Prof. dr hab. Stefan Sajdak Klinika Ginekologii Operacyjnej UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu GINEKOLOGIA I POŁOŻNICTWO NOWE TRENDY POZNAŃ, 2014

 Według WHO – otyłość rozpoczyna się od BMI > 30 kg/m2  Stopień I – BMI 30 – 35 kg/m2  Stopień II – BMI 35 – 40 kg/m2  Stopień III – BMI > 40 kg/m2

 2004 rok. W USA odsetek otyłych osób wynosił 6,9 %  Obecnie, ponad 2/3 dorosłych ludzi jest otyłych !  Otyłość jest wiodącym z modyfikowalnych czynników ryzyka zgonu.

 W 2008 roku w USA wydano ok 147 bilionów $ na leczenie chorób związanych z otyłością  Koszty związane z operacją osób otyłych (BMI > 40) dwukrotnie przewyższają koszty związane z operacją osób o prawidłowej masie ciała

 Otyłość jest istotnym czynnikiem ryzyka wielu chorób ginekologicznych, między innymi:  Rozrostów i raka endometrium  Nieprawidłowych krwawień macicznych  Mięśniaków macicy  Zespołu PCO  Niepłodności  Wypadania narządów rodnych  Nietrzymania moczu

 Otyli pacjenci często chorują na choroby układu krążenia – choroba niedokrwienna serca, niewydolność krążenia, nadciśnienie tętnicze  Mają zmniejszoną FRC (czynnościową pojemność zalegającą) – problem z wentylacją pacjentów podczas operacja

 Otyli pacjenci mają  2-3 krotnie zwiększone ciśnienie wewnątrz jamy brzusznej w porównaniu do osób o prawidłowej masie ciała  Powiększony żołądek, opóźnione opróżnianie żołądka, zwiększoną częstość występowania refluksu żołądkowo-przełykowego,  nadmiar tkanki tłuszczowej  sprawia trudności w intubacji pacjentów  Otyłość istotnie zwiększa ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, zgonu okołooperacyjnego, ewentracji, zakażeń

 Otyłość sprzyja powikłaniom pooperacyjnym:  Zwiększa ryzyko zgonu  Chorobie zakrzepowo-zatorowej  Hipoksji  Niewydolności krążenia, oddechowej i nerek  Zakażeniu rany  Rozejściu się rany  Przedłużonej hospitalizacji  Wydłużonemu czasowi operacji  Większej utracie krwi  wzrasta częstość transfuzji

W przeszłości  Przeciwwskazania do laparoskopii:  Wcześniejsze operacje w miednicy mniejszej  Nowotwory złośliwe  Endometrioza  Guzy przydatków  Stany zapalne w miednicy mniejszej  Ograniczona ruchomość macicy  Duża macica  Otyłość Obecnie:  coraz więcej z tych sytuacji klinicznych jest z powodzeniem operowanych przy pomocy laparoskopii.

 Dostęp laparoskopowy u otyłych pacjentów stwarza wyjątkowe trudności z uwagi na znaczne nagromadzenie tkanki tłuszczowej w powłokach i wewnątrz jamy brzusznej.

 Problemy otyłości pociąga za sobą:  Konieczność wyposażenia oddziału w odpowiedni sprzęt laparoskopowy (narzędzia, trokary, stół operacyjny, wachlarz do przytrzymania jelit)  Trudności z uzyskaniem odmy otrzewnowej  Trudności w manewrowaniu narzędziami  Trudności z uzyskaniem zadowalającej pozycji Trendelenburga  Trudności z wizualizacją (otłuszczone pętle jelit)  Zwiększone ciśnienie wewnątrz jamy brzusznej

 Unieruchomienie na stole operacyjnym

 wejście przez pępek – jest niemożliwe  Alternatywne metody wytworzenia odmy otrzewnowej (wejście podżebrowe, metoda otwarta)

 Duży problem anestezjologiczny – odma otrzewnowa zmniejsza pojemność płuc, szczególnie w pozycji Trendelenburga  zmniejszone utlenowanie płuc  Istotne prawidłowe zwiotczenie mięśni Meininger D., World J Surg, 2006

 Operacja osób otyłych poprzez laparotomię też jest trudna.

