Bogumiła Michalewska IHiT Konflikt serologiczny matczyno-płodowy i choroba hemolityczna płodu / noworodka (ChHPN) Bogumiła Michalewska IHiT

Historia ChHPN 1609 francuska położna opisała pierwszy przypadek ChHPN 1925 Hirszfeld – hipoteza: przeciwciała od matki mogą niszczyć krwinki płodu 1932 Diamond - duża liczba erytroblastów w krążeniu, obrzęk płodu, żółtaczka hemolityczna = erytroblastoza płodowa 1939 Levin i Stetson - przeciwciała u kobiety po urodzeniu martwego płodu 1941 Levin - związek między przeciwciałami anty-D a ChHPN 1963 Liley - transfuzja wewnątrzmaciczna dootrzewnowa 1968 – wprowadzenie na świecie immunoprofilaktyki anty-RhD Od 1972 – wprowadzenie immunoprofilaktyki anty-RhD w Polsce

Patofizjologia ChHPN Matczyne przeciwciała IgG przechodzą przez łożysko i dostają się do krwiobiegu płodu Wiążą się z antygenami na powierzchni krwinek czerwonych dziecka Krwinki opłaszczone przeciwciałami są niszczone przez makrofagi w śledzionie w procesie fagocytozy i cytotoksyczności zależnej od przeciwciał niedokrwistość Nasilenie erytropoezy, w krążeniu płodu duża liczba niedojrzałych erytrocytów posiadających jądra (erytroblasty) Wątroba nie produkuje odpowiedniej ilości białek, co prowadzi do hypoproteinemii – przechodzenia płynu z naczyń do tkanek obrzęk płodu Produkty uwalniane z rozpadłych erytrocytów odprowadzane do płynu owodniowego Po urodzeniu bilirubina w krążeniu żółtaczka

Erythroblastosis fetalis ASH Image Bank

Y Y Y Y Y Rh + Cząsteczka przeciwciała klasy IgG, np. anty-D Fab Fab Fc Y Anty-D Anty-D Y D Rh + D Y D Y D Anty-D Anty-D Krwinki Rh + opłaszczone przeciwciałami anty-D

Mechanizm immunologicznego niszczenia krwinek czerwonych w ChHPN Fagocytoza Makrofagi rozpoznają krwinki opłaszczone alloprzeciwciałami poprzez receptory dla IgG1 i IgG3 Niszczenie krwinek czerwonych w śledzionie przez makrofagi w procesie fagocytozy uszkodzenie krwinki na zewnątrz makrofaga w procesie cytotoksyczności makrofag Krwinka czerwona www.bioscience.co.uk

Czynniki wpływające na niszczenie krwinek czerwonych płodu/ noworodka Podklasy IgG1 i IgG3 Struktura i gęstość antygenu na krwince płodu Dojrzałość antygenu u płodu Efektywność transportu IgG przez łozysko do płodu Funkcjonalna dojrzałość śledziony płodu Polimorfizmy, które wpływają na funkcję receptora Fc Obecność przeciwciał HLA hamujących działanie alloprzeciwciał do antygenów krwinek czerwonych.

Swoistość przeciwciał odpowiedzialnych za ChHPN Anty-D Nie anty-D Układ ABO Układ Rh Inne układy grupowe Anty-A, anty-B anty-c, anty-G anty-e, anty-E, Anty-Cw, anty-C Kell: anty-K, anty-k, Kidd: anty-Jka, anty-Jkb Duffy: anty-Fya, anty-Fyb MNS: anty-s, anty-S, anty-M Do antygenów tzw powszechnych Colton: anty-Coa anty-Lan, anty-Jra anty-P P1Pk (wczesne, samoistne poronienia) Do antygenów o b. niskiej częstości występowania Kell: anty-Kpa, Diego: anty-Wra, anty-Dia

Wykryto alloprzeciwciała Skierowanie do specjalistycznego ośrodka Od 1996 - Badania przeciwciał odpornościowych do krwinek czerwonych u wszystkich kobiet w ciąży I. 12 tydzień ciąży: grupa krwi ABO, RhD i alloprzeciwciała odpornościowe Brak alloprzeciwciał Wykryto alloprzeciwciała II. 28 tydzień ciąży Identyfikacja, określenie fenotypu ojca, ew. określenie genu płodu, miano przeciwciał Brak Wykryto Skierowanie do specjalistycznego ośrodka Od 18 tygodnia ciąży co ok. 3 tyg. kontrolowanie miana alloprzeciwciał Jeśli kobieta RhD ujemna profilaktyka anty-RhD

Badania serologiczne u wszystkich kobiet w ciąży (RhD dodatnich i RhD ujemnych) 1. badanie ok.12 tydz.) Grupa krwi ABO i RhD Badanie przeglądowe na obecność przeciwciał odpornościowych Pośredni test antyglobulinowy (PTA), test enzymatyczny Zestaw krwinek wzorcowych jak dla biorców krwi - 3 rodzaje krwinek stanowiących komplet homozygot w antygenach układu Rh, Kidd, Duffy, MNS oraz posiadające antygen K z układu Kell. 2. badanie ok. 28 tygodnia ciąży (jeśli poprzednio nie wykryto alloprzeciwciał odpornościowych) j/ w.

