Stosowanie hydrokortyzonu u pacjentów w pourazowym uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego Critical Care „A new way of thinking: hydrocortisone in traumatic brain – injured patients”. Antoine Roquilly, Mickael Vourc’h, Raphael Cinotti and Karim Asehnoune Published: 04 Dec 2013 1

Poprzednie doniesienie w Critical Care 2 Badano wpływ stosowania hydrokortyzonu u pacjentów w TBI wywołującym schyłkową niewydolność kortykosteroidową (critical illness – related corticosteroid insufficiency CIRCI) na neurologiczny efekt leczenia i śmiertelność. 30 – 80% chorych prezentowało rozwój niewydolności przysadki. 2

Wnioski 3 Terapia kortykosteroidowa u chorych z wczesnym rozpoznaniem CIRCI po TBI skutkowała lepszym efektem leczniczym. Brak leczenia kortykosteroidami u 51,3% chorych po TBI prowadziło w pierwszym roku po urazie do występowania zaburzeń depresyjnych. -neurologiczny efekt leczniczy 3

Aktualne badanie 4 Wykorzystując model zwierzęcy (myszy) wykazano, że leczenie hydrokortyzonem pacjentów z CIRCI po urazie OUN: Hamuje apoptozę komórek nerwowych. Redukuje uszkodzenia obwódek zamykająych pomiędzy komórkami. Metyloprednizolon nie wpływa na neurologiczny skutek leczenia i nie obniża śmiertelności. Poprawa neurologicznych wyników leczenia 4 4

Z czego wynika skuteczność stosowania hydrokortyzonu u pacjentów w TBI… 5 Poprawa mózgowego przepływu krwi CBF (efekt mineralokortykosteroidowy). Łagodna hipernatremia może zmniejszyć ciśnienie wewnątrzczaszkowe poprawiając CBF. Zmniejszenie ryzyka hiponatremii i obrzęku mózgu. Ma cztery razy silniejsze powinowactwo do receptorów mineralokortykosteroidowych w porównaniu do metyloprednizolonu. Zatrzymanie Na+, wtórne zatrzymanie wody w ustroju, dokomórkowy napływ K+ 5 5

Ogólnoustrojowa reakcja zapalna a TBI 6 Jej rozwój u pacjentów po TBI upośledza funkcję osi podwzgórze – przysadka – nadnercza prowadząc do powstania CIRCI. CIRCI może się rozwinąć razem ze wstrząsem septycznym. Zarówno w TBI jak i we wstrząsie septycznym współistniejącym z TBI dochodzi o wzrostu TNF-α i IL-6. IL-6 jest znacząco wyższa u pacjentów po urazie OUN, gdy rozwinie się CIRCI. 6

Wpływ hydrokortyzonu na ogólnoustrojową reakcję zapalną 7 Obniżenie produkcji cytokin prozapalnych. Obniżenie poziomu cytokiny przeciwzapalnej IL-10. Wzrost poziomu IL-12 bez działania immunosupresyjnego. Wniosek: działanie hydrokortyzonu bardziej wpływa na przywrócenie homeostazy odpowiedzi zapalnej, niż indukowanie immunosupresji. W sepsie 2 i 3 odnośnik Il-12 wzmacnia immunologiczna odpowiedź przeciw infekcji bakteryjnej, antagonizuje działanie Il-10 7 7

Wpływ hydrokortyzonu na ogólnoustrojową reakcję zapalną (2) 8 Uważa się, że kortykosteroidy są silnym induktorem apoptozy, co wynika z zablokowania przez nie odpowiedzi zapalnej wskutek zahamowania NFκB. Przeżycie komórek nerwowych, które narażone były na ryzyko apoptozy (mechanizm dotąd nieznany) Wniosek: poprawa neurologicznych wyników leczenia i obniżenie śmiertelności u myszy po TBI NFkB kompleks białkowy działający jako czynnik transkrypcyjny-bierze udział w odpowiedzi komórki na bodźce takie jaki stres, cytokiny, RFT, UV, antygeny 8 8

Badanie CRASH 9 Wysokie dawki metyloprednizolonu zwiększają śmiertelność w porównaniu z placebo. Hydrokortyzon zwiększa ryzyko wtórnej infekcji. 9

Badanie COCHRANE 10 Zalecana dawka hydrokortyzonu (200 – 300mg/dzień) nie zwiększa ryzyka infekcji w porównaniu z placebo u pacjentów we wstrząsie septycznym. 10

Badanie HYPOLITE 11 Brak negatywnych skutków stosowania hydrokortyzonu u chorych po urazie OUN. 11

Wnioski 12 Kwestia stosowania hydrokortyzonu u chorych w TBI jest nadal kwestią dyskusji i dalszych badań. Stwierdzenie CIRCI, by wyselekcjonować chorych po TBI nadających się do terapii hydrokortyzonem, jest czynnością na obecnym etapie wiedzy, która jest priorytetem, by uzyskać korzystny efekt jego stosowania. Badanie CORTI – TC być może rozwiąże problem skuteczności i zasadności stosowania hydrokortyzonu u pacjentów po TBI. 12

13 Dziękuję za uwagę 13