prof. dr hab. Tadeusz Popiela Polskie Badania nad Rakiem Żołądka – sukces czy porażka?

Polskie Badania nad Rakiem Żołądka sukces czy porażka ? Tadeusz Popiela

9 ośrodków akademickich Kraków, Warszawa, Lublin, Szczecin, Łódź, Białystok, Poznań, Katowice, Gdańsk (1977 – 2008) J. Berner, A. Czupryna, M. Drews, M. Frączek, A. Gabryelewicz, R. Góral, H. Jaroszewicz-Heigelman, W. Jedrychowski, D. Karcz, A. Karwowski, P. Kołodziejczyk, M. Krawczyk, J. Kulig, A. Jeziorski, W. Łaszewicz, K. Marlicz, P. Misiuna, W. Nowak, J. Oszacki, Z. Piotrowski, T.Popiela, Z. Puchalski, J. Stachura, J. Szczerbań, B. Szczygieł, M.Tenderenda, Z. Wajda, G.Wallner J. Zalewski, M. Zembala i in. Polskie Badania nad Rakiem Żołądka I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, , Warszawa

Dlaczego rozpoczęliśmy badania ? Polskie Badania nad Rakiem Żołądka I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, , Warszawa

przesłanki (1): wysoka zapadalność wsp. / rokmężczyźnikobiety nowych zachorowań w Polsce w 2007 roku 5500 nowych zachorowań w Polsce w 2007 roku Polskie Badania nad Rakiem Żołądka I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, , Warszawa

Stopień I 5% Stopień II 6% Stopień III 7 % Stopień IV 82% Resekcyjność: 28% T 4 77% N 3 71% M1 74% rok 1977 Przesłanki (2) – opóźnione rozpoznawanie Polskie Badania nad Rakiem Żołądka I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, , Warszawa

rok 1977 Całkowite 5-letnie przeżycia w Polsce: 5 - 7% Polskie Badania nad Rakiem Żołądka Przesłanki (3) – skrajnie złe wyniki leczenia I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, , Warszawa

Polskie Badania nad Rakiem Żołądka wysoka zapadalność późna diagnostyka i opóźnione leczenie niezadowalające wyniki leczenia Badania pilotowe w Krakowie; Grant # PR VI Przesłanki - podsumowanie decyzja od 1986 Wieloośrodkowe Polskie Badania nad Rakiem Żołądka decyzja I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, , Warszawa

Poprawa wczesnej diagnostyki Poprawa wyników leczenia Identyfikacja środowiskowych czynników ryzyka Rozwój i kontynuacja badań podstawowych Główne cele badań Polskie Badania nad Rakiem Żołądka I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, , Warszawa

Jak przeprowadzono badania ? Polskie Badania nad Rakiem Żołądka I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, , Warszawa

metodologia Randomizowane badania kliniczne Kontrolowane badania z „follow-up” Badania epidemiologiczne „case control” Badania podstawowe (patologia, genetyka, immunologia) Niezależne finansowanie badań Polskie Badania nad Rakiem Żołądka I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, , Warszawa

GRUPA I (n=16 864) GRUPA II (n=78 704) GRUPA III (n=1315) Chorzy kierowani przez „lekarza pierwszego kontaktu” do badania endoskopowego bezpośrednio po wystąpieniu objawów ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego Chorzy „tradycyjnie” kierowani do badania endoskopowego przez specjalistów gastrologów, chirurgów Próba z populacji (pracownicy dużych zakładów) „Polski eksperyment” ( ) „Polski eksperyment” ( ) Razem n = Polskie Badania nad Rakiem Żołądka Poprawa wczesnej diagnostyki Praca nagrodzona na 1st IGCC Kyoto, 1995 I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, , Warszawa

Poznań Łódź Szczecin Katowice 103 Lublin Białystok 165 Gdańsk Kraków 1687 Warszawa Wieloośrodkowe prospektywne badania kliniczne (n = 4886 ) Polskie Badania nad Rakiem Żołądka Katowice do 1992 r. Gdańsk do 1999 r.

Badanie pilotowe w Krakowie Grant # PR. VI poszerzone resekcje chemioterapia wielolekowa jednolekowa chemioterapia i immunochemioterapia etap I ( ) Badania wieloośrodkowe Grant # CPBR 11.5 & KBN PO 5C 035 chemioterapia „agresywna” EAP chemioterapia neoadjuwantowa resekcja D2+, i D3 etap II ( ) obecny etap (od 2000) randomizowane D2 vs. D2+ neodjuwantowa chemioterapia u chorych z mikroprzerzutami Polskie Badania nad Rakiem Żołądka Badania wieloośrodkowe Granty # KBN 4 P05C p01 i.in.

