Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Przewlekła niewydolność nerki przeszczepionej Tomasz Cieciura Klinika Medycyny Transplantacyjnej i Nefrologii Instytutu Transplantologii A. M. w Warszawie.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Przewlekła niewydolność nerki przeszczepionej Tomasz Cieciura Klinika Medycyny Transplantacyjnej i Nefrologii Instytutu Transplantologii A. M. w Warszawie."— Zapis prezentacji:

1 Przewlekła niewydolność nerki przeszczepionej Tomasz Cieciura Klinika Medycyny Transplantacyjnej i Nefrologii Instytutu Transplantologii A. M. w Warszawie

2 Wczesne wyniki przeszczepiania nerek

3 Przeżycie pierwszego przeszczepu nerkowego pobranego od dawcy zmarłego

4 Rzeczywisty czas półtrwania pierwszego przeszczepu nerkowego od dawcy zmarłego

5 Prognozowany czas półtrwania pierwszego przeszczepu nerkowego od dawcy zmarłego 1995 – 2000

6 Przeżycie przeszczepu nerkowego w zależności od schematu immunosupresji

7 Rzeczywisty czas półtrwania kolejnego przeszczepu nerkowego od dawcy zmarłego 1988 – 1995

8 Ośmioletnie przeżycie przeszczepu nerkowego

9 Główne przyczyny przewlekłej dysfunkcji przeszczepionego narządu PRZEWLEKŁA NEFROPATIA ALLOPRZESZCZEPU (CAN – chronic allograft nephropathy ) ZESPÓŁ ZANIKAJĄCYCH KANALIKÓW ŻÓŁCIOWYCH (VBDS – vanishing bile duct syndrome )  3.3% < 1 roku od OLTx / biopsja Inomata Y (2001) J Hepatobiliary Pancreat Surgery ZAROSTOWE ZAPALENIE OSKRZELIKÓW ( BOS – bronchiolitis obliterans syndrome )  63% po 5 latach / spirometria + biopsja transbronchialna Bando K (1995) J Thorac Cardiovasc Surg

10 Waskulopatia przeszczepionego serca WASKULOPATIA PRZESZCZEPIONEGO SERCA ( CAV – cardiac allograft vasculopathy )  20% po 1 roku / angiografia Paul L (2000) J Heart Lung Transplant  50% po 3–5 latach / angiografia Paul L (2000) J Heart Lung Transplant  50% po 1 roku / IVUS Nissen S (2001) Circulation RÓŻNA OD KLASYCZNEJ MIAŻDŻYCY  zmiany rozsiane  koncentryczne  proksymalne i dystalne  obejmujące tętnice i żyły  rzadko uszkodzona blaszka elastyczna wewnętrzna  rzadko depozyty wapnia

11 Ryzyko przewlekłego „odrzucania” przeszczepu NarządCzęstość przewlekłej dysfunkcji po 5 latach serce25 – 60 % serce / płucoserce: 8 – 20 % / płuco 50 – 60 % płuco28 / 45 – 80 % nerka40 – 50 % trzustka30 – 70 % trzustka / nerka20 – 40 % wątrobadzieci: 8 – 12 % / dorośli: 4 – 6 %

12 Utrata nerki przeszczepionej pierwszy rok po przeszczepieniu  powikłania chirurgiczne – zakrzepica naczyń !  ostre odrzucanie przeszczepu  śmierć biorcy – pierwsze trzy miesiące ! powyżej pierwszego roku po przeszczepieniu  przewlekła nefropatia przeszczepu  śmierć biorcy – powikłania sercowo-naczyniowe !  nawrót choroby podstawowej lub rozwój de novo  późne ostre odrzucanie  nefropatia BK – wirus polyoma: BKV

