Pobierz prezentację
Pobieranie prezentacji. Proszę czekać
1
Choroby wątroby podczas ciąży
Roman Smolarczyk
2
Podział chorób wątroby podczas ciąży
Choroby wątroby specyficzne dla ciąży Choroby wątroby niespecyficzne dla ciąży Przewlekłe choroby wątroby istniejące przed ciążą
3
Choroby wątroby specyficzne dla ciąży
Cholestaza wewnątrzwątrobowa ciężarnych Ostre położnicze stłuszczenie wątroby Niepowściągliwe wymioty ciężarnych Stan przedrzucawkowy i rzucawka Zespół HELLP Samoistne pęknięcie wątroby
4
Choroby wątroby niespecyficzne dla ciąży
Wirusowe zapalenie wątroby A,B,C,D,E. Zespół Budd-Chiariego Herpes simplex i zoster Cytomegalia
5
Ciężarne z przewlekłymi chorobami wątroby
Autoimunologiczne zapalenie wątroby Kobiety po przeszczepie wątroby
6
Występowanie cholestazy ciężarnych
Skandynawia 0,5 – 1,5% Polska 1% Chile 4 – 14% Inne kraje 1:1000 – do 1:10000
7
cholestaza ciężarnych
ciąża bliźniacza 14% ciąża trojacza 43% ciąża mnoga 36%
8
Etiologia hormonalna genetyczna środowiskowa
9
cholestazy ciężarnych
Przyczyna hormonalna cholestazy ciężarnych E2 P
10
Wrodzona cholestaza ciężarnych – 16%
MDR3 – Multiplie drug resistance 3 gene ALAT γ - GT nawrotów 92%
11
Mutacje genu MDR3 kamicy pęcherzyka żółciowego u kobiet w ciąży (4-22%)
12
Antykoncepcja hormonalna, a cholestaza cieżarnych
OC – przed ciążą cholestaza OC – po ciąży cholestaza
13
Nie ma przeciwwskazań do HTZ u kobiet, które przebyły cholestazę ciężarnych
14
Badania dodatkowe w cholestazie ciężarnych
kwasy żółciowe aminotransferazy bilirubina fosfataza alkaliczna
15
Stężenie kwasów żółciowych (µmol/l)
przed ciążą I trymestr III trymestr 5,7 +/- 0,4 6,6 +/- 0,3 11,0
16
Kwasy żółciowe w ciąży powikłanej cholestazą
kwas cholowy (CA) kwas chenodezoksycholowy (CDCA) CA/CDCA cholestaza 64,03,0% 20,8 1,4% 3,4 0,5 zdrowe ciężarne 32,2 1,8% 31,9 1,3% 1,1 0,1
17
Komu sprawdzać ALAT w ciąży
świąd wywiad cholestazy ciężarnych ciąża wielopłodowa
18
Cholestaza ciężarnych - objawy
świąd – pruritus żółtaczka – icterus stolce tłuszczowe – steatorrhea
19
Cholestaza ciężarnych – po porodzie
kilka dni: świąd, żółtaczka do 1-2 tygodni: odchylenia w badaniach dodatkowych
20
Różnicowanie cholestazy ciężarnych
ostre położnicze stłuszczenie wątroby zespół HELLP stan przedrzucawkowy infekcje HBV, HCV, HAV
21
Czy istnieje ryzyko cholestazy ciężarnych dla kobiety ciężarnej?
nie ma ryzyka dla matki
22
Czy cholestaza ciężarnych stanowi ryzyko dla płodu?
