Biegunki zakaźne – etiologia, objawy, różnicowanie, leczenie Dr hab.n.med. Ewa Majda-Stanisławska Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii UM Łódź

Biegunka - definicja Stolce o nieprawidłowej konsystencji papkowate, półpłynne, płynne Nieprawidłowej objętości Zwiększona ilość wody w stolcu do 10 mL/kg/dobę u małego dziecka lub 200 g/d u nastolatka lub osoby dorosłej Nieprawidłowej częstości Zawierające nieprawidłowe składniki Śluz, krew, ropę, złuszczony nabłonek O nieprawidłowej barwie (zielone, szare, szarożółte)

Ostra biegunka Powyżej 3 stolców na dobę Trwa do 14 dni

Prawda czy fałsz? Prawidłowe wypróżnienie to wypróżnienie jeden raz dziennie

Objawy – czy można odróżnić biegunkę zakaźną od niezakaźnej? Alergia: Wysypki skórne? Związek z określonym pokarmem? Stolec o kwaśnym zapachu, pienisty, oddawany wkrótce po drażniącym posiłku? Wywiad rodzinny w kierunku alergii? Choroby niezapalne jelit: Biegunka trwająca powyżej 14 dni Nawracająca? W posiewach kału nie wykrywa się patologicznej flory, testy wirusologiczne są negatywne Wskaźniki ostrej fazy zapalnej? Przeciwciała (AMA)

Wywiad chorobowy wskazujący na zakaźną przyczynę biegunki Nagłe pojawienie się dolegliwości Spożycie podejrzanego pokarmu Inne osoby, które jadły to samo i mają podobne dolegliwości Wymioty poprzedzające lub towarzyszące biegunce Podróże w okresie bezpośrednio poprzedzającym biegunkę

Etiologia biegunki – ważny jest wywiad!!!! Dzieci uczęszczające do żłobków i przedszkoli: rotavirus, astrovirus, calicivirus; Campylobacter, Shigella, Giardia orazCryptosporidium species Spożyte pokarmy: surowe, z puszek, ryby, grzyby Podróże Kontakt ze zwierzętami (szczenięta i kocięta: Campylobacter spp; żółwie: Salmonella spp) Czynniki predysponujące (hospotalizacje, antybiotykoterapia, zaburzenia odporności)

Biegunka podróżnych

Nie wszędzie jest jednakowo

Co może być przyczyną biegunki podróżnych. Jak jej uniknąć Co może być przyczyną biegunki podróżnych? Jak jej uniknąć? Jak ją leczyć?

Zmiana diety

Lokalne owoce

Obieraj owoce sam

Lód do napojów

Owoce morza, nowe potrawy

Biegunka podróżnych - leczenie

Biegunka podróżnych - leczenie

Czynniki warunkujące rozwój biegunki zakaźnej Wiek chorego (małe dzieci a dorośli) Wrażliwość genetyczna pH soku żołądkowego Higiena osobista Mikroflora jelitowa Strefa klimatyczna Pora roku

WHO: pięć zasad zdrowego pożywienia Utrzymuj czystość Oddzielaj produkty surowe i gotowane Dokładnie poddawaj całość produktu wysokiej temperaturze Do mycia produktów używaj czystej wody z pewnego źródła

Biegunki Ostre Przewlekłe – powyżej 2 tygodni

Podstawowe zasady postępowania z dzieckiem chorym na biegunkę Rozpoznanie Ocena stopnia odwodnienia Ocena zagrożenia wystąpienia wstrząsu Wybór metody nawadniania/wskazania do hospitalizacji Postępowanie dietetyczne Poinformowanie rodziców

Dzieci, którym szczególnie grozi odwodnienie W wieku < 6 miesiąca życia Z niską urodzeniową masą ciała W ciągu ostatnich 24 godzin oddały  6 stolców lub wymiotowały  3 razy Te, które nie przyjmują płynów droga doustną Przestały być karmione piersią w trakcie obecnej biegunki Z objawami niedożywienia

Etiologia Zakaźne Zatrucie chemiczne (metale ciężkie – kwaśne soki w metalowych puszkach) Biegunka poantybiotykowa Zespół złego wchłaniania Alergia pokarmowa Choroby zapalne jelit

Najczęstsze przyczyny bakteryjnego zatrucia pokarmowego Staphylococcus aureus Escherichia coli Bacillus cereus Salmonella spp. Shigella spp. Campylobacter jejuni

Zakaźne zatrucie pokarmowe - objawy Wymioty, nudności, odruchy wymiotne Biegunka Bóle brzucha (kurczowe, tępe) Gorączka Bóle głowy Brak apetytu Rozdrażnienie

Diagnostyka stopnia odwodnienia SPYTAJ Biegunka Wymioty Pragnienie Oddawanie moczu POPATRZ Gałki oczne Śluzówki i język Wygląd ogólny Częstość oddechów ZBADAJ Skórę Tętno Ciemię przednie

