianie węglowodanów w przewodzie pokarmowym Met-formina Gli-nidy SM Hiper- glikemia Wydzielanie insuliny Wątrobowa produkcja glukozy Obwodowy wychwyt glukozy Met-formina Glita-zony

Mechanizm działania pochodnych sulfonylomocznika Uwalnianie insuliny po związaniu się z podjednostką SUR kanału potasowego w komórkach beta trzustki Działanie pozatrzustkowe pochodnych sulfonylomocznika w wątrobie, mięśniach szkieletowych i adipocytach

Doustne leki przeciwcukrzycowe Pochodne sulfonylomocznika Dobrze udokumentowana skuteczność Pacjent musi mieć zachowaną funkcję komórek β Główny problem: hipoglikemia glibenklamid > glipizyd = chlorpropamid > gliklazyd > tolbutamid unikać glibenklamidu/chlorpropamidu szczególnie przy niewydolności nerek lub u pacjentów szczupłych, insulinowrażliwych (zwłaszcza w podeszłym wieku)

Doustne leki przeciwcukrzycowe Metformina Udokumentowana skuteczność u otyłych Obniża stężenie LDL-C U części pacjentów objawy uboczne ze strony przewodu pokarmowego Przeciwwskazania Niewydolność nerek (monitorować funkcję nerek co najmniej 1 raz do roku) Jawna klinicznie choroba wątroby Ciężka niewydolność serca

Doustne leki przeciwcukrzycowe Glinidy Mniejsze ryzyko niedocukrzeń Poprawiają kontrolę glikemii poposiłkowej Inhibitory α-glukozydazy Skutecznie kontrolują glikemię poposiłkową U części pacjentów objawy uboczne ze strony przewodu pokarmowego (stopniowe zwiększanie dawki poprawia tolerancję leku)

Doustne leki przeciwcukrzycowe Agoniści PPAR-γ Efektywnie obniżają glikemię Przeciwwskazane przy jakiejkolwiek chorobie wątroby w wywiadzie

Zasady stopniowania leczenia Chory na cukrzycę typu 2 Cele leczenia: glikemia na czczo 79-121 mg/dl 4,4-6,7 mmol/l glikemia poposiłkowa 140-160 mg/dl 7,8-8,9 mmol/l HbA1C < 7,0 % Optymalizacja stylu życia Monoterapia lekiem doustnym Leczenie skojarzone lekami doustnymi Leczenie insuliną (monoterapia) lub w połączeniu z lekami doustnymi

Przewlekłe powikłania cukrzycy ZESPOŁY MIKROANGIOPATII: Retinopatia Nefropatia Neuropatia ZESPOŁY MAKROANGIOPATII Choroba wieńcowa Miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych Udar mózgu

Częstość manifestacji miażdżycy u chorych z cukrzycą typu 2 kobiety mężczyźni Choroba niedokrwienna serca 4x 2x Udar mózgu 2x 3x Chromanie przestankowe 9x 3x Badanie Framingham

Powikłania naczyniowe w momencie rozpoznania cukrzycy 5102 pacjentów ze świeżo wykrytą cukrzycą typu 2 50 % UKPDS VIII Diabetologia 1991; 34; 887-890

Ostre powikłania cukrzycy Kwasica cukrzycowa Nieketonowa śpiączka hiperosmolarna Hipoglikemia

Kryteria dobrej kontroli glikemii (American Diabetes Association,2002) norma cel Hemoglobina glikowana- Hba1c <6 <7 ( norma 4.0-6.0% ) ADA Recommendations, Diabetes Care 25, Supplement 1,Jan.2002

Kryteria dobrej kontroli glikemii (American Diabetes Association,2002) Krew żylna (osocze ) glukoza na czczo / przed posiłkami norma cel mg% < 110 90-130 mmol/l < 6.0 5.0- 7.2 glukoza przed snem mg% < 120 110-150 mmo/l < 6.6 6.1- 8.3 Krew włośniczkowa glukoza na czczo / przed posiłkami < 100 80-120 glukoza przed snem < 110 100-140

Prawidłowe ciśnienie tętnicze < 130/80 Kryterium kontroli ciśnienia tętniczego w cukrzycy (American Diabetes Association,2002) Prawidłowe ciśnienie tętnicze < 130/80 W nefropatii ( białkomocz >1.0g/24h ) < 125/75 JNC VI 1997

Kryterium kontroli lipidów w cukrzycy (American Diabetes Association, 2002) LDL cholesterol <100mg/dl ( 2.6mmol/l ) HDL cholesterol: mężczyźni > 45mg/dl ( 1.15mmol/l ) kobiety > 55mg/dl ( 1.40mmol/l ) Triglicerydy < 150mg/dl (1.7mmol/l )