Badania serologiczne u kobiet w ciąży z alloprzeciwciałami odpornościowymi Ustalenie swoistości przeciwciał Zbadanie fenotypu/ genotypu krwinek ojca Określenie miana przeciwciał w PTA NaCl Określenie genu płodu (jeśli możliwe) UWAGI: Wykrycie na krwinkach ojca antygenu, do którego są skierowane przeciwciała u matki wskazuje duże prawdopodobieństwo występowania konfliktu serologiczny. 2. Wykrycie genu u płodu odpowiedzialnego za syntezę antygenu, do którego wykryto u matki alloprzeciwciał potwierdza występowanie konfliktu serologicznego i prawdopodobieństwo ChHPN

Badania serologiczne u kobiet w ciąży z alloprzeciwciałami odpornościowymi Konieczna regularna (co ok. 3 tygodnie) kontrola miana przeciwciał (zawsze równoległe badanie próbki z poprzedniego badania) Poszukiwanie dodatkowych przeciwciał, oprócz już wykrytych, szczególnie jeżeli wykonywana była kordocenteza i transfuzja dopłodowa.

Konflikt serologiczny w antygenie D Matka RhD ujemna , ojciec RhD dodatni U matki przeciwciała IgG anty-D Poziom przeciwciał (miano)  16 - zagrożenie płodu

Wytwarzanie przeciwciał anty-D (immunizacja) przez kobiety RhD ujemne Antygen D dojrzały na krwinkach płodu w 7. tygodniu ciąży 0,1 ml krwinek RhD dodatnich wywołuje immunizację - w dwóch pierwszych trymestrach przechodzi do matki < 0,05 ml krwinek dziecka - pod koniec ciąży najczęściej < 0,1 ml po ciąży niepowikłanej i podczas prawidłowego porodu: 1 % kobiet < 4 ml, 0,3% kobiet ≥ 10 ml 20% kobiet - 0,1 ml, w 1-szej ciąży < 1% kobiet produkuje anty-D

Przed wprowadzeniem profilaktyki anty-RhD Wykrywalność anty-D w 2-iej ciąży po urodzeniu 1-go dziecka RhD dodatniego: u 13% kobiet Rh- u 15-20% kobiet po urodzeniu bliźniąt RhD+ u 2% kobiet po urodzeniu dziecka niezgodnego (duża niezgodność) w ABO z matką u 16 % kobiet po urodzeniu dziecka zgodnego w ABO z matką 20% kobiet z przeciwciałami anty-D utraciło dzieci

Po wprowadzeniu profilaktyki anty-RhD w Polsce od 1972r anty-D w drugiej ciąży: u 1,6 % kobiet Przyczyny niepowodzenia: - zaniedbania w podawaniu immunoglobuliny - zbyt mała dawka immunoglobuliny w stosunku do dużej ilości krwinek dziecka u matki (wprowadzić badanie przecieku matczyno-płodowego po porodzie?) 20 µg IgG anty-RhD na każdy ml krwinek płodowych (wg Mollisona) - uodpornienie w czasie pierwszej ciąży - wprowadzenie profilaktyki podczas ciąży

Stosowanie immunoprofilaktyki anty-RhD Po poronieniu naturalnym i sztucznym do 12 tygodnia ciąży dawka IgG anty-RhD 50 µg Wynik badania serologicznego: - RhD ujemny - Przeciwciał do krwinek czerwonych nie wykryto Wynik ważny 2 tygodnie od daty badania

Stosowanie immunoprofilaktyki anty-RhD Po porodzie Nie mniej niż 150 µg IgG anty-RhD po urodzeniu dziecka RhD + , Zwiększona dawka - 300 µg IgG anty-RhD ciąża bliźniacza, cesarskie cięcie, ręczne wydobycie łożyska, martwy płód

