Badania laboratoryjne zmieniające praktykę lekarską – morfologia krwi. Wojciech Gernand

Plan spotkania: 1. Wskaźniki morfologiczne 2. Ostrzegawcze RDW 3. Makrocytoza – długa lista kontrolna 4. Mikrocytoza – krótka lista kontrolna 5. Żelazo vs. ferrytyna 6. Hemochromatoza w codziennej praktyce

AUTOMATYZACJA W HEMATOLOGII Chronologia Półauto. RBC PLT MCV WBC Hb Ht Automaty Liczba Wzór 3 pop. Wzór 5 pop. 7 par. - Plt 8 par. (+ Plt) 18 par. (HD) 22 par. + + (NFS) Retic CD4/CD8 1954 1972 1980 1990 1994 2000

Pentra 60 Horiba-ABX Sysmex XT Pentra 120 Retic Horiba-ABX ACT 5DIFF Beckman Coulter CELL-DYN 3700 Abbot Laboratories Coulter HMX Beckman Coulter CELL-DYN SMS Abbot Laboratories

LH 1500 Series Automation Beckman Coulter CELL-DYN WorkCell Abbott Laboratories

3 Diff vs. 5 Diff

3 Diff Rozdział na 3 populacje białych krwinek 3 populacje : Limfocyty, Mid, Granulocyty Wszelkie anomalie w rozkładzie są sygnałem alarmowym Limfocyty, 30-100 fl Mid 100-160 fl Granulocyty, 160-450 fl

5 Diff Rozdział na 5 populacji białych krwinek

Histogram różnicowania wolumetrycznego WBC Rozdział na 3 populacje LYM MONO MID GRAN Limfocyty Limfocyty odczynowe Blasty Erytroblasty Niezhemolizowane erytrocyty Plazmocyty Płytki olbrzymie Monocyty Odczynowe limfocyty Promielocyty Mielocyty Bazofile Eozynofile Segmenty Pałki Metamielocyty

Zestaw danych o płytkach krwi PLT MPV P-LCR PDW Parametr Mężczyźni Kobiety PLT (103/ul) 150-400 MPV (fl) 8-12 P-LCR (%) 15-35 PDW (%) 9-14

Średnia objętość płytek krwi MPV

Odsetek dużych płytek krwi

Szerokość rozkładu

Płytki krwi Mikrocyty Małe płytki Płytki olbrzymie

Zestaw danych o krwinkach czerwonych HBG HCT RBC MCV MCH MCHC RDW Parametr Mężczyźni Kobiety HBG (g/dl) 14,0-18,0 12,3-15,3 HCT (%) 42,0-52,0 40,0-54,0 RBC (106/ul) 4,6-6,2 4,5-5,5 MCV (fl) 81-97 MCH (pg) 28-32 MCHC (g/dl) 32-36 RDW – CV (%) 11-15 RDW – SD (fl) 39-46

Liczba krwinek czerwonych HISTOGRAM RBC MCV - Koincydencje - Agregaty komórkowe - Stare krwinki - Krwinki białe Obecność fragmentów błon komórkowych lub płytek olbrzymich - 24 fl.

Wyrażanie RDW:

szerokość rozkładu wielkości krwinek czerwonych RDW – red cell distribution width szerokość rozkładu wielkości krwinek czerwonych miara anizocytozy RDW = SD RDW = CV

fizjologicznie RDW: 11-15% RDW jest miarą zróżnicowania wielkości krwinek czerwonych tzn. miarą anizocytozy fizjologicznie RDW: 11-15%

RDW = 12%

RDW = 28%

Histogram RBC

Histogram RBC

Histogram RBC

RDW: zwiększone sygnalizuje niedobory żelaza, kwasu foliowego lub witaminy B12 – wzrasta wcześniej od pozostałych parametrów; zwięszkone przy mikrocytozie przemawia za niedoborem żelaza (niskie w talasemii); - zwiększone przy makrocytozie wskazuje na niedobór witaminy B12 lub kwasu foliowego (inne makrocytozy przebiegają zwykle z prawidłowym RDW); zwiększone sygnalizuje potrzebę przejrzenia rozmazu krwi obwodowej (fragmenty krwinek czerwonych, aglutynacja, dwie populacje).

RDW: wzrost pojawia się na początku leczenia anemii:

- Niestety jego RDW rośnie! W ostatnich latach obsadza się RDW w roli predyktora powikłań - Niestety jego RDW rośnie!

„RWD wciąż zaskakuje zdolnością przewidywania niekorzystnych komplikacji, jednak jest to, jak na razie, jedyna pewna wiadomość na temat RDW. Niejasny jest związek RDW z niewydolnością serca, a także nieznane są możliwości oddziaływania terapeutycznego. Parametr jest dostępny wszędzie tam, gdzie mierzy się hemoglobinę. Być może nadejdzie czas, że wejdzie w skład panelu badań oceniających pacjentów z CHF, obok Nt-proBNP i markerów funkcji nerek”.

