Klinika Dermatologii Ogólnej, Estetycznej i Dermatochirurgii UM w Łodzi LASEROTERAPIA W DERMATOLOGII

LASER L ight A mplification by S timulated E mission of R adiation = LASER Laser – urządzenie generujące lub wzmacniające jednolite pole elektromagnetyczne

LASER źródło zasilania ośrodek laserowy zwierciadło odbijające 100% promieniowania zwierciadło półprzepuszczalne (<100%) wiązka wychodząca rezonator Schemat budowy lasera

LASER * źródło energii – prąd elektryczny, światło lub energia chemiczna * ośrodek laserowy – ciało stałe (kryształ rubinu), ciecz (barwnik rodaminy) lub gaz (dwutlenek węgla) * rezonator – komora z ośrodkiem laserowym, zwierciadło odbijające 100% promieniowania oraz zwierciadło półprzepuszczalne pozwalające na wydostanie się promieniowania, które tworzy wiązkę laserową * światło laserowe jest koherentne – cała wiązka ma jednakową długość fali, ten sam kierunek i tą samą fazę * wiązka koherentna może zostać zogniskowana na małej powierzchni – możliwość uzyskania dużych natężeń napromienienia

LASER * światło powstające w laserze przekazywane jest do tkanek światłowodami lub układem ruchomych zwierciadeł * średnica plamki wiązki laserowej padającej na skórę decyduje o powierzchni tkanki, na którą oddziałuje * końcówki laserowe wyposażone są w nakładki dystansujące umożliwiające naświetlanie skóry z tej samej odległości

LASER Pojęcia podstawowe: Natężenie napromieniania – gęstość mocy albo moc na jednostkę powierzchni skóry podczas jednego pulsu naświetlania gęstość mocy (W/cm 2 ) = moc wyjściowa lasera (W) powierzchnia przekroju wiązki (cm 2 )

LASER Pojęcia podstawowe: Napromienianie – ilość energii padająca na jednostkę powierzchni skóry podczas działania pojedynczego impulsu napromienianie (J/cm2) = moc wyjściowa lasera (W) x czas naświetlania (s) powierzchnia przekroju wiązki (cm 2 )

LASER * światło laserowe padając na tkankę może być odbite, rozproszone, przewodzone lub absorbowane * z punktu widzenia dermatologii najistotniejsza jest absorpcja * cząsteczki absorbujące = chromofory (hemoglobina, melanina, kolagen, woda) * penetracja światła do skóry jest uwarunkowana wypadkową absorpcji i rozpraszania * uogólniając: wraz ze wzrostem długości fali zwiększa się penetracja w skórze

Lasery możemy podzielić na dwie grupy: Lasery niskoenergetyczne Lasery wysokoenergetyczne

Grupę niskoenergetyczną stanowią lasery biostymulujące. Efekty ich działania na układy biologiczne wynikają z wpływu światła na funkcje komórki. Nie wykazują one działania kancerogennego i minimalne działanie termiczne Pod wpływem ich działania: Wzrost dehydrogenazy kwasu bursztynowego w tkankach otaczających Nasilenie angiogenezy i epitelizacji Wzrost przepływu krwi i drenażu limfatycznego

Lasery niskoenergetyczne wykorzystywane w dermatologii dysponują mocą promieniowania mW i nie wywołują destrukcji tkanek w odróżnieniu od laserów wysokoenergetycznych Należą do nich: Lasery neonowo-helowe Lasery helowo-kadmowe Lasery półprzewodnikowe: galowo-aluminiowo-arsenowe i galowo- arsenowe Leczenie: trudno gojące się rany przewlekłe owrzodzenia odleżyny i oparzenia

Dobre efekty obserwuje się też w leczeniu: Nawrotowych opryszczek zwykłych Neuralgii po przebytym półpaścu W gabinetach estetycznych w leczeniu łojotoku Nie wykazano dotąd żadnych ubocznych efektów działania laserów niskoenergetycznych