13 Przyczyny późnej utraty nerki przeszczepionej USA śmierć biorcy z czynnym przeszczepem40 – 45% niewydolność nerki przeszczepionej55 – 60 %  przewlekła nefropatia przeszczepu30 % przewlekła glomerulopatia (5 %)  nawrót choroby lub rozwój de novo 10 % nefropatia BK (2 %)  złożona / nieznana10 %  zakrzepica naczyń2 %  późne ostre odrzucanie5 % Weir M. (2005)

14 USRDS 1998 Zgon chorego z czynnym przeszczepem

15 powikłania sercowo–naczyniowe  kumulacja czynników ryzyka przed przeszczepieniem  leczenie immunosupresyjne Zgon chorego z czynnym przeszczepem

16 Częstość nowotworów – ANZDATA

17 Kłębuszkowe zapalenie nerki przeszczepionej NawrótWzględne ryzyko chorobyutraty przeszczepu nefropatia IgA * 30 %1.2 błoniaste kzn * 6 – 30 %1.2 nefropatia toczniowa * 3 – 30 %1.1 FSGS20 – 40 %2.3 mezangio-kapilarne kzn3 – 48 %2.5 zespół Schoenleina-Henocha20 – 40 %2.6 zespół hemolityczno-mocznicowy 6 – 56 %5.6 * bez niekorzystnego wpływu na 10-letnie przeżycie przeszczepu

18 Przewlekła nefropatia przeszczepu – CAN DEFINICJA Stan upośledzonej czynności nerki, występujący po upływie co najmniej trzech miesięcy od przeszczepienia, przebiegający z typowymi zmianami w obrazie histopatologicznym, nie wynikający z: toczącego się procesu jej ostrego odrzucania oczywistej (= ostrej) nefrotoksyczności leków nawrotu lub rozwoju de novo innej choroby nerek Halloran P, Melk A, Barth C, (1999) J Am Soc Nephrol

19 PascualM, et al. NEnglJ Med 2002;346:580–90 zły dobór HLA immunizacja opóźniona czynność przeszczepu ostre odrzucanie przewlekła odpowiedź humoralna nieregularne przyjmowanie leków nieadekwatna immunosupresja CAN starszy wiek dawcy niska wartość biologiczna narządu śmierć mózgu, reperfuzja, niedokrwienie ostre uszkodzenie w okresie okołoprzeszczepieniowym opóźniona czynność przeszczepu nadciśnienie tętnicze zaburzenia lipidowe nefrotoksyczność leków Patogeneza CAN

20 Przewlekła nefropatia przeszczepu – CAN KOMENTARZ rozpoznanie CAN nie wymaga stwierdzenia powoli postępującej niewydolności przeszczepu przewlekła dysfunkcja alloprzeszczepu nerkowego CRAD: chronic renal allograft dysfunction – jawna klinicznie postać CAN przebiegająca z progresją niewydolności nerki przeszczepionej przewlekłe odrzucanie CR: chronic rejection – postać CAN wywołana procesami immunologicznymi związanymi z rozpoznawaniem alloantygenów przeszczepu

21 Przewlekła nefropatia przeszczepu – CAN OBRAZ KLINICZNY powolny spadek filtracji kłębuszkowej istotny wzrost stężenia kreatyniny w co najmniej dwóch badaniach powtórzonych w odstępie trzech miesięcy różnego stopnia białkomocz najczęściej g na dobę; rzadko nerczycowy wystąpienie lub pogorszenie kontroli nadciśnienia tętniczego niska wartość diagnostyczna nieodwracalna niewydolność przeszczepu brak reakcji na leczenie wlewami glikokortykosteroidów

22 Przewlekła nefropatia przeszczepu – CAN OBRAZ HISTOPATOLOGICZNY zmiany wysoce niespecyficzne  zanik cewek nerkowych  włóknienie tkanki śródmiąższowej  wielopostaciowe zmiany kłębuszkowe  arterioskleroza – obliteracja światła naczyń tętniczych zaawansowanie zmian cewkowo-śródmiąższowych decyduje o stopniu zaawansowania CAN (zgodnie z klasyfikacją z Banff’97)