Stosowanie immunoprofilaktyki anty-RhD podczas ciąży W Polsce 300 µg w 28 tygodniu ciąży Wynik badania serologicznego u matki: - RhD ujemny - Przeciwciał anty-D nie wykryto Po urodzeniu dziecka RhD dodatniego matka otrzymuje 150 µg (chyba, że zaistnieją dodatkowe okoliczności) bez badania przeciwciał anty-D

Przeciwciała „nie anty-D” Skala problemu 2003 174090 ciężarnych przeciwciała 866 - 0,5 % anty-D „nie anty-D” 53% 47%

Alloprzeciwciała z układu Kell przyczyną ChHPN Najczęściej anty-K, nawet o niskim mianie stanowi zagrożenie ChHPN Antygen K u płodu pojawia się b. wcześnie, już na wczesnych postaciach komórek progenitorowych Anty-K matczyne wiążą się z kom. progenitorowymi w ogniskach krwiotwórczych, działając hamująco na erytropoezę, a nawet trombopoezę i granulopoezę Może wystąpić ciężka niedokrwistość prowadząca do śmierci płodu U noworodka nawet z ciężką postacią ChHPN nie dochodzi do nadmiernego wzrostu bilirubiny

Diagnostyka ChHN w konflikcie ABO 1. Brak potrzeby diagnostyki przeciwciał odpornościowych anty-A lub anty-B podczas ciąży 2. Po urodzeniu u dziecka występuje żółtaczka z jednoczesną niedokrwistością Określenie grupy krwi ABO i RhD u matki Określenie grupy krwi ABO i RhD u dziecka Poszukiwanie w surowicy matki przeciwciał anty-A lub anty-B klasy IgG, po uprzedniej inaktywacji przeciwciał klasy IgM Wykonanie BTA u noworodka, jeśli dodatni wykonanie eluatu metodą Landsteinera lub Lui Poszukiwanie odpornościowych anty-A lub anty-B w osoczu dziecka (w PTA)

Badanie próbki płodu pobranej podczas kordocentezy Zabieg wykonywany nie wcześniej niż 18 -20 tydzień ciąży Grupa krwi ABO i Rh Bezpośredni test antyglobulinowy (BTA) Deficyt hemoglobiny > 3 g/ dL - wystąpienie niedokrwistości prowadzącej do obrzęku płodu - - wskazania do transfuzji dopłodowych, Uwaga: Należy kontrolować czy matka nie wytworzyła dodatkowych przeciwciał po transfuzjach dopłodowych

Serologiczne badania w kierunku choroby hemolitycznej noworodka (ChHN) Badania wykonywane z próbki krwi pępowinowej Określenie grupy krwi ABO i Rh BTA Określenie antygenów, w stosunku do których u matki wykrywano alloprzeciwciała Jeśli u matki nie wykonywano podczas ciąży badań na obecność przeciwciał należy jednocześnie badać surowicę matki UWAGA: Jeśli u dziecka BTA dodatni, a w surowicy matki nie wykryto alloprzeciwciał z zestawem krwinek wzorcowych, należy do badań włączyć krwinki ojca.

Transfuzje u płodu/noworodka Transfuzje dopłodowe - uzupełniające Transfuzje wymienne u noworodka Transfuzje uzupełniające u noworodka

Transfuzje dopłodowe -uzupełniające Koncentrat świeżych (do 5 dni) krwinek czerwonych Matka i płód zgodna grupa krwi ABO - krwinki jednoimienne w ABO, Rh ujemne, K ujemne Matka i dziecko różne grupy krwi - krwinki grupy O, Rh ujemne, K ujemne. Próba krzyżowa z surowicą matki

Transfuzje wymienne Świeże krwinki dawcy zagęszczone, zawieszone w osoczu świeżo mrożonym Jeśli zgodne grupy krwi ABO matki i noworodka należy przygotować krew jednoimienną w ABO, Rh ujemną Jeśli brak zgodności grup krwi ABO należy przygotować krwinki grupy O Rh ujemne zawieszone w osoczu jednoimiennym z grupą krwi dziecka Próba krzyżowa z surowicą matki

Transfuzje uzupełniające u noworodka do 4 Transfuzje uzupełniające u noworodka do 4. miesiąca życia (do ukończenia 4 miesięcy życia) Koncentrat świeżych krwinek czerwonych Jeżeli - u dziecka BTA ujemny - u matki nie wykrywa się odpornościowych przeciwciał Przetacza się krwinki jednoimienne w ABO z dzieckiem, Rh ujemne bez próby zgodności. Jeżeli BTA u dziecka jest dodatni – Stosować zasady jak przy wyborze krwinek do transfuzji wymiennej. Próba krzyżowa z surowicą matki.