Plan spotkania: 1. Wskaźniki morfologiczne 2. Ostrzegawcze RDW 3. Makrocytoza – długa lista kontrolna 4. Mikrocytoza – krótka lista kontrolna 5. Żelazo vs. ferrytyna 6. Hemochromatoza w codziennej praktyce

Makrocytoza określana jest przez MCV > 100 fl Makrocytoza występuje w ok. 3% ogólnej populacji Analiza wyników uzyskanych w LM LOMA (norma MCV: 81-97 fl): listopad 2012 6,94% grudzień 2012 7,12% styczeń 2013 7,83% luty 2013 7,69% makrocytozę indentyfikuje się częściej (niż przed 20 laty) z uwagi na upowszechnienie analizatorów hematologicznych i wpływ leków

Makrocytoza – lista kontrolna 0 Alkohol 0 Splenektomia 0 Metformina 0 Niedobór B12 0 POCHP, nikotynizm 0 Bactrim 0 Niedobór kw. foliowego 0 MDS 0 Metotrexat 0 Niedoczynność tarczycy 0 Ostra białaczka 0 Kwas walproinowy 0 Niedobór miedzi 0 Szpiczak mnogi 0 Fenytoina 0 Choroba wątroby 0 Ciąża, noworodki 0 Chemioterapia 0 Reticulocytoza 0 Zimne aglutyniny 0 Leczenie infekcji HIV 0 Po krwawieniu 0 Hiperglikemia 0 Sulfasalazyna 0 Hemoliza 0 Znaczna leukocytoza 0 Zatrucie arsenem

Zimne aglutyniny – pseudomakrocytoza Mycoplasma pneumoniae, EBV, CMV, HBV, HIV

Zimne aglutyniny – pseudomakrocytoza Przed infekcją Po infekcji Próbka ogrzana

Mikrocytoza określana jest przez MCV < 80 fl Mikrocytoza związana jest najczęściej z anemią Analiza wyników uzyskanych w LM LOMA (norma MCV: 81-97 fl): listopad 2012 3,83% grudzień 2012 3,87% styczeń 2013 4,27% luty 2013 4,93%

Mikrocytoza – lista kontrolna 0 Niedobór żelaza 0 Anemia syderoblastyczna (zatrucie Pb, Cu, Zn, ndbr B6) 0 Choroba przewlekła 0 Talasemia i inne Hb-patie

MCV < 80 Talasemia

niedokrwistość z niedoboru żelaza niedokrwistość chorób przewlekłych MCV < 80 IDA czy ACD? niedokrwistość z niedoboru żelaza czy niedokrwistość chorób przewlekłych

Plan spotkania: 1. Wskaźniki morfologiczne 2. Ostrzegawcze RDW 3. Makrocytoza – długa lista kontrolna 4. Mikrocytoza – krótka lista kontrolna 5. Żelazo vs. ferrytyna 6. Hemochromatoza w codziennej praktyce

Niskie stężenie żelaza w surowicy nie jest dowodem jego niedoboru

Stężenie Fe w surowicy spada w: niedokrwistości z niedoboru Fe, ale także w ostrym i przewlekłym zakażeniu, chorobach nowotworowych, chorobach nerek, chorobach tkanki łącznej.

Dlaczego stężenie Fe jest niskie w: ostrym i przewlekłym zakażeniu, chorobach nowotworowych, chorobach nerek, chorobach tkanki łącznej? Wskutek zamknięcia Fe w komórkach układu siateczkowo-śródbłonkowego oraz spadku stężenia transferyny NB: suplementacja tego nie zmieni!

Plan spotkania: 1. Wskaźniki morfologiczne 2. Ostrzegawcze RDW 3. Makrocytoza – długa lista kontrolna 4. Mikrocytoza – krótka lista kontrolna 5. Żelazo vs. ferrytyna 6. Hemochromatoza w codziennej praktyce

Wrodzona hemochromatoza Choroba dziedziczona autosomalnie recesywnie Harrison: Częste zaburzenie polegające na spichrzaniu żelaza, w którym…wzrost jelitowego wchłaniania doprowadza do odkładania nadmiaru żelaza w komórkach, co doprowadza do uszkodzenia tkanek i dysfunkcji narządów, zwłaszcza wątroby, trzustki, serca, stawów i przysadki

Trochę historii… Choroba opisana po raz pierwszy przez Armanda Trousseaux w 1865 roku, który nazwał ją cukrzycą brunatną

Trochę historii… Friedrich Daniel von Recklinghausen w 1889 r. połączył w jedną jednostkę chorobową występowanie uszkodzenia wątroby, cukrzycy oraz ciemnego zabarwienia skóry

Trochę historii… W 1935 r. określono ją, jako zaburzenie dziedziczne, związane z odkładaniem żelaza W latach ‘70-’80 ustalono autosomalny recesywny sposób dziedziczenia mutacji na chrom. 6 W 1996 r. wyizolowano gen hemochromatozy – HFE (high Fe)