23 Przewlekła nefropatia przeszczepu – CAN KLASYFIKACJA Z BANFF’97 CAN I  włóknienie śródmiąższu ( ci ) obejmujące 6-25% kory nerki  zanik cewek nerkowych ( ct ) w obrębie kory nerki < 25% CAN II  włóknienie śródmiąższu obejmujące % kory nerki  zanik cewek nerkowych w obrębie kory nerki 26-50% CAN III  włóknienie śródmiąższu obejmujące > 50% kory nerki  zanik cewek nerkowych w obrębie kory nerki > 50%

24 Przewlekła nefropatia przeszczepu – CAN OBRAZ HISTOPATOLOGICZNY jako swoiste dla przewlekłego odrzucania  włókniste pogrubienie błony wewnętrznej tętnic z wianuszkiem komórek zapalnych w rejonie podśródbłonkowym  obwodowe rozwarstwienie błony podstawnej kapilar około- cewkowych (mikroskop elektronowy)  zdwojenie okonturowania kapilar kłębuszkowych (przewlekła glomerulopatia przeszczepu)  złogi C4d w kapilarach okołocewkowych = odrzucanie humoralne przeciwciała przeciwko antygenom dawcy

25 Przewlekła nefropatia przeszczepu – CAN złogi C4d + w kapilarach okołocewkowych złogi C4d + u chorych z przeciwciałami anty–HLA

26 Historia naturalna CAN pierwsze tygodnie po przeszczepieniu:  GFR = okres potencjalnie odwracalnych zmian funkcjonalnych ??? pierwszy rok po przeszczepieniu: progresja zmian cewkowo- śródmiąższowych  6 tydzień – 5 %  12 tydzień – 11 %  26 tydzień – 37 % Schwarz A i wsp. (2005) powyżej roku po przeszczepieniu: zmiany naczyniowe i kłębuszkowe, dalsza progresja zmian cewkowo-śródmiąższowych Nankivell B i wsp. (2004)

27 Historia naturalna CAN Nankivell B i wsp. (2004)

28 Progresja CAN – biopsje protokolarne Cosio F. (2005)

29 Częstość CAN – wpływ zgodności HLA Krieger i wsp. Transplant, 75: 1677, 2003

30 CAN – wpływ na przeżycie przeszczepu 10–letnie przeżycie przeszczepu nerkowego w zależności od wyniku biopsji protokolarnej wykonanej 3 miesiące po przeszczepieniu. Seron D, Moresco F, Ramon J i wsp. (2000) Transplantation

31 CAN – wpływ na przeżycie przeszczepu

32 Halloran PF et al. J Am Soc Nephrol 10, 167, 1999 wiek nadciśnienie miażdżyca czynniki genetyczne Input śmierć mózgu prowadzenie dawcy pobieranie i przechowywanie narządu przeszczepienie / reperfuzja immunizacja dobór HLA immunosupresja ostre odrzucanie przestrzeganie zaleceń ImmunityStress nadciśnienie zaburzenia lipidowe podaż nefronów nefrotoksyczność leków Przewlekła nefropatia przeszczepu Patogeneza CAN

33 Czynniki patogenetyczne CAN WARTOŚĆ BIOLOGICZNA INPUT  przewlekłe uszkodzenie nerki powstałe przed jej pobraniem  ostre uszkodzenie nerki w okresie okołotransplantacyjnym CZYNNIKI IMMUNOLOGICZNE IMMUNITY  związane z rozpoznawaniem alloantygenów USZKODZENIE PO PRZESZCZEPIENIU STRESS  przewlekłe uszkodzenie nerki w organizmie biorcy

34 Czynniki patogenetyczne CAN WARTOŚĆ BIOLOGICZNA INPUT  przewlekłe uszkodzenie nerki powstałe przed jej pobraniem  ostre uszkodzenie nerki w okresie okołotransplantacyjnym CZYNNIKI IMMUNOLOGICZNE IMMUNITY  związane z rozpoznawaniem alloantygenów USZKODZENIE PO PRZESZCZEPIENIU STRESS  przewlekłe uszkodzenie nerki w organizmie biorcy

