Gruźlica z uwzględnieniem postaci pozapłucnych Maria Korzeniewska Koseła Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa

Zapadalność na gruźlicę pozapłucną* w Polsce w latach w grupach wieku (współczynniki na ludności) RokLiczba zachorowań w grupach wiekuWspółczynniki na ludności w każdej grupie wieku Razem Razem ,41,0 1,63,45, ,11,30,61,42,84, ,21,00,81,43,04, ,90,71,01,32,34, ,70,70,51,22,33, ,60,60,51,12,13, ,51,10,71,01,93, ,40,70,40,82,02, ,60,9 1,93, ,40,71,00,81,63,2

Gruźlica pozapłucna 2012 rok Polska ↓ 6,9% chorych (524) zmiany tylko poza płucami Współczynnik- 1,4/ ; woj. lubelskie 2,9 Najczęściej: opłucna (190), obwodowe węzły chłonne (84), kości i stawy (58), układ moczowo- płciowy, jama brzuszna, układ nerwowy Grużlica i choroby układu oddechowego w Polsce w 2012 r. IGiChP, Warszawa 2013

Gruźlica pozapłucna w krajach UE w 2013 roku KrajOdsetek gruźlicy pozapłucnej wśród wszystkich przypadków Węgry2,9 Polska6,9 Estonia7,6 Litwa9,0 Szwecja40,3 Wlk Brytania46,8 Holandia49,6 Średnia w UE23,0 Raport ECDC 2013

Charakterystyka chorych na gruźlicę pozapłucną (Hiszpania) Czynniki ryzyka gruźlicy pozapłucnej  Płeć żeńska  Wzrost ryzyka z wiekiem* Czynniki chroniące przed gruźlicą pozapłucną  Nadużywanie alkoholu  Palenie papierosów  Kontakt z chorym na gruźlicę płuc  Szczepienie BCG Enferm Infecc Microbio Clin. 2011, 29 (7),

Gruźlica pozapłucna w Polsce Gruźlica pozapłucna w Polsce w latach w grupach wieku Grupy wieku w latach% gruźlicy pozapłucnej wśród wszystkich przypadków ,60 % ,80 % ,10 % >608,50 % Razem9,90 % P<0.01 dla wszystkich grup Gruźlica pozapłucna w Polsce w latach zależnie od płci K-13.6%; M- 8,10% p<0.01 Pneumonol Alergol Pol. 2013,81,

Gruźlica pozapłucna (ETB) u osób zakażonych HIV Zakażenie HIV- ↑ postaci krwiopochodnych (TB pozapłucna i rozsiana) Zakażenie HIV- nie Zakażenie HIV- tak Tylko gruźlica płuc 80%30% Tylko gruźlica pozapłucna 15%20% Gruźlica płuc i pozapłucna 5%50% Odsetek wzrasta ze spadkiem liczby CD4 Wynik łączny wielu badań- Indian J Med. Res.2004, 120,

Rozpoznawanie gruźlicy Standardy Unii Europejskiej dotyczące opieki nad chorymi na gruźlicę Wszystkie osoby z objawami nasuwającymi podejrzenie gruźlicy lub z czynnikami ryzyka zachorowania na tę chorobę powinny być diagnozowane w kierunku gruźlicy płucnej i/lub pozapłucnej Standard 1 Eur Respir J. 2012,39, ; Med. Prakt. 2012, 10,

Rozpoznawanie gruźlicy Standardy Unii Europejskiej dotyczące opieki nad chorymi na gruźlicę  U wszystkich chorych z podejrzeniem gruźlicy pozapłucnej należy uzyskać odpowiedni materiał kliniczny z miejsc podejrzanych o zajęcie procesem gruźliczym, w celu badania mikroskopowego, posiewu, badania lekowrażliwości i badania histologicznego.  Jeśli u chorego istnieje podejrzenie MDR- warto wykonać szybkie testy wykrywające oporność na RMP i INH Standard 3 Eur Respir J. 2012,39, ; Med. Prakt. 2012, 10,

O czym należy pamiętać: Gruźlica może zająć każdy narząd ciała Gruźlica może naśladować inne choroby Objawy gruźlicy są często niespecyficzne Arend S.M.: Differentiation between active and latent TB infection. ERS Congress 2008