LASER Rodzaje oddziaływania światła laserowego na tkanki: * fototermiczne * fotochemiczne * ablacja indukowana przez osocze * fotoablacja * fotodestrukcja

LASER Efekt fototermiczny * absorbowane fotony zamieniane są na energię cieplną, co powoduje miejscowy wzrost temperatury * efekt działania ciepła – koagulacja lub odparowanie tkanki i w konsekwencji zniszczenie i zwęglenie tkanki * powyżej 60 o C obserwujemy denaturacje białek i struktur DNA * powyżej 100 o C odparowują woda i tkanki * martwica spowodowana działaniem wysokich temperatur = oparzenie termiczne

KLASYFIKACJA LASERÓW Klasa 1 – systemy o bardzo małej mocy (bezpieczne, nie stanowią zagrożenia dla narządu wzroku) Klasa 2 – lasery o niskiej mocy emitujące światło widzialne (moc < 1 mW, odruch mrugania zazwyczaj wystarcza dla ochrony oczu; mogą stanowić zagrożenie dla oka przy skierowaniu promienia bezpośrednio na gałkę przez czas dłuższy niż 1000 s) Klasa 3A – lasery o średniej mocy (długość fali 200 nm – 1 mm; moc < 5 mW; napromienianie < 25 W/cm 2 ; nie stanowią zagrożenia dla nieosłoniętego oka; odruch mrugania wystarcza dla zabezpieczenia w zakresie światła widzialnego; możliwe uszkodzenie oka przy stosowaniu skupiających urządzeń optycznych)

KLASYFIKACJA LASERÓW Klasa 3 B – lasery średniej mocy (stanowią zagrożenie przy patrzeniu na wprost lub w odbicie promieniowania; moc p< 500 mW; mogą powodować uszkodzenie skóry) Klasa 4 – lasery o wysokiej moc > 500 mW (zagrożenie dla oka przy bezpośrednim patrzeniu, odbiciu od urządzeń optycznych oraz odbiciu rozproszonym; wiązka skierowana bezpośrednio i jej odbicie od urządzeń optycznych jest zagrożeniem dla skóry; niektóre lasery tej klasy mogą powodować zapłon materiałów łatwopalnych)

KLASYFIKACJA LASERÓW laserdługość falitryb pracy ekscymerowy nm pulsacyjny argonowy488, 514 nmciągły barwnikowy do przebarwień nm pulsacyjny miedziowy511, 578 nm zbliżony do ciągłego kryptonowy530, 568 nmciągły Nd:YAG o zdwojonej częstotliwości 532 nmtypu Q-switch KTP 532 nm zbliżony do ciągłego barwnikowy pulsacyjny 577nm, nm pulsacyjny barwnikowy argonowy585, 630 nm ciągły

KLASYFIKACJA LASERÓW laserdługość falitryb pracy złoty628 nmzbliżony do ciągłego rubinowy694 nmciągły, typu Q-switch aleksandrytowy755 nmpulsacyjny, typu Q-switch diodowy nmciągły Nd:YAG1064 nmciągły, typu Q-switch Er:YAG2940 nmpulsacyjny, typu Q-switch CO nmciągły, pulsacyjny

BEZPIECZEŃSTWO LASERÓW * maksymalna dopuszczalna ekspozycja (maximum permissible exposure, MPE) – wartość określająca poziom promieniowania laserowego, na który może być narażony narząd wzroku lub skóra bez wystąpienia działań niepożądanych * wartości MPE zależą od długości fali, czasu ekspozycji i mocy lasera * na podstawie MPE dla oka można wyliczyć nominalną odległość zagrożenia dla narządu wzroku (nominal ocular hazard distance, NOHD) * obszar pracy lasera – przestrzeń wokół włączonego urządzenia laserowego, w której istnieje ryzyko przekroczenia wartości MPE. Inna nazwa – nominalna strefa ryzyka (nominal hazard zone, NHZ)