Objawy odwodnienia Nadmierne pragnienie Kurcze mięśniowe Utrata elastyczności skóry Zapadnięte gałki oczne Podsychające śluzówki jamy ustnej Skąpomocz Głębokie, szybkie oddechy Słaby puls Obniżone ciśnienie Przymroczenie Utrata masy ciała

Suplementacja doustna płynów (zalecenia NHS, Wlk.Brytania) Użyj płynów o niskiej osmolarności (ORS) letnich, często, w małych ilościach jednorazowo Ilość płynów: początkowo 50 ml/kg w czasie 4 godzin, potem dawki podtrzymujące Rozważ podawanie płynów, które dziecko zwykle pije Pojenie przez sondę donosową (?) Kontrola nawadniania – zapisywanie bilansu płynów przez opiekunów

Postępowanie dietetyczne Wprowadzenie mleka po ostrym okresie biegunki Nie stosowanie wyciągów mięsnych, zup, rosołów (wysoka osmolarność) Zwykłe stałe pokarmy dziecka (gotowane, bez przypraw, mała ilość tłuszczu, czerstwe białe pieczywo) Unikanie surowych owoców, soków owocowych , napojów gazowanych

Skład doustnych płynów nawadniających (ORS) Składniki: gramów/litr wody Chlorek sodu (NaCl) 3,5 Dwuwęglan sodu (NaHCO3) 2,5 Chlorek Potasu (KCl) 1,5 Glukoza 20,0

Schemat nawadniania Biegunka Rodzaj Gdzie Ilość płynu płynu Łagodna ORS w domu 100 mL,kg/dzień Poważna ORS w szpitalu 10-15 mL/kg/godzinę Ciężka nawadnianie drogą dożylną

Porady dotyczące higieny Dokładne mycie i suszenie rąk Mycie rąk po wyjściu z toalety, po zmianie pieluszek dziecka, przed przygotowaniem, podawaniem oraz jedzeniem posiłków Unikanie używania ręczników chorych dzieci NOTES FOR PRESENTERS: Key points to raise: Parents and carers should be advised to wash hands with liquid soap if possible and in warm running water. Recommendation in full [1.8.2.1]: continued on the next slide Advise parents, carers and children that: washing hands with soap (liquid if possible) in warm running water and careful drying is the most important factor in preventing the spread of gastroenteritis hands should be washed after going to the toilet (children) or changing nappies (parents/carers) and before preparing, serving or eating food towels used by infected children should not be shared 39

Salmonellozy: Salmonella spp. Inwazja ściany jelit Możliwa bakteriemia i zakażenia odległych narządów Zakażenie odzwierzęce – pochodzi z jaj, mleka, mięsa Okres wylęgania 16 – 48 godzin Objawy w ogniskach – dochodzenie epidemiczne

Escherichia coli - szczepy EPEC – enteropatogenne ETEC – enterotoksykogenna VTEC – werotoksyczna ETEC - enteroinwazyjna

EPEC – enteropatogenne szczepy E.coli Przylega ściśle do kosmków jelitowych i powoduje ich uszkodzenie Powoduje epidemiczne biegunki u dzieci do 2 roku życia Szczepy O111, O125, O127

ETEC – enterotoksykogenne szczepy E.coli Szczepy o działaniu podobnym do toksyny cholerycznej – aktywują cyklazę adenylanową, indukującą powstawanie cAMP, co skutkuje utratą wody i elektrolitów do światła kelita cienkiego Wywołuje biegunkę podróżnych

VTEC – werotoksyczne szczepy E.coli Wydziela miejscowo toksynę podobną w działaniu do toksyny Shigella – powoduje miejscowe uszkodzenie błony śluzowej jelita cienkiego i krwotoczne zapalenie jelit Szczep 0157 – zespół hemolityczno mocznicowy (śmiertelność 10%)

ETEC – enteroinwazyjne szczepy E.coli Podobnie jak pałeczki Shigella wnikają w podścielisko błony śluzowej jelita i powodują krwotoczne zapalenie jelit

S. aureus – zatrucie enterotoksyną gronkowcową Źródło - produkty przetworzone mięsne i mleczne, zawierające węglowodany: sałatki z majonezem, lody, kremy, parówki Okres wylęgania 1-6 godzin Dominują wymioty, niska temperatura ciała W następnych dniach: osłabienie, bóle głowy, niskie ciśnienie, przyspieszone tętno

S.aureus Szczepy, wytwarzające ciepłostałą enterotoksynę Do produktów spożywczych bakterie dostają się ze zmian ropnych na dłoniach osób zatrudnionych przy obróbce produktów spożywczych Enterotoksyna wytwarzana jest poza organizmem ludzkim, w produktach spożywczych zawierających węglowodany Zamrażanie i rozmrażanie przyspiesza wytwarzanie enterotoksyny

Czy można na podstawie wywiadu odróżnić biegunkę bakteryjną od wirusowej? Początek (nagły, powoli postępujący) Związek z pokarmem Przypadki w rodzinie Pora roku Nasilenie objawów Zapach i kolor stolca