Rozpowszechnienie wrodzonej hemochromatozy Zależy od rasy Jest to najczęstsze jednogenowe zaburzenie u białych: ok. 1/200 osób Latynosi: 1/3,700 Czarni: 1/7,100 Daleki Wschód: 1/8,300 Azjaci: 1/2.5 million

Rozpowszechnienie wrodzonej hemochromatozy Ok. 10% osób z białej populacji wykazuje najczęściej występującą mutację HFE, określaną skrótem C282Y Biochemiczna penetracja u homozygot jest duża (36-76%) Kliniczna penetracja jest mniejsza, wśród mężczyzn dotyczy 2-38% osób, wśród kobiet 1-10%.

Mutacja założycielska Powstała w północno-zachodniej Europie u jednego z Celtów i na skutek działania doboru stabilizującego przetrwała do dnia dzisiejszego Potencjalna korzyść wynikająca z posiadania jednej kopii zmutowanego genu HFE polegała na ochronie przed niedokrwistością z niedoboru żelaza

Mutacje HFE Najczęstsza z patogennych mutacji HFE to substytucja tyrozyny na cysteinę w pozycji 282 łańcucha białkowego, określana skrótem C282Y Homozygotyczna mutacja C282Y HFE występuje u 64-100% pacjentów, u których stwierdzono fenotypowo jawną chorobę

Mutacje HFE Kolejna mutacja (zamiana histydyny na asparaginian w pozycji 63) H63D występuje u około 2% populacji europejskiej Nie do końca poznano jej znaczenie patogenetyczne, podobnie jak trzeciej, najrzadziej występującej S65C (zamiana seryny na cysteinę)

Skutek mutacji Upośledzenie syntezy hepcydyny w wątrobie.

Objawy kliniczne Riely CA, Vera SR, Burrell MI, Koff RS. Inherited liver diseases. AGA clinical teaching project: unit 8. Bethesda, Md.: American Gastroenterological Association, 1993.

Patologia wątroby Zwykle jest to pierwszy dotknięty przez chorobę narząd Hepatomeglia u 95% objawowych pacjentów Rak wątrobowokomórkowy pojawia się u 30% pacjentów, którzy rozwinęli marskość wątroby, i jest najczęstszą przyczyną zgonów u osób leczonych Nadciśnienie wrotne i żylaki przełyku są tu rzadkie

Patologia serca Może być pierwszym problemem u 15% pacjentów Głównie przewlekła niewydolność serca i arytmie

Patologia trzustki Cukrzyca występuje w 65% przypadków W wywiadzie rodzinnym stwierdza się występowanie cukrzycy

Patologia skóry Nadmierna pigmentacja skóry występuje u 90% objawowych pacjentów Metaliczny lub ciemno szary odcień jest charakterystyczny – wynika to z odkładania się melaniny i żelaza w skórze

Patologia przysadki Hipogonadyzm może rozwijać się u mężczyzn i kobiet Obniżone libido, impotencja, amenorrhea, atrofia jąder, ginekomastia

Patologia stawów Zmiany stawowe występują u 25-50% objawowych pacjentów Często rozpoczynają się w obrębie dłoni (stawy śr-pal. palca wskazującego i środkowego) Pseudodna może być także elementem obrazu

Rozpoznanie Objawy są często nieswoiste i obejmują: osłabienie, przewlekłe zmęczenie, chudnięcie, zmianę koloru skóry, ból brzucha, bóle stawów, spadek libido, impotencję, osteoporozę, cukrzycę Podejmowane są próby stworzenia systemu punktowego, który pozwalałby wyławiać w skriningu osoby ze zwiększonym ryzykiem akumulacji Fe

Rozpoznanie (cd.) Przesiewowe badania laboratoryjne: Ferrytyna > 200 ng/mL u kobiet Ferrytyna > 300 ng/mL u mężczyzn przy braku stanu zapalnego Sat Tf > 45% u kobiet Sat Tf > 50% u mężczyzn Wzrost stężenia ferrytyny bez patologicznej akumulacji Fe spotykany jest w ostrych lub przewlekłych zapaleniach, chorobach autoimmunologicznych, nowotworach, pnn, patologiach wątroby i zespole metabolicznym, ale wysycenie transferyny jest w tych stanach prawidłowe lub obniżone

Rozpoznanie (cd.) Objawowi pacjenci z nieprawidłowymi wynikami badań gospodarki Fe powinni przejść badania genetyczne Jeśli wykryje się mutację, należy poddać badaniu krewnych pierwszego stopnia

Leczenie Upusty krwi! Upust 500 mL krwi zmniejsza zasoby żelaza o 200-250 mg Faza uderzeniowa może zająć rok lub dwa (upusty co 1-2 tygodnie) zanim uzyska się normalizację stężenia ferrytyny i wysycenia transferyny

Leczenie