Krztusiec - jedna choroba wiele problemów NZOZ Poradnia Specjalistyczna „Gemini” lek. med. Alfred Rajczyk Przeźrocza na podstawie prezentacji dr hab. n med. Ewa Majda-Stanisławska Klinika Chorób zakaźnych Dzieci UM Łódź ŻYCHLIN, 18 LUTY 2017 R.

Definicja krztuśca wg WHO 2000 Kaszel napadowy trwający > 21 dni, Powiązanie epidemiologiczne (kontakt z chorym na krztusiec), lub rozpoznanie w oparciu o badania mikrobiologiczne lub PCR.

TRUDNE ROZPOZNANIE CHOROBY NA PODSTAWIE OBJAWÓW KLINICZNYCH

Kolejność objawów w krztuścu

Działanie toksyny krztuścowej i hemaglutyniny włókienkowej na nabłonek urzęsiony dróg oddechowych

TRUDNE ROZPOZNANIE CHOROBY NA PODSTAWIE BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH

Testy diagnostyczne w rozpoznawaniu krztuśca •Hodowla - wymaz z nosogardła, miarodajny tylko w ciągu dwu pierwszych tygodni kaszlu, •PCR – wymaz z nosogardła, miarodajny w pierwszych 3 tygodniach kaszlu, możliwe wyniki fałszywie dodatnie (zanieczyszczenie próbki) i fałszywie ujemne ( wymaz pobrany zbyt płytko lub zbyt późno), •Testy serologiczne

Optymalny czas wykonania testów diagnostycznych w krztuścu

Prawidłowa technika pobierania materiału bakteriologicznego do hodowli i badania PCR przy podejrzeniu krztuśca

Hodowla pałeczek krztuśca – karkołomne wyzwanie

Wskazana ostrożna interpretacja u osób niedawno szczepionych! Testy serologiczne w diagnostyce krztuśca -przeciwciała dla toksyny krztuścowej •IgA – wysokie miana dowodzą zakażenia, •IgG – czterokrotny wzrost miana w dwóch próbkach pobranych w odstępie 2-4 tygodni dowodzi zakażenia, Możliwe także oznaczenie w/w przeciwciał dla hemaglutyniny włókienkowej i dla pertaktyny – podobna interpretacja wyników Wskazana ostrożna interpretacja u osób niedawno szczepionych!

NIEOPANOWANA SYTUACJA EPIDEMIOLOGICZNA KRZTUŚCA NIESATYSFAKCJONUJĄCA SKUTECZNOŚĆ SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH

Zaraźliwość krztuśca

Przypadki krztuśca zgłaszane do CDC w latach 1922-2014

Zapadalność na krztusiec w Europie w roku 2010 z podziałem na grupy wiekowe

Liczba przypadków krztuśca w Europie w roku 2010 z podziałem na grupy wiekowe (n=8 903)

KASZEL - TO KRZTUSIEC CZY JEGO POWIKŁANIA? Krztusiec – koinfekcja z wirusami oddechowymi Podobne objawy – inny czynnik etiologiczny: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Bordetella parapertussis Jeżeli kaszel jest napadowy, duszący, z charakterystycznym świszczącym wdechem przypominającym pianie koguta - możemy być niemal pewni, że to koklusz. Zwłaszcza, jeśli napady kaszlu zdarzają się po kilkanaście razy na dobę, są niezwykle męczące, kończą się dusznościami, a nawet wymiotami, może dojść też do mimowolnego oddania moczu lub stolca. Taki kaszel jest charakterystycznym symptomem krztuśca. Faza napadowego kaszlu może trwać nawet 10 tygodni. U dzieci najmłodszych kaszel może nie występować. Zamiast kaszlu może się pojawić: kichanie, łzawienie, napady utrudnionego oddechu (duszności), bezdechy.

KRZTUSIEC - TRUDNE LECZENIE CZY STOSUJEMY PROFILAKTYKĘ POEKSPOZYCYJNĄ? W terapii krztuśca niezbędne jest podawanie antybiotyków, które zniszczą pałeczki krztuśca. Chory powinien pozostawać w domu, odpoczywać i zadbać o lekkostrawną, bogatą w witaminy dietę. Lekarz przepisze też zapewne środki łagodzące kaszel. Pod wpływem terapii choroba powinna się cofać, choć pokasływanie może się utrzymywać przez wiele tygodni. Napady kaszlu utrzymują się przez kilka tygodni, a potem stopniowo ustępują. Ale kaszel może jeszcze powracać nawet przez kilka miesięcy, zanim całkiem pozwoli o sobie zapomnieć. Jest więc nie tylko męczący dla dziecka i jego rodziny, ale także groźny.