Kraje rozwinięte m. in. Polska Czynniki etiologiczne ciężkich biegunek wymagających hospitalizacji u dzieci [6/Kapikian p.1788,Fig. 2] Kraje rozwinięte m. in. Polska Nieznane Rotavirusy 6. Kapikian AZ, Hoshino Y, Chanock RM. In: Fields Virology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams, and Wilkins; 2001:1787-1825. 12. World Health Organization. Geneva, Switzerland: World Health Organization 1999:1-136; 13. Black RE, Morris SS, Bryce J. Lancet. 2003;361:2226-2234; 14. Kosek M, Bern C, Guerrant RL. Bull World Health Organ. 2003;81:197-204; 15. Parashar UD, Hummelman EG, Bresee JS, Miller MA, Glass RI. Emerg Infect Dis. 2003;9:565-572. [12/WHO p.110, Table 4] [13/Black p.2230,C1¶2] [14/Kosek p.201,C2¶4] Adenovirusy Bakterie [15/Parashar p.568,C1¶1-2] Astrovirusy Calicivirusy [6/Kapikian p.1787,C1¶1] Kapikian AZ, et al. In: Fields Virology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams, and Wilkins; 2001:1787-1825.

Sezonowość występowania

Charakterystyka zakażeń rotawirusowych Źródłem zakażenia jest człowiek chory lub rekonwalescent Najważniejszą drogą szerzenia się choroby jest droga pokarmowa (fekalno-oralna): na rękach do kilku godzin na stałych powierzchniach do kilku tygodni w wodzie do kilku tygodni Okres wylęgania 1-4 dni (średnio 2 dni) Czas trwania choroby: 3-9 dni, średnio 7 dni Wysoka częstość zakażeń wewnątrzoddziałowych

Cząstki rotawirusów w kale dziecka (obraz z mikroskopu elektronowego) Parashar UD, Emerging Infectious Diseases, 1998

Infekcja rotawirusowa Komórki nabłonkowe znajdujące się na kosmkach jelita cienkiego są głównym miejscem replikacji rotawirusa1 Prawidłowe kosmki jelitowe Zakażone rotawirusami mikrokosmki jelitowe Primary Site of Infection After ingestion, rotaviruses travel from the stomach to the small intestine where they enter and replicate in differentiated, absorptive epithelial cells (enterocytes) lining the villi of the small intestine.1,2 The 2 scanning electron micrographs shown in this slide were taken from the gut of a calf and show the effect of rotavirus infection on the intestinal villi. On the left-hand side is an image of an uninfected intestinal mucosal surface. On the right-hand side is an image of the mucosal surface 4 days after infection with rotavirus. In the image of the rotavirus-infected villi, stunting and fusing of the villi, which may result in considerable reduction in normal digestive and absorptive function, can be seen. Additionally, the increase in the depth of the mucosal layer is clearly evident.3 1. Ramig RF. Exper Rev Anti Infect Ther. 2007;5:591–612. 2. Offit PA. J Infect Dis. 1996;174 (Suppl):S59–S64. 3. Zuckerman AJ et al, eds. Principles and Practice of Clinical Virology. 2nd ed. London: Wiley & Sons; 1990:182. 1. Ramig RF. Expert Rev Anti Infect Ther. 2007;5:591–612. 2. Zuckerman AJ et al, eds. Principles and Practice of Clinical Virology. 2nd ed. London: Wiley & Sons; 1990:182. Micrographs courtesy of Dr. Graham Hall, Berkshire, UK. 55

Możliwości zapobiegania Izolacja chorego Przestrzeganie zasad higieny przez chorego, jego otoczenie, personel szpitalny. Dezynfekcja odchodów, pieluszek, pomieszczeń szpitalnych. Lactobacillus GG SZCZEPIENIA

Szczepionki przeciw HRV dostępne w Polsce Żywa,doustna, pięciowalentna- firmy MSD - Rotateq monowalentna– firmy GSK - Rotarix

Porównanie szczepionek Rotarix ® (GSK) i RotaTeq ® (MSD) Reasortant ludzko-bydlęcy 3 dawki (z DTP1, DTP2, DTP3) Postać płynna Doustna Podanie jednoczasowe: IPV, DTaP, DTwP, HepB, Hib, PCV-7 Nie stwierdzono związku z wgłobieniem Wirus ludzki 2 dawki (z DTP1, DTP2) Postać liofilizowana Doustna Podanie jednoczasowe: OPV, IPV, DTaP, DTwP, HepB, Hib, PCV-7 Nie stwierdzono związku z wgłobieniem

Wskazania do hospitalizacji dziecka chorego na biegunkę Wiek poniżej 3 miesiąca życia Masa ciała poniżej 8 kg Wcześniak, z chorobą przewlekłą lub współistniejącą, Gorączka ≥ 38ºC u dzieci poniżej 3 miesięcy lub ≥ 39ºC u dzieci w wieku 3 –36 miesięcy Widoczna w stolcu krew Duża ilość i objętość wypróżnień Uporczywe wymioty Cechy odwodnienia Zmiany w stanie przytomności Brak możliwości nawadniania drogą doustną