Poradnictwo genetyczne i genetyka kliniczna

Poradnictwo genetyczne Jest to proces komunikacji dotyczący problemów człowieka związanych z wystąpieniem lub ryzykiem wystąpienia choroby genetycznej w rodzinie. Proces ten angażuje próbę pomocy osobie lub rodzinie podjętą przez jedną lub kilka należycie przeszkolonych osób, mającą na celu:

Cel 1. Zrozumienie faktów medycznych obejmujących diagnozę, prawdopodobny przebieg choroby i możliwe postępowanie medyczne

Cel 2. Ocenienie sposobu dziedziczenia schorzenia oraz ryzyka pojawienia się choroby u określonych członków rodziny

Cel 3. Zrozumienie możliwości postępowania względem ryzyka ponownego wystąpienia schorzenia

Cel 4. Wybór kierunku działania, który wydaje się najlepszy w zależności od ryzyka, celów rodzinnych oraz etnicznych i religijnych przekonań i działa w nawiązaniu do tej decyzji

Cel 5. Najlepsze z możliwych przystosowanie się członków rodziny do schorzenia lub do ryzyka jego ponownego wystąpienia

Główna zasada poradnictwa genetycznego Zasada niesugerowania: osoba udzielająca porady pozostawia wszystkie decyzje dotyczące posiadania w przyszłości potomstwa rodzinie. Różni się to od tradycyjnego podejścia medycznego, w którym rekomenduje się leczenie lub interwencje medyczne.

Poradnictwo genetyczne - składowe Opieka medyczna Określenie stopnia ryzyka Ustalenie postaci ryzyka Podejmowanie decyzji o posiadaniu potomstwa Wspomaganie osób chorych

Diagnoza W genetyce klinicznej, podobnie jak w całej medycynie, postawienie właściwej diagnozy jest pierwszym, najważniejszym krokiem w opiece nad pacjentem

Wywiad rodzinny 1.Płeć anatomiczna każdej osoby oraz stopień jej pokrewieństwa wobec innych czlonków rodziny 2. Powinni być w nim ujęci wszyscy krewni pierwszego stopnia (rodzice, rodzeństwo, dzieci) probanta; najlepiej, gdy wywiad dotyczny trzech pokoleń 3. Wiek każdej osoby i czy każda osoba cierpi na dane schorzenie oraz czy występują inne choroby, które mogą być z nim związane

Wywiad rodzinny – c.d. 4. Wszystkie poronienia i płody martwo urodzone 5. Pochodzenie etniczne rodziny 6. Informacje o pokrewieństwie między małżonkami 7. Zmiany w historiach rodziny – np.. Gdy diagnozowane sa nowe schorzenia lub rodzą się kolejne dzieci

Ujemny wywiad rodzinny – możliwe przyczyny 1. Nowa mutacja w obrębie genu 2. Zmienna ekspresja 3. Niecałkowita penetracja 4. Nieprawidłowa diagnoza 5. Możliwość, że dana osoba nie jest rodzicem dziecka

Rozmowa z rodzicami dziecka z defektem genetycznym 1. Rozmawiaj z obojgiem rodziców, kiedy tylko to możliwe 2. Przedstawiaj diagnozę tak szybko, jak jest to możliwe 3. Wybieraj spokojne i zaciszne miejsca, gdzie oboje rodzice i lekarz mogą usiąść 4.Humanizm – podstawową zasadą w relacji lekarz – pacjent 5. Staraj się zachować optymizm 6. Odpowiadaj na pytania rodziców, ale wystrzegaj się podawania dużej ilości szczegółów 7. Aktywnie słuchaj 8. Kieruj wcześnie rodziców do właściwych organizacji wspierających

Ryzyko ponownego wystąpienia choroby i analiza Bayes Prawdopodobieństwo wstępne Prawdopodobieństwo warunkowe Prawdopodobieństwo łączne Prawdopodobieństwo późniejsze

Rodzaje poradni Poradnie chorób metabolicznych Poradnie rozszczepień rdzenia kręgowego Poradnie dla hemofilików Poradnie zaburzeń rozwojowych twarzoczaszki Poradnie zajmujące się innymi schorzeniami jednogenowymi

Programy w zakresie genetyki klinicznej Program diagnozy prenatalnej: genetyka prenatalna: Amniocenteza Ultrasonografia Program oznaczania poziomu AFP w surowicy u matki Genetyczne badania przesiewowe: Program przesiewowych badań noworodków Program przesiewowych badań populacyjnych (choroba Taya- Sachsa) Edukacja/szkolenie: Lekarze Społeczeństwo Szkolnictwo i oświata Dostarczanie informacji o działaniu teratogennym substancji

Przyczyny skierowań do poradni genetycznych 1. Niedorozwój umysłowy i fizyczny 2. Pojedyncze lub liczne zniekształcenia 3. Podejrzewana wrodzona choroba metaboliczna 4. Obecność możliwej choroby jednogenowej 5. Obecność zaburzeń chromosomowych, w tym rearanżacje zrównoważone 6. Obciążenie ryzykiem choroby genetycznej 7. Pytania od osób lub rodzin o genetyczne aspekty innych chorób

Przyczyny skierowań – c.d. 8. Pary z poronieniami w wywiadzie 9. Pokrewieństwo w obrębie par, zwykle najbliższy kuzyn lub bliższe zależności 10. Konsultacje w zakresie teratogenów 11. Poradnictwo przed zajściem w ciążę oraz w zakresie czynników ryzyka, takich jak zaawansowany wiek matki oraz inne potencjalne wskazania do diagnozy prenatalnej