 Korzyści z laparoskopii:  Krótszy czas pobytu w szpitalu  Szybszy powrót do pełni sprawności i pracy zawodowej  Mniejsza ilość zrostów  Mniejsze dolegliwości bólowe  Wyższe „quality of life” Camanni M., i wsp., J Minim Invasive Gynecol. 2010

 Badanie EVALUEATE:  Histerektomia brzuszna – 292 przypadki  Histerektomia laparoskopowa – 584 przypadki  Histerektomia pochwowa – 504 przypadki Garry R., i wsp., Health Technol Assess. 2004

 Wyniki badania EVALUATE wskazują na istotnie większy odsetek powikłań u otyłych kobiet poddanych laparoskopii w porównaniu do pacjentek leczonych drogą laparotomii (6,6 vs 14,9%)  Zwraca również uwagę wyższy odsetek powikłań u otyłych pacjentek operowanych drogą laparoskopii w porównaniu do pacjentek o prawidłowej masie ciała, przy podobnym ryzyku u pacjentek poddanych laparotomii AH – histerektomia brzuszna, ALH – histerektomia laparoskopowa

 Zabiegi laparoskopowe w ginekologii u pacjentek otyłych wiążą się z 3-krotnie większym ryzykiem krwawienia (wymagającego transfuzji krwi) oraz 2- krotnie większym ryzykiem konwersji do laparotomii w porównaniu do pacjentek o prawidłowej masie ciała. Harmanli O i wsp., J Reprod Med. 2013

 Znacząco przedłuża czas i zwiększa koszty operacji  W przypadku operacji raka endometrium odsetek konwersji do laparotomii wynosi ok. 5%, natomiast w przypadku pacjentek otyłych jest istotnie wyższy – 12% Juhasz-Boss i wsp., Arch Gynecol Obstet (2012)

 Eltabbakh GH i wsp., (Gynecol Oncol 2000), czas operacji pacjentek z rakiem endometrium drogą laparoskopii był o godzinę dłuższy niż w przypadku laparotomii.  Podobne wyniki uzyskano w badaniu  Litta i wsp., Eur J Gynaecol Oncol  oraz Magrina i wsp., z Mayo Clinic (Eur J Gynaecol Oncol 2011)

 Dłuższy czas operacji endoskopowej limituje dostęp licznych pacjentek do sali operacyjnej i wydłuża kolejki oczekujących

 Operacje endoskopowe, pomimo wysokich kosztów użytego sprzętu, wiążą się z ogółem niższych kosztów leczenia pacjentów (szybszy powrót do pracy) Pynna i wsp, Acta Obstet Gynecol Scand  Jednakże, u kobiet otyłych (BMI > 35 kg/m2), analiza kosztów leczenia wskazuje na wyższe koszty związane z laparoskopią (z uwagi na wysoki odsetek konwersji do laparotomii) Bijen i wsp., Eur J Cancer, 2011

 USA - Jacoby i wsp., Obstet Gynecol  Spośród 518,828 histerektomii: ▪ 14% laparoskopowo ▪ 22% drogą pochwową ▪ 64% - z dostępu brzusznego  Wielka Brytania - Bottle i Aylin, BJOG 2005  Około 75-89% histerektomii wykonywanych jest drogą brzuszną  Niemcy, Stang i wsp., Eur J Epidemiol 2011.,  Histerektomia laparoskopowa lub pochwowa wspomagana laparoskopowo – 11%

 Wciąż histerektomia drogą laparotomii jest najczęstszym sposobem usunięcia macicy na świecie,  jednakże, w wielu wiodących ośrodkach ginekologii operacyjnej na świecie trend jest odwrotny – w kierunku promowania drogi laparoskopowej – jest to uzasadnione głównie lepszą jakością życia pacjentów oraz wartościami ekonomicznymi (krótszy pobyt w szpitalu, szybszy powrót do aktywności zawodowej) Galaal i wsp, Cochrane Database Syst Rev. 2012

 Coraz liczniejsze badania wskazują, że histerektomia laparoskopowa u otyłych kobiet jest możliwa do wykonania, bezpieczna i w przypadku nowotworów złośliwych (rak endometrium i szyjki macicy) wiąże się z podobnym efektem leczniczym jak histerektomia brzuszna.  Jednakże, autorzy podkreślaj, że w przypadku pacjentki otyłej, szczególnie istotne jest doświadczenie i umiejętności operatora Scheib i wsp., J Minim Invasive Gynecol. 2014, Park i wsp., Obstet Gynecol. 2012, Camanni M i wsp., J Minim Invasive Gynecol. 2010, Obermair i wsp., Galaal i wsp., Int J Gynecol Cancer. 2005

 Wycięcie nadmiaru podściółki tłuszczowej /panniculus adiposus/  Polepszenie dostępu operacyjnego  Dodatkowy efekt kosmetyczny  Redukcja czasu trwania operacji  Zmniejsza ryzyko martwicy, infekcji, rozejścia się rany

 Panniculectomia jest dobrze tolerowana, łatwa do wykonania, a powikłania są rzadkie  Istotnie ułatwia wykonanie histerektomii i limfadenektomii u pacjentek z rakiem jajnika (istotnie większa liczba pobranych węzłówch chłonnych miedniczych i okołoaortalnych) Wright i wsp., (Gynecol Oncol, 2004 Eisenhauer i wsp., (Ann Surg Oncol, 2007

BMI=37,5

2600g