Czynniki predysponujące do prosówki gruźliczej Dzieci- infekcje np. odra, krztusiecPrzeszczepienie narządów NiedożywienieLeki: GKS, leki immunosupresyjne i cytotoksyczne, leki immunomodulujące (antagoniści TNF) ↑opisów przypadków HIV/AIDSUkładowe choroby tkanki łącznej AlkoholizmCiąża i połóg CukrzycaChoroba nowotworowa Przewlekła niewydolność nerek, dializy Pylica krzemowa Stan po operacji np. gastrektomiiCzynniki jatrogenne: np. wlewki BCG w raku pęcherza mocz., kateteryzacja moczowodu Lancet Infect Dis.2005,5,

Gruźlica prosowata (GP) 8% ETB 1.Uszkodzenie naczyń krwionośnych przez gruźlicze ognisko zapalne w płucach lub poza płucami masywny, wielonarządowy rozsiew prątków 2.B. rzadkojednoczesna reaktywacja ognisk w różnych narządach ↑ zachorowań u osób starszych Wielka Brytania Lata : 54% chorych z GP < 20 lat Lata : średni wiek chorych 73.5 lat Lancet Infect Dis.2005, 5,

Gruźlica prosowata (GP) Obraz kliniczny GP Rozsiew w czasie gruźlicy pierwotnej ostry początek, gwałtowny przebieg Rozsiew późny (w czasie gruźlicy popierwotnej) j.w. lub prosówka przewlekła Lancet Infect Dis.2005, 5,

Gruźlica prosowata (GP) Objawy (możliwy ostry początek!) Gorączka (kilka tygodni) Brak apetytudominują ogólnoustrojowe Chudnięcie Osłabienie Kaszel Objawy zapalenia opon mózgowo- rdzeniowych (10-30%) Dzieci- powiększenie wątroby i śledziony Inne narządowe- rzadko Zakażeni HIV → zmiany skórne- grudki, pęcherzyki, ropnie Wiek podeszły → postępujące wyniszczenie → jedyny objaw Lancet Infect Dis.2005, 5,

Gruźlica prosowata groźne powikłania możliwe jako wstępna manifestacja choroby!  Odma (obustronna)  Odma śródpiersiowa z rozedmą podskórną (śródpłucne pęknięcie pęcherzyków płucnych)  ARDS  Wykrzepianie wewnątrznaczyniowe  Niewydolność wielonarządowa (MODS)  Zapalenie m. serca, osierdzia, wsierdzia, niewydolność serca → nagłe zgony sercowe  Rozległa martwica komórek wątrobowych → ostra niewydolność wątroby Lancet Infect Dis.2005, 5,

Badania u chorego z podejrzeniem gruźlicy rozsianej Rtg płuc (obraz może być wstępnie prawidłowy), HRCT  Bronchoskopia z TBLB Badanie krwi: niedokrwistość, leukopenia, leukocytoza, odczyn białaczkowy; bad. czynności wątroby  Biopsja szpiku  Biopsja wątroby  Badanie dna oka ( gruzełki) Respirology 2010, 15, )

Gruźliczaki naczyniówki w badaniu oftalmoskopowym Lancet Infect Dis. 2005, 5,

Nieleczona prosówka- choroba śmiertelna Leczenie przeciwprątkowe : jeśli nie współwystępuje zapalenie opon mózgowo- rdzeniowych: standardowe (WHO, PTChP, ATS, BTS → bad. płynu mózg.rdzen. ) W ostrej niewydolności oddechowej w przebiegu prosówki, serowatego zapalenia płuc lub ostrego rozsiewu gruźlicy zaleca się stosowanie prednizonu w dawce mg/dobę przez 4-8 tygodni Lancet Infect Dis. 2005, 5, ; Pneumonol. Alergol. Pol. 2013, 81(4),

Gruźlicze zapalenie opon mózgowo- rdzeniowych Ognisko pierwotne w płucu Ognisko w mózgu (Richa) Opony m.rdz., płyn m.rdz. Silna reakcja zapalna z tworzeniem ziarniny Białko w płynie m.rdz.  Galaretowaty wysięk→ gruba warstwa na podstawie mózgu Niedrożność naczyń, Porażenie n. czaszkowych Zawały mózgu Wodogłowie  Ciśnienie w.cz. Kampmann B.: ERS Congress 2011