Zaraźliwość krztuśca •Około 80-90% pacjentów samoistnie pozbędzie się pałeczek krztuśca z jamy nosowo-gardłowej w czasie 3-4 tygodni od początku kaszlu, •Małe, nieszczepione i nieleczone dzieci pozostają zaraźliwe dla otoczenia > 6 tygodni, •Po 5 pełnych dniach leczenia makrolidem chory przestaje być zaraźliwy dla otoczenia. Następstwem zakażenia może być zapalenie ucha środkowego, płuc, spowolnienie wzrostu dziecka, a także zaburzenia w rozwoju fizycznym i umysłowym.

Profilaktyka poekspozycyjna •Stosowana do 21 dni po kontakcie, •Zapobiega rozprzestrzenianiu się zakażeń pałeczką krztuśca, •Dawki i leki takie same jak w leczeniu choroby,

Komu w szczególności należy proponować profilaktykę poekspozycyjną? •Dzieciom < 1 roku życia, •Osobom z zaburzeniami odporności, •Pacjentom z przewlekłymi chorobami płuc, niewydolnością oddechową, •Chorym na mukowiscydozę, •Kobietom w ciąży, •Pracownikom służby zdrowia.

Co to znaczy ekspozycja na krztusiec? •Przebywanie „twarzą w twarz” z osobą chorą na krztusiec w odległości ≤ 3 stopy (91,44cm), •Bezpośredni kontakt z wydzieliną dróg oddechowych osoby chorej na krztusiec (np. bronchoskopia, chustki higieniczne, dzielenie naczyń do jedzenia i picia), a także badanie jamy nosowo-gardłowej przez lekarza.

Leczenie krztuśca i profilaktyka poekspozycyjna krztuśca u dzieci Czas włączenia leczenia? Niemowlęta leczy się w okresie do 6tygodni od pojawienia się kaszlu. Chorych po ukończeniu 1 roku życia –do 3tygodni od początku kaszlu. Jakim antybiotykiem? Jak długo? Erytromycyna przez 14 dni Azytromycyna przez 5dni, klarytromycyna przez 7dni. Azytromycynę stosuje się z wyboru u niemowląt; dzieciom z tej grupy wiekowej nie należy natomiast podawać erytromycyny i klarytromycyny. Alternatywnie u dzieci od 2 miesiąca życia klotrimoksazol. TiwariT, 2005 CDC guildelines

Leczenie i profilaktyka poekspozycyjna krztuśca u dorosłych Azytromycyna 500 mg w pojedynczej dawce w pierwszym dniu , następnie 250 mg co 24 godz. od drugiego do piątego dnia, •Klarytromycyna 500 mg co 12 godzin przez 7 dni, •Erytromycyna 500 mg co 6 godz. przez 14 dni, •Alternatywnie, w przypadku nietolerancji lub nadwrażliwości na makrolidy klotrimoksazol 960 mg co 12 godzin przez 14 dni. TiwariT, 2005 CDC guidelines

Krztusiec - podsumowanie problemów –Nierozpoznawanie –Niezgłaszanie podejrzanych przypadków –Niediagnozowanie –Nieizolowanie chorych –Niepełne i nieterminowe szczepienia ochronne –Nieprawidłowe leczenie –Niestosowanie profilaktyki poekspozycyjnej

http://journals.lww.com/pidj/Abstract/2015/09000/Pertussis_Across_the_ Chodorowska Małgorzata. „Kuklińska D.: Krztusiec u młodzieży i osób dorosłych.” Epidemiol 55 (2001): 189-195. Jóźwik H. „Wysocki J.: Krztusiec–nadal aktualny problem kliniczny.” Lek 6 (2000): 72-76. Moes-Wójtowicz Alicja, Bolesław Kalicki, and Anna Jung. „Krztusiec–choroba, która nie daje o sobie zapomnieć.”Pediatria i Medycyna Rodzinna 4 (2012): 335-340. Mrozińska Maria, and Ewa Mik. „Profilaktyka krztuśca.” http://szczepienia.pzh.gov.pl/main.php?p=3&id=80 Lutyńska, Anna, et al. „Badania genetycznej zmienności szczepów Bordetella pertussis w aspekcie wzrostu zachorowań na krztusiec.” Probl Hig Epidemiol93 (2012): 599-604. Kardas-Sobantka, Dorota, et al. „Charakterystyka dzieci z rozpoznanym zakażeniem pałeczką krztuśca.” Przegl Epidemiol 54 (2000): 357-365. Piotrowska-Depta, Maria, and Janina Piotrowska-Jastrzębska. „Krztusiec–choroba nie tylko dzieci, aktualne strategie jej zapobiegania.” Pediatria i Medycyna Rodzinna 5.4 (2009): 240-244. Rorat, Marta, et al. „Przydatność badań serologicznych w analizie zachorowań na krztusiec w ognisku epidemiologicznym.” Pediatria Polska 88.1 (2013): 14-19. Krztusiec - jedna choroba wiele problemów dr hab. n med. Ewa Majda-Stanisławska Klinika Chorób zakaźnych Dzieci UM w Łodzi.

Dziękuję za uwagę