EAP 5-FU5FU+BCGFAMFAM-BCG badania nad adjuwantową i paliatywną chemioterapią i chemioimmunoterapią razem 2171 chorych + grupy kontrolne 350 CDDP+5FU bieżące CPT11-5FU 128 Polskie Badania nad Rakiem Żołądka bieżące

Polskie Badania nad Rakiem Żołądka randomizowane badanie kliniczne nad rolą chemioterapii neo-adjuwantowej u chorych z mikroprzerzutami Badanie krwi i szpiku kostnego w kierunku obecności komórek raka n=268 dodatnie ujemne Operacja chirurgiczna randomizacja neoadjuwanowa chemioterapia Operacja chirurgiczna Operacja chirurgiczna I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, , Warszawa

Co osiągneliśmy ? Polskie Badania nad Rakiem Żołądka I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, , Warszawa

Lekarz „pierwszego kontaktu” Pierwsze objawy dyspepsji Zawsze gastroskopia ! „Polski model” wykrywania wczesnego raka żołądka Odsetek „raka wczesnego” – 24 % Polskie Badania nad Rakiem Żołądka Japonia % Europa, USA 5-15 % opracowano I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, , Warszawa

% choryh w stopniu IA Trend czasowy występowania stopnia IA Współczynnik korelacji = 0,53 p<0, Polskie Badania nad Rakiem Żołądka I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, , Warszawa

Współczynnik korelacji = 0.75 p < 0.01 trend czasowy dla resekcji całkowitych (%) Współczynnik korelacji = 0.87 p < 0.01 trend czasowy resekcyjności (%) Trend czasowy liczby usuniętych węzłów chłonnych Współczynnik korelacji = 0.92 p<

Limfadenektomia <D2 vs. D2, D2+, D3 (n= 2392) % 44 % dla D2, D2+, D3 36 % dla <D2 N.S. Polskie Badania nad Rakiem Żołądka Wszyscy chorzy I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, , Warszawa

% 35 % dla D2, D2+,D3 21 % dla <D2 p<0,02 Limfadenektomia <D2 vs. D2, D2+, D3 Polskie Badania nad Rakiem Żołądka chorzy z N+ I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, , Warszawa

Limfadenektomia u chorych z „wczesnym rakiem żołądka” Polskie Badania nad Rakiem Żołądka 92% (D2) 78% (D1) p=0.008 (log rank test) Br J Surg, 2002

Polskie Badania nad Rakiem Żołądka Wnioski: Wycięcie węzłów chłonnych w zakresie D2+ nie wpływa na wzrost powikłań pooperacyjnych Dalsze poszerzenie wycięcia węzłów chłonnych z D2 do D2+ nie poprawia wyników odległych leczenia chorych. I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, , Warszawa

NS Polskie Badania nad Rakiem Żołądka D2 vs. D2+ : przeżycia 5-letnie I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, , Warszawa

IA 85% IB 78% II 64% IIIA 46% IIIB 24 % IV 21 % 100 % 50 5 lat 0 p < letnie przeżycia chorych włączonych do badań Polskie Badania nad Rakiem Żołądka

Nat. Cancer Seoul National MSKCC, BadaniaBadania Hosp.,TokioHospitalUSANiemieckiePolskie IA93 %95 %92 %85 %85 % IB87 %87 %80 %70 %77 % II72 %55 %48 %45 %58 % IIIA61 %41 %24 %35 %42 % IIIB38 %25 %13 %19 %29 % IV16 %NA18 %18 %15 % 5-letnie przeżycia u chorych po zabiegach resekcyjnych Polskie Badania nad Rakiem Żołądka

letnie przeżycia u wszystkich chorych (n= 4886 ) Resekcje całkowite Z limfadenektomią D2 EAP Chemioterapia wielolekowa D2+ ; neoadjuwant Chemioterapia jednolekowa % 43% Polskie Badania nad Rakiem Żołądka

International J. of Cancer 1977, Neoplasm 1986, International J.Cancer 1986, Lancet 1988, Endoscopy 1994, Cancer Immunology and Immunotherapy 1988, Cancer 1994, Journal of Surgical Research 1997, Cancer Causes and Control1991, International J. of Epidemiology 1993, Reviews on Environmental Health 1997, J. of Public Health 1997, J. of Surgical Research 1997, International J. of Molecular Medicine 1998, Anticancer Research 1998, J. Physiol. Pharmacol 1999, International J. Occupational Medicine and Environmental Health 2001, Zentralblatt fur Chirurgie 2001, Scandinavian J. Gastroenterology 2002, Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2002, British J. Surgery 2002, Hepatogastroenterology 2005, Diagn Mol Pathol 2006, American J. Surg. 2007, British J. Cancer 2007, Langenbecks Arch Surg th ICDC, Jerusalem 1986; 1st IGCC, Kyoto th ESS, Berlin 2000; 7th IGCC, Sau Paulo ESS, Naples 2009 nagrody publikacje Polskie Badania nad Rakiem Żołądka I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, , Warszawa