Gruźlicze zapalenie opon mózgowo- rdzeniowych Objawy prodromalne → ≥ 2 tyg→ osłabienie, gorączka, nasilające się bóle głowy B. silne bóle głowy, wymioty, zaburzenia świadomości → niedowłady, śpiączka → zgon, Płyn m.rdzen.- klarowny, bezbarwny, ↑białka (0,5- 2,5g/L) ↑ leukocytów (limfocyty i neutrofile); glukoza <0.5 glukozy we krwi Lancet Neurol. 2013,12,

Rozpoznawanie gruźliczego zapalenia opon mózgowo- rdzeniowych Bakterioskopia- rzadko dodatnia; posiew → nie można czekać Badania molekularne~60% czułości posiewu (metaanaliza) Xpert MTB/RIF~80%czułości posiewu (metaanaliza) IGRA z płynu50-70% czułości posiewu Lancet Neurol. 2013,12,

Leczenie gruźliczego zapalenia opon mózgowo- rdzeniowych Streptomycyna zamiast etambutolu (dorośli) oraz wydłużenie KFL (całe lecz.12 mies.) Deksametazon 8-12 mg/dobę lub Prednizon mg/dobę zmniejszanie stopniowe dawki po 2-3 tygodniach, łącznie przez 6-8 tygodni Dodanie do zestawu: moksyfloksacyny (badania!) lub etionamidu (dzieci) Pneumonol. Alergol. Pol. 2013, 81(4),

Przenikanie leków przeciwprątkowych do CSF Lek Stężenie w CSF/osocza Komentarz Izoniazyd80-90%Dobre przenikanie bez względu na nasilenie zapalenia Ryfampicyna10-20%Kluczowy lek mimo złego przenikania; może wyższe dawki? Pirazynamid90-100%Całkowite przenikanie bez względu na nasilenie zapalenia SM, amikacyna, kanamycyna10-20%Gdy mija stan zapalny opon m.rdzen. przenikanie niewielkie Etambutol20-30%j.w. Etionamid80-90%Dobre przenikanie Cykloseryna80-90%Dobre przenikanie Linezolid 1200 mg/dobę 40-70%Zmienność osobnicza stopnia przenikania Moksyfloksacyna 400 mg/dobę Lewofloksacyna 1000 mg/dobę 70-80%Dobre przenikanie Lancet Neurol. 2013,12,

Gruźlica mózgu  Objawy → zależne od efektu masy i obrzęku CT i MR → guz lity lub wzmocnienie brzeżne (rozpad)  Różnicowanie → nowotwory  Rozpoznanie → biopsja mózgu AJR 2010, 194,

Zespół zapalny w przebiegu powrotu prawidłowej odpowiedzi immunologicznej (immune reconstitution inflammatory syndrome – IRIS) Zakażeni HIV chorzy na gruźlicę, leczeni p- prątkowo podanie ART Leczeni antagonistą TNF, którzy zachorowali na gruźlicę po podaniu leków p- prątkowych i odstawieniu leku anty-TNF Chorzy po przeszczepieniach narządów, którzy zachorowali na gruźlicę po podaniu leków p- prątkowych (zniesienie pobudzania komórek Th2 i Tregs (działają immunosupresyjnie) przez M. tuberculosis Reakcje paradoksalne: powrót gorączki; ↑płynu w jamie opłucnowej; ↑węzłów chłonnych, nowe nacieki i jamy; ↑gruźliczaków Clin Infect Dis. 2011, 53(2), ; Curr. Opin. Pulm. Med., 2011; 17: 180–188

Kobieta lat 35, od 7 miesięcy narastające bóle głowy i zaburzenia widzenia Tan C H et al. AJR 2010;194: ©2010 by American Roentgen Ray Society Przerzuty raka? Chłoniak ? Glejak wielopostaciowy ? Gruźlica- dobrotliwy oszust …(tytuł artykułu)

