ZAGROŻNIE SEPSĄ W PRZEBIEGU ZAKAŻEŃ BAKTERYJNYCH Prof.dr hab.med.Tadeusz Płusa Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii CSK MON WOJSKOWEGO INSTYTUTU MEDYCZNEGO w Warszawie

SEPSA Zespół objawów spowodowanych gwałtowną reakcją organizmu na zakażenie Prowadzi do postępującej niewydolności wielu narządów, wstrząsu i śmierci Zespół objawów klinicznych sepsy wynika z nadmiernej aktywacji mechanizmów obronnych gospodarza w odpowiedzi na zakażenie Polska Grupa Robocza ds. Sepsy: Sepsa: Patofizjologia.

KRYTERIA ROZPOZNANIA SEPSY Bakteriemia – obecność żywych bakterii we krwi Wiremia – obecność zdolnych do replikacji wirusów Fungemia – obecność żywych grzybów we krwi Zakażenie potwierdzone mikrobiologicznie (antygeny lub materiał genetyczny) Zakażenie podejrzewane klinicznie (obraz radiologiczny, leukocytoza, temp. >38ºC, PaCO2 <32 mmHg) Rabuel C., Mebazaa A: Septic shock: a heart story since the 1960s. Intensive Care Med., 2006,32/6,

PODEJRZENIE ZAKAŻENIA INWAZYJNEGO Temp. > 38ºC – przepuszczająca lub nieregularna Bóle stawowe (jednego lub kilku), bóle głowy Zmiany na skórze (wysypki, grudki, podbiegnięcia krwawe) na tułowiu i kończynach Objawy fizykalne (zapalenie płuc, wydzielina krwista i ropna) Objawy perforacji (w narządzie wewnętrznym lub w jamach ciała)

AutorKrajLiczba badanych Odsetek ciężkiej sepsy (OIOM) Umieralność Brun Buisson Francja %56-60% SalvoWłochy ,6%52-82% EdbrookeWlk. Brytania %53% WichmannNiemcy ,4%65% AlbertiEuropa ,6%81% Występowanie sepsy w Europie

Severe sepsis results in high rates of mortality 9,10,11 AIDS Rak jelita grubego Rak gruczołu krokowego Rak piersi Ciężka sepsa Rak płuca Umieralność z powodu ciężkiej sepsy w Unii Europejskiej Liczba przypadków ( w tysiącach)

Komórki układu immunologicznego

ODPORNOŚĆ NABYTA (Adaptive immunity) ODPORNOŚĆ WRODZONA (Innate immunity) ZALEŻNA OD ANTYGENU NIEZALEŻNA OD ANTYGENU KOMÓRKI T i B RECEPTORY ROZPOZNAJĄCE WZORZEC ANTYGENOWO SWOISTE RECEPTORY TOLL-LIKE RECEPTORS (TLR) KOLEKTYNY SP-A/DTCR i Ig/BCR

ODPORNOŚĆ WRODZONA I NABYTA CD14 TLR2 PPG TLR4 LPSLPS IKB NFκB Aktywacja Trnskrypcja MHC II CD83 CD86 Kostymulacja APC CD28 TCR LIMFOCYT T

PATOMECHANIZM SEPSY CYTOKINY PROZAPALNE Aktywacja mechanizmów zapalnych Czynnik zakaźny APC Rozpoznanie antygenu Makrofagi, neutrofile, komórki dendrytyczne, komórki NK

Związanie struktur bakteryjnych z receptorem prowadzi do aktywacji czynników transkrypcyjnych (NF-κB, AP-1, Fos, Jun) System powierzchniowych receptorów błonowych (wykrywanie i rozpoznawanie struktur białkowych) Kontrola ekspresji genów odpowiedzi immunologicznej i wydzielanie cytokin prozapalnych

TLR6 TLR2 TLR1 TLR2 TLR3 TLR4 MO-2 TLR5TLR7 TLR9 TLR10 TLR11 Toll-like receptors Lipopeptyd diacylowy Lipopeptyd tria cylowy ds. RNALPSFlagelinaKomponenty przeciw- wirusowe CpG DNA mRNA Profiliny TRAF6 My D88 IRAK NF-κB