BEZPIECZEŃSTWO LASERÓW * najpoważniejsze zagrożenie – uszkodzenie narządu wzroku * dotyczy pacjenta, lekarza wykonującego zabieg i personelu pomocniczego * światło w zakresie widzialny i zbliżonym do podczerwieni ( nm) skupia się na siatkówce i powoduje oparzenie (uszkodzenie siatkówki może być niewielkie (niezauważalne dla chorego), oparzenie plamki żółtej – centralny ubytek w polu widzenia. w skrajnym przypadku – całkowita utrata wzroku) * konieczność noszenia okularów ochronnych od momentu rozpoczęcia pracy lasera do jego wyłączenia * okulary muszą być odpowiednio dobrane pod względem gęstości optycznej i pojemności cieplnej do rodzaju lasera

Wykorzystanie laseroterapii w dermatologii estetycznej i dermatochirurgii modelowanie i wygładzanie skóry (resurfacing) usuwanie zmian barwnikowych epilacja nadmiernego owłosienia usuwanie znamion naczyniowych płaskich usuwanie teleangiektazji wygładzanie blizn przerostowych i keloidów usuwanie brodawek zwykłych i płciowych

BEZPIECZEŃSTWO LASERÓW * przy odparowywaniu wody i tkanek znad pola naświetlanego laserem unosi się dym * ilość dymu zależy od rodzaju i miejsca zabiegu * w skład dymu oprócz pary wodnej wchodzą fragmenty tkanek o bardzo małej średnicy w postaci aerozolu – uszkodzenie układu oddechowego * wskazane jest stosowanie wydajnych systemów ewakuacji dymu i wentylacyjnych

CHARAKTERYSTYKA LASERÓW Laser argonowy * działa poprzez wytworzenie mikrozatorów z krwinek czerwonych w naczyniach krwionośnych * zabiegi powtarza się co 6 tygodni, czas trwania zabiegu 10 minut – duży margines bezpieczeństwa * brak możliwości przewidzenia okresu leczenia – dynamika remisji zmian zależna od ilości naczyń, ich średnicy, głębokości położenia, cech osobniczych * typowe działania niepożądane – obrzęk i zaczerwienienie skóry oraz pęcherzyki gojące się poprzez stadium strupka bez pozostawienia śladu * działania niepożądane nietypowe – nierówna powierzchnia skóry („zapadanie się” skóry po zamknięciu naczynia) * leczenie zmian naczyniowych rozpoczynamy od lasera argonowego i prowadzimy terapię dopóki uzyskujemy efekty, a następnie przechodzimy do lasera barwnikowego, który wnika głębiej

CHARAKTERYSTYKA LASERÓW Laser barwnikowy * laser barwnikowy daje mniejsze odczyny skórne od argonowego * zabiegi niemniej są bolesne (uczycie kłucia, szczypania, palenia skóry) zwłaszcza w okolicach szczególnie wrażliwych (skrzydełka nosa, powieki) * naczynia krwionośne dużej średnicy można zamykać również laserem półprzewodnikowym dużej mocy * wskazania do zastosowania: znamiona naczyniowe płaskie i jamiste, naczyniaki gwiaździste i starcze, teleankiektazje, blizny przerostowe i bliznowce, usuwanie tatuaży

CHARAKTERYSTYKA LASERÓW Laser półprzewodnikowy dużej mocy * stosowany do usuwania zmian i łagodnych nowotworów skóry i błon śluzowych, blizn i bliznowców oraz do zamykania dużych naczyń * działania niepożądane podobne jak w przypadku lasera argonowego i barwnikowego, jednak większa tendencja do powstawania blizn i przebarwień * zabiegi zwykle wykonuje się jednorazowo * występuje konieczność znieczulenia miejscowego(1% lignokaina) * w uzasadnionych przypadkach stosuje się osłonę antybiotykową i przeciwwirusową (preparaty miejscowe)