odpowiedź: TAK
23
Ryzyko dla płodu umieralności okołoporodowej
porodów przedwczesnych płodowego distressu smółki w płynie owodniowym
24
Wyniki badań kobiet ciężarnych z cholestazą i ciężarnych zdrowych
cholestaza n=79 zdrowe n=79 PSN 63 (80%) 59 (75%) cc 16 (20%) 20 (25%) wiek ciąży 38,3 1,9 38,8 1,7 poród przedwczesny 11 (14%) 6 (7,6%) waga płodu 3216 472 3277 586 IUGR 3 (3,8%) MAS 3 zgony śródporodowe 2 zgony poporodowe
25
Umieralność okołoporodowa noworodków matek z cholestazą ciężarnych
ciężarne zdrowe – 11 ‰ ciężarne z cholestazą – 20 ‰
26
Przyczyna zgonów w cholestazie ciężarnych nie jest znana
FHR – OK – kilka godzin przed zgonem NST – OK – 2 dni przed zgonem ruchy płodu – OK – kilka godzin przed zgonem
27
Zgony płodów w cholestazie
po 37 tygodniu ciąży kwasów żółciowych
28
Cholestaza ciężarnych kwasów żółciowych
u matki u płodu w płynie owodniowym
29
Wysokie stężenie kwasów żółciowych – stanowi duże zagrożenie zgonów płodów – wymaga zwiększenia monitorowania
30
Leczenie cholestazy ciężarnych
cholesteramina – nie leczyć vit K matka krwotoków po porodzie krwiaków krocza badania laboratoryjne – bez zmian płód wylewów do ośrodkowego układu nerwowego ryzyko zgonu – bez zmian
31
Leczenie cholestazy ciężarnych
dexametazon – 12mg/dobę – 7 dni E2 ALAT świądu
32
Leczenie cholestazy ciężarnych
kwas ursodezoksycholowy – UDCA poród później ALAT świądu
33
Leczenie cholestazy ciężarnych
UDCA – 10-16mg/kg/dobę kwasów żółciowych transportu kwasów żółciowych do płodu w płynie owodniowym u płodu wydzielania żółci kwasów żółciowych w hepatocytach u matki
34
Monitorowanie cholestazy ciężarnych od 34 tygodnia ciąży
bez UDCA KTG co tydzień badania laboratoryjne co tydzień USG co dwa tygodnie poród 37-38 Hbd żółtaczka – 36 Hbd UDCA KTG co tydzień badania laboratoryjne co tydzień USG co dwa tygodnie poród – w terminie porodu
35
Cholestaza ciężarnych nie jest groźna dla kobiety ciężarnej
Cholestaza ciężarnych groźna dla płodu – wymaga leczenia UDCA
36
Ostre położnicze stłuszczenie wątroby
1: porodów Pierwiastki Ciąża mnoga Płody męskie Ciąża z nadciśnieniem ,białkomoczem
37
Etiologia nieznana Niedobór koenzymu 3-hydroksdehyrogenazy
38
Objawy Bóle brzucha Wymioty Nudności Postępująca niewydolność wątroby
Zaburzenia funkcji nerek Koagulopatia Encefalopatia
39
Badania dodatkowe ALAT,AspAT Bilirubiny APc Leukocytozy
Wydłużenie czasu protrombinowego (PT) Hipoglikemia
40
Wirusowe zapalenia wątroby w ciąży
Zakażenie wirusem WZW A B C D E F G ...
41
Okresy wylęgania WZW HAV 3 – 5 tygodni HBV 8 – 24 tygodni
HCV 6 – 7 tygodni HDV nieznany HEV 2 – 8 tygodni
42
A B C D E G WZW RNA NIE TAK DNA 10% 70% 50% Wyjątkowo Genom Zakażenie
Przewlekła niewydolność Ostra niewydolność Leczenie Szczep. A RNA Doustnie NIE TAK Brak B DNA Matka na dziecko, sex, krew 10% Interferon Lamivudine Adefovir C 70% Wyjątkowo Interferon Ribaverin D Krew, sex 50% Interferon E G Krew
43
Diagnostyka wirusowych zapaleń wątroby
anty HAV IgM Hbs Ag anty HBVc IgM anty HCV test ELISA
44
Objawy w ostrym wirusowym zapaleniu wątroby
Podobne we wszystkich typach WZW Różnią się częstotliwością występowania objawów
45
Objawy HBV – HCV Początek choroby – bardzo podstępny
HBV – <20 – 50% ma objawy HCV – większość pozostaje nie wykryta Wzrost aktywności aminotransferaz poszukiwanie przyczyny
46
Wirusowe zapalenie wątroby typu B (HBV)
Na świecie mln Regionalna częstotliwość występowania (badania dawców krwi) <0,1% 5% >20% Europa Płn Ameryka Płn Australia Europa Płd Ameryka Płd Ameryka Śrd Afryka Azja Kraje Pacyfiku
47
HBV – endemia Instytucje zamknięte
Więzienia Zakłady dla umysłowo chorych Miasta – złe warunki socjoekonomiczne Osoby z grup ryzyka Uzależnione od dożylnych narkotyków Duża liczba partnerów seksualnych Homoseksualiści Biseksualiści
48
Liczby zachorowań na HBV – u osób po licznych przetoczeniach
dializowani chorzy na hemofilię