Dysmorfologia i teratologia Dysmorfologia - nauka zajmująca się zaburzonym rozwojem fizycznym – morfogenezą Teratologia – badania nad przyczynami środowiskowymi wad wrodzonych

Częstość i klasyfikacja wad wrodzonych 2-3 % w okresie noworodkowym 3-4 % przed ukończeniem 1 roku życia Klasyfikacja Zajęte narządy lub części ciała (np.. twarzoczaszka, kończyna, serce) 2. Pojedyncze wady versus zespoły licznych wad wrodzonych 3. Duże zaburzenia versus małe defekty 4. Podział w zależności od patogenezy 5. Podział w zależności od przyczyny

Przyczyny głównych wad wrodzonych 1. Etiologia 2/3 defektów nieznana lub wieloczynnikowa 2. Przyczyny środowiskowe rzadkie 3. Znana składowa genetyczna wyodrębniana tylko w około 30% przypadków

Kluczowe pojęcia dysmorfologii Wada rozwojowa - pierwotny defekt morfologiczny narządu lub części ciała wynikający z wewnętrznie nieprawidłowego procesu rozwojowego (np.. polidaktylia czy rozszczep wargi) Dysplazja- pierwotny defekt oparty na nieprawidłowej organizacji komórek w tkanki (np.. naczyniak) Sekwencja - pierwotny defekt z wtórnymi zmianami strukturalnymi (np.. sekwencja Pierre Robina) Zespół – zbiór licznych pierwotnych wad rozwojowych, będących wynikiem pojedynczej etiologii (np.. trisomia 13) Deformacja- zmiana formy, kształtu czy położenia prawidłowo wykształconej części ciała przez siły mechaniczne w okresie płodowym – np.. przy małowodziu) Rozerwanie – defekt morfologiczny narządu, części narządu lub większej części ciała ludzkiego wynikający z zewnątrzpochodnego uszkodzenia

Najczęstsze wrodzone zespoły obejmujące liczne wady/dysplazje Etiologia Zespół Downa Chromosomowa Trisomia 18 chromosomowa Trisomia 13 Zespół Turnera NF1(nerwiakowłokniakowatość typu 1) Pojedynczy gen AD Osteogenesis imperfecta Pojedynczy gen , heterogenna, kolagen typu 1 Zespół Marfana

Najczęstsze wrodzone zespoły obejmujące liczne wady/dysplazje c.d. Zespół Noonana Pojedynczy gen AD achondroplazja Zespół Rubinsteina- Taybi’ego Zespół Pradera- Willego Mikrodelecja chromosomowa 15q, Zespół Williamsa Mikrodelecja w obrębie chromosomu 7 Sekwencja małowodzia heterogenna Sekwencja rozerwania owodni nieznana VATER

Zespół Klipple’a – Trenaunaya - Webera nieznana Zespól Cornelia de Lange’a FAS – zespół alkoholowy Nadużycie alkoholu

Fenotyp Pottera – sekwencja małowodzia ETIOLOGIA Obustronna agenezja nerek Wielotorbielowatość nerek typu 1 Niedrożność cewki moczowej Przewlekłe wyciekanie płynu owodniowego FENOTYP Ucisk płodu Brak ruchów Deformacje twarzy, kończyn, stóp Przodowanie pośladków Niedobory wzrostu Nieprawidłowe wykształcenie płuc Małowodzie

Embriopatia alkoholowa – zespół FAS Niedobór wzrostu w okresie płodowym i po urodzeniu Mikrocefalia (mała głowa) Różnego stopnia zaburzenia rozwoju Zaburzenia w obrębie twarzy: Krótkie szpary powiekowe Niska nasada nosa Spłaszczenie rynienki nosowej Cienka warga górna Ryzyko defektów strukturalnych: wrodzone wady serca, cewy nerwowej, wrodzone wady nerek Łagodnego stopnia opóźnienie rozwoju (od łagodnego uposledzenia umysłowego do trudności w nauce)

Sole kwasu foliowego oraz zapobieganie defektom cewy nerwowej Mechanizm działania kwasu foliowego w zakresie zapobiegania wadom cewy nerwowej nieznany Wady cewy nerwowej: bezmózgowie (śmiertelne), przepuklina mózgowa, rozszczep tylny kręgosłupa (paraliż kończyn dolnych, wodogłowie, niedrożność dróg moczowych) Rekomendacje CDCP (Centrum kontroli i Zapobiegania Chorobom):1. Wszystkie kobiety, które miały dziecko z zespołem NTD, powinny spożywać 4 mg kwasu foliowego dziennie, jeśli planują zajście w ciążę; 2. wszystkie kobiety w wieku rozrodczym powinny spożywać 0,4 mg kwasu foliowego dziennie przez cały okres rozrodczy.

Dobrze poznane ludzkie teratogeny Inhibitory konwertazy angiotensyny Alkohol spożywany przewlekle Aminopteryna, androgeny, norprogesterony Karbamazepina Karbimazol i metimazol Kokaina Dietylstilbestrol Flukonazol Isotretinoin Lit metotreksat

Dobrze poznane ludzkie teratogeny-c.d. Penicylamina Fenytoina Rozpuszczalniki Streptomycyna Tetracykliny Talidomid Tiouracyl Trimetadion Kwas walproinowy warfaryna