35 Przewlekłe uszkodzenie nerki przed pobraniem CZYNNIKI KRYTYCZNE wiek dawcy (30 % odpowiedzialny za odległe losy nerki przeszczepionej) NB - płeć i powierzchnia ciała dawcy odpowiada w 1-2 % za odległe losy alloprzeszczepu nerkowego nadciśnienie tętnicze u dawcy choroby naczyń dawcy czynniki genetyczne

36 Wiek dawcy a wyniki przeszczepiania nerek > 40 – 50 lat !

37 Wiek dawcy  wiek dawcy:   wpływ niż wielkość nerki, powierzchnia ciała i płeć dawcy   podaż nefronów   wiek nefronów   częstość opóźnionej czynności przeszczepu (DGF)   częstość ostrego odrzucania   niekorzystny wpływ ostrego odrzucania   funkcja nerki po przeszczepieniu (  GFR,  kreatynina)   ryzyko przedwczesnej utraty nerki przeszczepionej   ryzyko śmierci biorcy z czynnym przeszczepem

38 Wiek dawcy a GFR po przeszczepieniu

39 Dawca marginalny; ECD: Expanded Criteria Donor Kryteria: wiek > 50 lat nadciśnienie tętnicze cukrzyca incydent mózgowy kreatynina > 1.5 mg/dl czas zimnego niedokrwienia (CIT) > 36 h Wyniki: roczne przeżycie przeszczepu:non-ECD: 91 %; ECD: 80 % pięcioletnie przeżycie przeszczepu:non-ECD: 69 %; ECD: 51 %

40 Wiek dawcy – wyniki przeszczepiania trzustek > 40 lat !

41 Wiek dawcy – wyniki przeszczepiania wątroby

42 Wiek dawcy – wyniki przeszczepiania serca

43 Wiek dawcy – wyniki przeszczepiania narządów

44 Płeć a wyniki przeszczepiania narządów

45 Czynniki patogenetyczne CAN WARTOŚĆ BIOLOGICZNA INPUT  przewlekłe uszkodzenie nerki powstałe przed jej pobraniem  ostre uszkodzenie nerki w okresie okołotransplantacyjnym CZYNNIKI IMMUNOLOGICZNE IMMUNITY  związane z rozpoznawaniem alloantygenów USZKODZENIE PO PRZESZCZEPIENIU STRESS  przewlekłe uszkodzenie nerki w organizmie biorcy

46 Ostre uszkodzenie nerki w okresie okołotransplantacyjnym CZYNNIKI KRYTYCZNE:  śmierć mózgu  mechanizm śmierci mózgu  prowadzenie dawcy  pobranie narządu  przechowywanie narządu  przeszczepianie narządu  reperfuzja narządu OPÓŹNIONA CZYNNOŚĆ PRZESZCZEPU (wzrost immunogenności przeszczepu wskutek zwiększonej ekspresji HLA klasy II, cytokin i cząsteczek adhezyjnych)

47 Opóźniona czynność nerki przeszczepionej konieczność leczenia dializacyjnego w 1 tyg. po przeszczepieniu pochodna wartości biologicznej przeszczepianej nerki istotny czynnik warunkujący losy przeszczepu  ryzyko gdy czas zimnego niedokrwienia > 24 h ! Troppmann i wsp.  ryzyko ostrego odrzucania  czasu przeżycia nerki przeszczepionej  zależny od  ryzyka ostrego odrzucania  niezależny od  ryzyka ostrego odrzucania !