KOMÓRKI ZAPALNE ROZPOZNAJĄ SWOISTE BIAŁKA Toll-like receptors (TLR) Przygotowują do fagocytozy, migracji i uwolnienia mediatorów IL-1IL-18 (Means T.K. et al.: Cytokine Growth Factor Rev.,2000,11,219-32)

Interleukiny w sepsie Interleukiny Działanie IL-1 - pobudza czynności makrofagów i limfocytów - nasila wytwarzanie białek ostrej fazy - wywołuje stany gorączkowe IL-2 - pobudza limfocyty T i B oraz NK (natural killer) IL-4 - wpływa na wytwarzanie IgE IL-6 - nasila wytwarzanie białek ostrej fazy - pobudza limfocyty B IL-10 - zmniejsza aktywność makrofagów - zmniejsza odpowiedź humoralną IL-12 - aktywuje komórki NK - stymuluje wytwarzanie IL-2, IL-3, IL-8, IL-10, TNF- α

Cytokiny w sepsie CytokinyDziałanie IFN-γ - pobudza makrofagi, - pobudza neutrofile - pobudza komórki NK IFN-α - pobudza komórki śródbłonka - pobudza neutrofile - wywołuje stany gorączkowe Czynnik martwicy guza (TNF-α) - wywołuje miejscowy odczyn zapalny - wywołuje stany gorączkowe - pobudza komórki śródbłonka - pobudza neutrofile

SIRS systemic inflammatory responce syndrome CARS compensatory antiinflammatory response syndrome Reakcja prozapalna Reakcja przeciwzapalna Objawy uogólnioneŁagodny przebieg ?

WSTRZĄS SEPTYCZNY MEDIATORY ZAPALNE Zwiększenie przepuszczalności naczyń Zmniejszenie kurczliwości mięśnia serca HIPOTENSJA i HIPOPERFUZJA

WSTRZĄS SEPTYCZNY ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome) DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) Zwiększenie oporu naczyń płucnych Zwiększenie wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

NASTĘPSTWA WSTRZĄSU SEPTYCZNEGO Ostra niewydolność oddechowa Niedokrwienie tkanek i narządów Ostra przednerkowa niewydolność nerek Niedokrwienie OUN Niewydolność nadnerczy Porażenna niedrożność jelit Ostra niewydolność wątroby Ostra gastropatia krwotoczna

ZESPOŁY NIEWYDOLONOŚCI NARZĄDOWEJ (STOPNIOWANIE CIĘŻKOŚCI CHOROBY) Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) Sepsa (posocznica) (powikłanie ciężkiego zakażenia) Sepsa z objawami niewydolności narządowej (SEPSA + MODS) Zespół niewydolności wielonarządowej (MODS)

ZESPÓŁ OGÓLNOUSTROJOWEJ REAKCJI ZAPALNEJ (SIRS – systemic inflammatory response syndrome) Podwyższenie ciepłoty ciała >38ºC lub obniżenie < 36ºC Tętno ponad 90/min. Częstość oddechów ponad 20/min. i PaCO2 < 32 mmHg Leukocytoza > /mm3 lub leukopenia < 4000/mm3 lub ponad 10% niedojrzałych neutrofilów

SEPSA Z OBJAWAMI NIEWYDOLNOŚCI NARZĄDOWEJ Zaburzenia czynności układu krążenia: hipotonia <90 mmHg Zaburzenia czynności układu oddechowego: wskaźnik oksygenacji < 250 mmHg Zaburzenia czynności nerek: diureza 2 razy ponad normę Zaburzenia czynności OUN: objawy ogólnej encefalopatii (osłupienie, majaczenie,śpiączka)

SEPSA Z OBJAWAMI NIEWYDOLNOŚCI NARZĄDOWEJ Zaburzenia hemostazy: liczba płytek < /μl lub nagłe zmniejszenie ich liczby o 30-50% Zaburzenia czynności wątroby: stężenie bilirubiny > 3 razy normy, żołtaczka, INR >3,0 Zaburzenia metaboliczne: kwasica nieoddechowa (stężenie mleczanu >1,5 razy granica normy, pH <7,3, BE <5 mmol/l)