Polskie Badania nad Rakiem Żołądka Czy sukces ? Opracowanie modelu wczesnego wykrywania raka żołądka Wzrost odsetków wczesnych postaci raka żołądka i resekcyjności Opracowanie optymalnego modelu leczenia chirurgicznego i skojarzonego Poprawa przeżyć u wszystkich chorych na raka żołądka Poprawa przeżyć we wszystkich stopniach zaawansowania Czy porażka ? Brak rozpowszechnienia modelu wczesnej diagnostyki Niedostateczne kierowanie chorych do leczenia uzupełniającego Nadal niezadawalające wyniki leczenia I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, , Warszawa

8th IGCC, Kraków czerwiec, 2009 Podsumowanie programu naukowego oraz sesji „Consensus Conference ”  rozpoznawanie  staging  limfadenektomia  endoskopia i laparoskopia  leczenie skojarzone I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, , Warszawa

Rozpoznawanie raka żołądka Jedynie rutynowa endoskopia żołądka u chorych z grupy ryzyka stwarza szanse rozpoznawania raka żołądka we wczesnych stadiach Endoskopowy skrining populacji poza krajami o najwyższej zachorowalności (Japonia, Korea) nie ma uzasadnienia w większości krajów Europy i obu Ameryk w tym również w Polsce Nowe metody technologie w diagnostyce endoskopowej poprawiają czułość wykrywania zmian wczesnych I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, , Warszawa 8th IGCC, Kraków czerwiec, 2009 Podsumowanie programu naukowego oraz sesji „Consensus Conference ”

staging Połączenie nowoczesnych technik endoskopowych w tym EUS oraz nowoczesnej tomografii komputerowej pozawalają na dokładny staging przedoperacyjny PET oraz PET-CT jest najlepszą metodą w ocenie odpowiedzi na leczenie neoadjuwantowe I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, , Warszawa 8th IGCC, Kraków czerwiec, 2009 Podsumowanie programu naukowego oraz sesji „Consensus Conference ”

Limfadenektomia 1. Limfadenketomia w zakresie D2 tj. usunięcie stacji węzłów N1 oraz N2 jest standardem postępowania chirurgicznego N1 oraz N2 wg klasyfikacji japońskiej tj. topograficznej oznaczającej usunięcie wszystkich węzłów wzdłuż krzywizn żołądka, pnia trzewnego i jego wszystkich gałęzikontrola jakości wymaga usunięcia minimum 25 węzłów 2. Limfadenektomia D2 poprawia wyniki odległe w porównaniu do limfadenektomii D1 3. Limfadenektomia D2+ oraz D3 nie poprawia wyników odległych w porównaniu do D2 I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, , Warszawa 8th IGCC, Kraków czerwiec, 2009 Podsumowanie programu naukowego oraz sesji „Consensus Conference ”

Chirurgia mało inwazyjna Endoskopia 1.Coraz szersze wskazania u chorych z rakiem wczesnym spowodowane wprowadzaniem techniki ESD (endoscopic submocosal disection) obok EMR (endoscopic mucosal resection) Laparoskopia 1.można wykonać całkowitą gastrektomię D2 z akceptowaną liczbą powikłań i z zachowaniem radykalności onkologicznej 2. w postaciach wczesnych laparoskopia koniecznie z SNNS (sentinel node navigated surgery) I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, , Warszawa 8th IGCC, Kraków czerwiec, 2009 Podsumowanie programu naukowego oraz sesji „Consensus Conference ”

Leczenie skojarzone Wyniki 3-ch poniższych RCTs tzw. badań „nowej ery” przeprowadzonych na dużej ilości chorych, w 3-ch różnych rejonach świata i po zastosowaniu 3-ch różnych modeli leczenia skojarzonego udowodniły, że leczenie skojarzone poprawia wyniki leczenia chorych na raka żołądka. 1.(USA) badanie SWOG 9008 (McDonald et.al. NEJM 2001; J Clin Oncol 2009 ) pooperacyjna chemioradioterapia 2. (Europa) badanie MAGIC (Cunningham D, Allum W et. al, NEJM 2006) okołooperacyjna chemiotherapia ECF (epirubicin, cisplatin, 5-FU) 3. (Japonia) badanie ACTS-GC (Sakuramoto S, Sasako M, NEJM 2007) pooperacyjna jednolekowa doustna chemioterapia preparatem S1 I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, , Warszawa 8th IGCC, Kraków czerwiec, 2009 Podsumowanie programu naukowego oraz sesji „Consensus Conference ”

Basic, translational and clinical research in gastric cancer. Can we do this puzzle?