CHARAKTERYSTYKA LASERÓW Laser neodymowo-jagowy * emitowana przez laser energia jest dobrze pochłaniana przez białka – efekt głębokiej elektrokoagulacji (strefa destrukcji tkanek jest znacznie większa niż obserwowana klinicznie) * stosowany głównie w leczeniu łagodnych i złośliwych nowotworów skóry i stanów przednowotworowych zwłaszcza w trudnych lokalizacjach (nos, podudzia). Inne wskazania – brodawki, znamiona komórkowe, kłykciny kończyste, mięczak zakaźny, wrastające paznokcie * może być wykorzystywany również w usuwaniu głębokich naczyniaków i guzkowych odmian naczyniaków płaskich

CHARAKTERYSTYKA LASERÓW Lasery helowo–neonowy i helowo-kadmowy * lasery niskoenergetyczne * stosowane w leczeniu: - owrzodzeń - odleżyn - trudno gojących się ran - trądzik zwykły - trądzik różowaty

CHARAKTERYSTYKA LASERÓW Laser CO 2 * stosowany do usuwania blizn, zmarszczek, zmian pigmentowych, tatuaży * po zakończeniu zabiegu pozostaje skóra pozbawiona naskórka lub jego części – narażenie na czynniki infekcyjne i alergeny * konieczna osłona antybiotykowa i przeciwwirusowa * zmiana opatrunku co 4-5 dni przez 2 tygodnie od zabiegu * naskórkowanie trwa oko. 2 tygodnie, po nim obserwuje się różowe przebarwienie utrzymujące się 2-6 miesięcy * konieczna fotoprotekcja (minimum 6 miesięcy) * zabiegi wykonywane są w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym * powtórzenie zabiegu najwcześniej po roku

CHARAKTERYSTYKA LASERÓW Laser CO 2 * zogniskowany promień o przekroju 0,2 mm posiada zdolność cięcia skóry – tzw. skalpel świetlny * niezogniskowane światło laser przekroju 2 mm usuwa tkanki chorobowe w sposób warstwowy * olbrzymią zaletą jest działanie sterylizujące oraz wysoka precyzja zabiegu * szeroka gama zastosowań: znamiona naskórkowe, raki podstawno- i kolczystokomórkowe, keloidy,, usuwanie brodawek, blizn potrądzikowych i tatuaży, leczenie przerosłych postaci trądzika różowatego

CHARAKTERYSTYKA LASERÓW Laser diodowy do epilacji * stosowany do usuwania zbędnego owłosienia, w niektórych przypadkach przebarwień skóry * światło lasera nagrzewa włos do temperatury 75 o C, co uszkadza mieszek włosowy * zabieg powinien być wykonany minimum 3 razy, co wynika z faz wzrostu włosa (usuwamy włosy będące w fazie wzrostu) * najskuteczniej w kombinacji biała skóra – czarny włos * warunek powodzenia – pacjent nie może być opalony – w przeciwnym przypadku nie usuwamy włosa, tylko parzymy skórę * zabieg może być bolesny, wskazane znieczulenie (np. krem EMLA) * odczyn po zabiegu – obrzęk i zaczerwienienie skóry ustępuje po 1-3 dniach

Laser diodowy do epilacji CHARAKTERYSTYKA LASERÓW * rzadko obserwuje się poparzenie skóry z wytworzeniem pęcherzyków, które goją się poprzez stadium strupka. Mogą pozostawiać odbarwienia lub brązowe przebarwienia skóry ustępujące w większości po ok. roku * po zabiegu włosy w przeciągu 2 tygodni same wychodzą * powtórzenie zabiegu w momencie, gdy nowe włosy zaczną pacjentowi przeszkadzać

WYMOGI ZABIEGOWE * pacjent w chwili zabiegu nie powinien przechodzić infekcji * skóra powinna być wolna od zmian zapalnych i nieuszkodzona mechanicznie * pacjent nie może przyjmować leków światłouczulających * nie wskazane jest stosowanie makijażu i używanie kosmetyków przed zabiegiem * opalenizna jest względnym przeciwwskazaniem (w zależności od natury zabiegu) * w wybranych przypadkach wskazana jest depilacja w miejscu zabiegu