ZESPÓŁ NIEWYDOLNOŚCI WIELONARZĄDOWEJ (MODS – multiple organ dysfunction syndrome) Zaburzenia hemostazy: liczba płytek < /μl lub nagłe zmniejszenie ich liczby o 30-50% Zaburzenia czynności wątroby: stężenie bilirubiny > 3 razy normy, żołtaczka, INR >3,0 Zaburzenia metaboliczne: kwasica nieoddechowa (stężenie mleczanu >1,5 razy granica normy, pH <7,3, BE <5 mmol/l)

ZESPÓŁ NIEWYDOLNOŚCI WIELONARZĄDOWEJ (MODS – multiple organ dysfunction syndrome) Zaburzenia czynności narządów w ostrej fazie choroby. Pierwotny wynika bezpośrednio z oddziaływania urazu (niewydolność oddechowa w zapaleniu płuc, śpiączka po urazie głowy) Wtórny konsekwencja odpowiedzi organizmu na uraz

INWAZYJNA CHOROBA MENINGOKOKOWA z bakteriemią bez wstrząsu ze wstrząsem septycznym ale bez zapalenia opon m-r z sepsą i zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych wyłącznie zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych Zakażenie meningokokami grupy C powoduje dodatkowo zapalenie osierdzia, stawów, gałki ocznej i skóry Rabuel C., Mebazaa A: Septic shock: a heart story since the 1960s. Intensive Care Med., 2006,32/6,

INWAZYJNA CHOROBA MENINGOKOKOWA Okres wylęgania – 3-4 dni, niekiedy ok. 10 dni. Czynniki ryzyka zakażenia Neisseria menigitidis wrodzone i nabyte niedobory odpornościowe trwające lub poprzedzające zakażenie wirusowe poprzedzające zakażenie bakteriami atypowymi szeroko stosowana antybiotykoterapia czynniki środowiskowe i styl życia podróże do regionów endemicznych Rosenstein N.E., Perkins B.A., Stephens D.S. et al.: Meningococcal disease. N. Engl. J. Med., 2001,344,

INWAZYJNA CHOROBA MENINGOKOKOWA Zapadalność 1-3 przypadki na mieszkańców w krajach rozwiniętych 1,1 przypadki na mieszkańców w Europie 0,54 przypadków na mieszkańców w Polsce (w 2004 r.)

INWAZYJNA CHOROBA MENINGOKOKOWA Objawy w fazie początkowej niecharakterystyczne i trudne do różnicowania > temperatury, bóle głowy i sztywność karku nudności i wymioty światłowstręt i zaburzenia świadomości Dalsze objawy bradykardia, zburzenia oddychania, śpiączka, wysypka krwotoczno-plamista Memish Z.A.: Meningococcal disease and travel. Clin. Infect. Dis., 2002,34,84-90.

INWAZYJNA CHOROBA MENINGOKOKOWA Objawy w postaci piorunujacej gwałtowne zmniejszenie ciśnienia tętniczego krwi bladość, wilgotność powłok ciała zwiększona liczba oddechów oliguria wylewy do nadnerczy Niewydolność wielonarządowa Memish Z.A.: Meningococcal disease and travel. Clin. Infect. Dis., 2002,34,84-90.

LECZENIE POSOCZNICY Pakiet resuscytacyjny - zabezpieczenie materiału do badań bakteriologicznych - wdrożenie antybiotykoterapii - stabilizacja krążenia i oddychania Pakiet leczniczy - identyfikacja i eliminacja czynnika sprawczego - zwalczanie zaburzeń metabolicznych - kontrola gospodarki kwasowo- zasadowej -profilaktyka przeciwodleżynowa - profilaktyka owrzodzeń stresowych Surviving Sepsis Campaign 2008

ZASADY SZCZEPIENIA PRZECIWKO PNEUMOKOKOM PO 65 r.ż. Czy chory był wcześniej szczepiony? Szczepieniewskazane Nie był Nie Szczepienie nie jest wskazane Tak Był osobą w wieku ponad 65 lat w czasie ostatniego szczepienia Tak Czy minęło ponad 5 lat od pierwszego szczepienia? Nie Tak

Koszty i korzyści masowych szczepień 17,5 mln Korzyść 10,0 mln Koszt szczepienia grup ryzyka (10% populacji, 40 PLN jedno szczepienie) 27,5 mln J.w. – przy 50% skuteczności szczepionki 55 mln Hipotetyczne koszty możliwe do uniknięcia przy jednorazowym szczepieniu 100% populacji z grup ryzyka przy 100% skuteczności