Gruźlica przewodu pokarmowego Gruźlica jelit Możliwe zajęcie każdego odcinka- rzadko górny i okołoodbytnicze Najczęściej → region między końcowym odcinkiem jelita krętego i kątnicą CT- jelita zwężone koncentrycznie, szeroka zastawka krętniczo- kątnicza, powiększenie węzłów chłonnych krezki Bóle w prawym dole biodrowym → niedrożność 30%- nagły początek → objawy ostrego brzucha (zap. wyrostka?) Rozpoznanie: endoskopia (wykluczenie chłoniaka i gruczolakoraka) Curr Opin Infect Dis. 2009, 22, ; AJR 2010;194:

Gruźlica otrzewnej Zwykle z gruźlicą jelit i węzłów chłonnych brzucha CT: płyn w jamie otrzewnej, limfadenopatia Wysięk, ↑CA-125, guzowate zgrubienia na otrzewnej i w miednicy jak szerzenie się raka jajnika Rozpoznanie: laparoskopia, laparotomia Curr Opin Infect Dis. 2009, 22, ; AJR 2010;194:

AJR 2010;194: Kobieta lat 63→wodobrzusze → w płynie nie stwierdzono komórek nowotworowych ale ↑CA-125 (207.3 μmol/L). Wykonano laparatomię zwiadowczą; usunięto macicę i obustronnie jajowody i jajniki. Badanie histologiczne i posiewy- gruźlica

2 Gruźlica jelit Abdominal Pain in a Patient With Ankylosing Spondylitis Under Treatment With Infliximab. Cooper, Julian; Fluckiger, Beat; Traichl, Birgit; Diener, Pierre-Andre; Otto, Petra; von Kempis, Johannes JCR: Journal of Clinical Rheumatology. 15(5): , August DOI: /RHU.0b013e3181b12341 CT brzucha- zapalenie końcowego odcinka jelita cienkiego (strzałka).

Gruźlica jądra i prostaty rozpoznawana jako rak 25- letni sportowiec → bóle okolicy łonowej Badanie fizykalne- powiększenie prawego jądra CT- liczne powiększone węzły chłonne w przestrzeni zaotrzewnowej. Rozpoznanie kliniczne- rak jądra↓ orichektomia Biopsja gruczołu krokowego z powodu ↑PSA Bad. histologiczne- TB jąder i prostaty Exerc Rehabil. 2013, 9(3),

USG- liczne obszary hipoechogeniczne Gruźlica jądra i prostaty Exerc Rehabil. 2013, 9(3),

Gruźlica kostno- stawowa 10-15% gruźlicy pozapłucnej 50% → gruźlica kręgosłupa izolowana zmiana kości lub „dziwne” zapalenie pojedynczego stawów→ to może być gruźlica! CT i MR- ogniska osteolizy, jak w nowotworze ale, rzadko ↓ zmiany wieloogniskowe rozsiany nowotwór? chłoniak, białaczka, przerzuty? AJR 2010,

Gruźlica kręgosłupa Objawy: bóle miejscowe, niewielka kyfoza- garb Zmiany → od przedniej części kręgów Najczęściej → dolne piersiowe i górne lędźwiowe Charakterystyczne → zniszczenie sąsiednich kręgów, bez naciekania krążka (długo) Ropnie okołokręgosłupowe ‘zimne’ opadowe (okolica lędźwiowa, pachwin) → przetoki Ropnie zewnątrztwardówkowe → ucisk na rdzeń! AJR 2010, 194, ; Am J Med. Sci 2001, 32196, ; TB Res Treat. 2011,ID

Gruźlica kręgosłupa Zmiany rozsiane w wielu kręgach- b. rzadko (także u osób bez zaburzeń odporności) → chłoniak? szpiczak mnogi? przerzuty? Przypadek 19 letni mężczyzna bez zaburzeń odporności (pobyty w więzieniu) objawy: chudnięcie, nocne poty, osłabienie, stany podgorączkowe b. silne bóle kręgosłupa długość objawów: 6 miesięcy lokalizacja zmian: C5,T6,T8,żebra przylegające, L5,S1,S2, kość krzyżowa → biopsja (prątki w preparacie, wzrost M. tuberculosis) krążki- b.z. AJR 2010, 194, ; Am J Med. Sci 2001, 32196, ; TB Res Treat. 2011,ID