48 Wpływ CIT na konieczność dializ w 1 tyg. po KTx

49 Wpływ DGF na przeżycie przeszczepu

50 Czynniki patogenetyczne CAN WARTOŚĆ BIOLOGICZNA INPUT  przewlekłe uszkodzenie nerki powstałe przed jej pobraniem  ostre uszkodzenie nerki w okresie okołotransplantacyjnym CZYNNIKI IMMUNOLOGICZNE IMMUNITY  związane z rozpoznawaniem alloantygenów USZKODZENIE PO PRZESZCZEPIENIU STRESS  przewlekłe uszkodzenie nerki w organizmie biorcy

51 Czynniki immunologiczne CZYNNIKI KRYTYCZNE: ostre odrzucanie  nawracające  naczyniowe > śródmiąższowe  późne > 6 – 12 miesięcy po przeszczepieniu  humoralne !!!  subkliniczne !!! ; zmiany graniczne !!!? POJEDYNCZY WCZESNY EPIZOD OSTREGO ODRZUCANIA Z PEŁNĄ NORMALIZACJĄ FUNKCJI NERKI PRZESZCZEPIONEJ NIE ZWIĘKSZA RYZYKA CAN immunizacja biorcy (PRA) zgodność HLA – PRZECENIANA !!! leczenie immunosupresyjne  adekwatny stopień immunosupresji  brak współpracy chorego

52 Wpływ ostrego odrzucania przeszczepu UNOS

53 Ryzyko ostrego odrzucania – pierwsze 6 miesięcy

54 Prognozowane przeżycie nerki przeszczepionej 

55 Częstość odrzucania subklinicznego Odrzucanie subkliniczne: B-SCR – zmiany graniczne, A-SCR – ostre odrzucanie

56 Leczenie subklinicznego AR a czynność przeszczepu

57 Czynniki patogenetyczne CAN WARTOŚĆ BIOLOGICZNA INPUT  przewlekłe uszkodzenie nerki powstałe przed jej pobraniem  ostre uszkodzenie w nerki allogenicznej okresie okołotransplantacyjnym CZYNNIKI IMMUNOLOGICZNE IMMUNITY  związane z rozpoznawaniem alloantygenów USZKODZENIE PO PRZESZCZEPIENIU STRESS  przewlekłe uszkodzenie nerki w organizmie biorcy

58 Uszkodzenie po przeszczepieniu CZYNNIKI KRYTYCZNE: nieadekwatna podaż nefronów nadciśnienie tętnicze nefrotoksyczność leków nawrót choroby podstawowej zaburzenia gospodarki lipidowej cukrzyca zakażenia np. CMV

59 Przewlekła nefropatia przeszczepu – CAN vs. IF / TA NOS DEFINICJE „ALTERNATYWNE” „Postępująca niewydolność nerki przeszczepionej, której towarzyszy przewlekłe włóknienie tkanki śródmiąższowej, zanik cewek, zmiany naczyniowe o typie okluzji oraz twardnienie kłębuszków nerkowych” „Przewlekła niewydolność nerki przeszczepionej niezależnie od przyczyny”

60 Przyczyny późnej dysfunkcji nerki przeszczepionej przewlekłe odrzucanie (naczyniowe / kłębuszkowe)20 %  humoralne (C4d +) 12 %  niesklasyfikowane (C4d –) 8 % kłębuszkowe zapalenie nerki przeszczepionej de novo 13 % nawrót kłębuszkowego zapalenia nerki przeszczepionej16 % toksyczność inhibitorów kalcyneuryny 14 % niespecyficzne włóknienie i zanik cewek IF / TA – NOS37 %

61 Banff 2005 – CAN vs. IF / TA NOS Pojęcie przewlekłej nefropatii przeszczepu powinno być zastąpione przez IF/TA NOS oznaczające niespecyficzne włóknienie śródmiąższu i zanik cewek.


Pobierz ppt "Przewlekła niewydolność nerki przeszczepionej Tomasz Cieciura Klinika Medycyny Transplantacyjnej i Nefrologii Instytutu Transplantologii A. M. w Warszawie."

Podobne prezentacje


Reklamy Google