Gruźlica połączenia czaszkowo- kręgosłupowego O czym należy pamiętać badając chorego ze sztywnością karku… Gruźlica kręgosłupa szyjnego- 10% gruźlicy kręgosłupa Zajęcie podstawy czaszki, dźwigacza, obrotnika (C1,C2)-1% Objawy: bóle podstawy czaszki, sztywność szyi (kilka tygodni) → niestabilność połączenia czaszkowo- kręgosłupowego → postępujące porażenie czterokończynowe (ucisk na rdzeń przedłużony i rdzeń) J Comput Assist Tomogr. 2001, 25,

3 Gruźlica połączenia czaszkowo- kregosłupowego Journal of Computer Assisted Tomography. 25(2): , March/April Zniszczenie dźwigacza, zmiany zapalne w obrotniku (strzałki).

7 Journal of Computer Assisted Tomography. 25(2): , March/April Ropień przedkregosłupowy szerzący się do foramen magnum Gruźlica połączenia czaszkowo- kregosłupowego

Choroba dzieci <5 lat; u dorosłych rzadko, nawet w przeszłości AJR 1971, 112(3), Obrzęk kciuka Zniszczenie kości- po 6 mies.

2 Gruźlica skóry Infectious Diseases in Clinical Practice. 20(6): , Mężczyzna lat 31, wrzodziejące zmiany na nogach; w biopsji ziarniniaki; ujemne posiewy, także gruźlica płuc

Gruźlica obwodowych węzłów chłonnych Wiek zachorowania20-40 lat PłećK>M ObjawyNiebolesne powiększenie węzłów, bez objawów ogólnych (HIV plus- możliwe) LokalizacjaSzyja Jednoczesna gruźlica płucCzęsta Próba tuberkulinowa, IGRADodatnie LeczenieLeki przeciwprątkowe ± wycięcie Reakcja paradoksalna (PUR)20% PUR- nie przedłużać leczenia; jeśli węzły duże, kłopotliwe→ wycięcie Clin Infect dis. 2011,53,

Leczenie gruźlicy obwodowych węzłów chłonnych Usunięcie węzłów chłonnych → nadal konieczność leczenia przeciwprątkowego Leczenie standardowe Powiększenie nowych węzłów Utrzymywanie adenopatiinie przedłużać leczenia Przetoki Sterydy? Nice 2011

Gruźlicze zapalenie osierdzia Objawy: gorączka, duszność, tachykardia, wypełnienie żył szyjnych, obrzęki, hepatomegalia, tarcie osierdziowe, tętno paradoksalne→ możliwy nagły początek Badania: Echokardiografia, CT i MR (obecność płynu i pogrubienie osierdzia); Płyn z osierdzia? Bioptat: histologia, ADA, IGRA, bakteriologia Respirology 2010, 15,

Gruźlicze zapalenie osierdzia Leczenie przeciwprątkowe→ często empiryczne  standardowe plus  prednizon- 60 mg/dobę/2-3 tyg., zmniejszanie dawki w ciągu 12 tyg. (↑ wchłanianie płynu)  perikariocenteza, otwarty drenaż wczesne leczenie- ↓ ryzyka zaciskającego zapalenia osierdzia możliwa reakcja paradoksalna ponowny ↑ płynu (IRIS) także osoby bez immunosupresji  leczenie chirurgiczne (zaciskające zapalenie osierdzia)→ po 4- 8 tyg. leczenia farmakologicznego bez poprawy Monaldi Arch Chest Dis. 2010,73,1,44-50

Gruźlicze zapalenie osierdzia ERS Online Course Tuberculosis Update 2011

Gruźlica nerek : Objawy: krwinkomocz, objawy dyzuryczne, nocne oddawanie moczu, bóle okolicy lędźwiowej Często „milcząco” prowadzi do zniszczenia nerki Charakterystyczne zjawisko: jałowy ropomocz Rozpoznanie ► badanie porannej próbki moczu (bakterioskopia, posiewy, genetyka) USG, CT, urografia Nice 2011

Gruźlicze zap. opłucnej: U 10% chorych na gruźlicę pierwotną Rozpad zmiany serowatej podopłucnowej Dawniej dzieci i młodzież, obecnie starsi Naturalny przebieg- samowyleczenie, częsta gruźlica popierwotna (Chest 2000, 118, ; Postępy Nauk Med. 2007, 12, , Curr Opin Pulm Med. 2010, 16, )

Gruźlicze zapalenie opłucnej- objawy: Suchy kaszel, gorączka, bóle opłucnowe Nasilenie objawów zmienne ( Chest 2000, 118, ; Postępy Nauk Med. 2007, 12, , Curr Opin Pulm Med. 2010, 16,

Badania diagnostyczne u chorego z podejrzeniem gruźlicy opłucnej Rtg płuc, TK, badanie bakteriologiczne plwociny (możliwa zmiana płucna) Nakłucie jamy opłucnowej i badanie płynu: Skład komórkowy- limfocytoza; stężenie białka > 5g/100 ml stężenie glukozy▼ niskie, ADA ↑ > 50 U/L, interferon gamma ↑ ≥ 6 U/ml Badanie bakteriologiczne płynu z badaniem molekularnym Test IGRA wykonany w płynie opłucnowym Biopsja opłucnej (igła Abramsa, wideotorakoskopia): badanie histologiczne, bakterioskopia, posiew, bad. molekularne ( Chest 2000, 118, ; Postępy Nauk Med. 2007, 12, , Curr Opin Pulm Med. 2010, 16,

Rozpoznawanie gruźlicy pozapłucnej- proponowane badania Postać gruźlicyObrazowanieMiejsce biopsjiMateriał do posiewów Kości/stawyRtg, CT, MR Miejsce zmian Bioptat, ropień przykręgosłupowy Układ pokarmowy USG i CT brzucha Sieć Jelito Bioptat Wysięk otrzewnowy Układ moczowo- płciowy USG, urografia i.v. Miejsce zmian Mocz Wyskrobiny endometrium Z miejsca zmian Postać rozsiana HRCT, USG brzucha Płuco Wątroba Szpik BAL Wątroba Szpik Krew

Rozpoznawanie gruźlicy pozapłucnej- proponowane badania c.d. Postać gruźlicyObrazowanieMiejsce biopsjiMateriał do posiewów CUNCT mózgu, MR Gruźliczak mózgu Płyn mózg- rdzeniowy OsierdzieECHO serca Osierdzie Wysięk z osierdzia Zimny ropień, ropień wątroby USG Miejsce zmian Z miejsca zmian Węzły chłonne Węzeł Węzeł lub aspirat z węzła Nice 2011

Leczenie gruźlicy- zalecane schematy lekowe (Treatment of tuberculosis guidelines. Fourth edition. World Health Organization 2010) Nowy chory (gruźlica płuc i gruźlica pozapłucna* Intensywna faza leczeniaKontynuacyjna faza leczenia (KFL) izoniazyd, ryfampicyna, pirazynamid, etambutol izoniazyd, ryfampicyna codziennie/3 razy na tydzień (DOT!) Długość leczenia: 2 miesiąceDługość leczenia: 4 miesiące Uwagi: Nowy chory- chory nie leczony w przeszłości z powodu gruźlicy lub leczony < miesiąca Schemat dla wszystkich nowych chorych na gruźlicę płuc bez względu na wynik badania bakteriologicznego Wyjątek: jeśli wiadomo, że chorym zakażającym był chory na gruźlicę z opornością na leki Ten sam schemat chorzy na gruźlicę pozapłucną bez względu na postać Wyjątki* gruźlicze zapalenie opon mózgowo- rdzeniowych ►Streptomycyna zamiast etambutolu oraz wydłużenie KFL (całe lecz.12 mies.) gruźlica kości i stawów ►KFL (całe lecz. 9 mies.)

Czułość szybkich testów molekularnych dla bezpośredniego wykrywania gruźlicy z pozapłucnych materiałów klinicznych TestŁączna czułość % 95% CILiczba badańLiczba chorych z potwierdzeniem gruźlicy INNOLIPA Cepheid Xpert European Centre for Disease Prevention and Control. ERLN-TB expert opinion on the use of the rapid molecular assays for the diagnosis of tuberculosis and detection of drug-resistance. Stockholm: ECDC; 2013.