49
Przewlekłe nosicielstwo 1%
6% homoseksualiści 7% uzależnieni od dożylnych środków odurzających
50
HBV – w USA Zabiegi chirurgiczne i stomatologiczne Środki odurzające
Skażone narzędzia do szczepień Tatuaż Przekłuwanie części ciała Akupunktura Golenie
51
HBV – kraje tropikalne Skaryfikacja Upusty krwi Rytualne obrzezanie
Na obszarach endemicznych –powtarzające się ukąszenia stawonogów ssących krew
52
HBV Zakażenia w obrębie rodziny bez zakażenia drogą płciową lub wertykalną ślina
53
HBV USA transmisje głównie drogą pozajelitową
Wstrzyknięcia Zakazane produkty krwiopochodne Kontakty seksualne Świat głównie transmisja wertykalna (podczas porodu z matki na dziecko) Chiny Azja Południowo-Wschodnia 60%
54
HBV ryzyko wzrasta Doszło do zakażenia od danej matki
Ostre zakażenie rozwinęło się od II trymestru ciąży do 2 miesięcy po porodzie W ciąży stężenie antygenu powierzchniowego lub antygenu e we krwi matki są wysokie
55
Pośrednie wskaźniki Antygen powierzchniowy Antygen e Liczby wirusów
Ciągłej replikacji
56
Wskaźniki śmiertelności w ostrym WZW <1%
Piorunujące zapalenie wątroby (do 8 tygodni po żółtaczce) Encefalopatia Gorzej rokują HBV + HDV śmiertelność <5% HEV śmiertelność kobiet w III trymestrze ciąży 10-20%
57
Leczenie ostrego zapalenia wątroby
Swoistego leczenia brak Leczenie podtrzymujące Łagodzenie objawów Zapalenie piorunujące - transplantacja Dieta ubogotłuszczowa Unikanie leków hepatotoksycznych Interferon HCV zmniejsza częstotliwość zakażeń przewlekłych ! Nie wolno sterydów nawrotów przewlekłego nosicielstwa HBV przedłużają chorobę
58
Zakażenie przewlekłe TAK HBV HCV HDV NIE HAV HEV
59
Przewlekłe zapalenie wątroby
Trwa dłużej niż 6 miesięcy Brak jest objawów lub są łagodne
60
Przewlekłe nosicielstwo HBV
Hbs Ag (+) Anty HBc Ig (+) Anty Hbs (-)
61
HBV Transmisja do płodu zależy od wieku ciąży
I trymestr – 10% III trymestr – 90%
62
HBV Ostre 1:1000 ciąż 1,5% ciąż – nosicielki HBV
Częstotliwość w ciąży taka sama poronień infekcje I trymestr porodów przedwczesnych infekcje III trymestr
63
Przeniesienie wirusa HBV in utero są rzadkie
64
Do zakażenia dochodzi w czasie porodu
mieszanie się krwi matki i płodu
65
Kobiety w ciąży można szczepić przeciwko HBV
Szczepionka nie wchodzi w reakcje z jednocześnie podawanymi innymi szczepionkami
66
Profilaktyka okołoporodowa (w ciągu 12 godzin po porodzie) noworodki matek zakażonych otrzymują profilaktykę Bierną Immunoglobulina HBIG Czynną Szczepionka HBV
67
Profilaktyka okołoporodowa – matka Hbs Ag (-)
Szczepienie 0 – po porodzie 1 – 1 miesiąc po porodzie 6 – 6 miesięcy po porodzie
68
Nie poleca się badania miana przeciwciał po szczepieniu
Poleca się ocenić miano przeciwciał u osób w grupach dużego narażenia Dzieci matek Hbs (+) Pracownicy służby zdrowia Chorzy dializowani
69
Skuteczności w zapobieganiu
immunizacja bierna czynna 85% 95% Skuteczności w zapobieganiu Infekcji HBV
70
Karmienie piersią nie jest przeciwwskazane przez nosicielki wirusa, jeśli u noworodka przeprowadzono immunoprofilaktykę
71
HCV w ciąży 1 – 4,3 %
72
HCV – 1% populacji świata
12% homoseksualistów 20% prostytutek 30% partnerów seksualnych osób HCV(+) 60% osób uzależnionych od dożylnych narkotyków 60% chorych na hemofilię
73
Diagnostyka HCV Przeciwciała anty HCV – metoda ELISA (testy immunoenzymatyczne) Niska swoistość Dużo wyników fałszywie dodatnich Metoda reakcji łańcuchowej polimerazy-PCR Wysoka czułość Wysoka swoistość Podejrzenie zakażenia – testy powtórzyć po 3 6 miesiącach
74
Wirusowe zapalenie wątroby typu C (HCV)
Częstotliwość nie jest znana Mała dostępność do nowo opracowanych testów
75
HCV Powikłanie podawania produktów krwiopochodnych
Dożylne środki odurzające (1/3) Ukłucie skażona igłą Zakażenie okołoporodowe Nieznana droga zakażenia (1/3)
76
HCV – droga przenoszenia – pionowa
matka płód HCV+HIV ryzyko niskie wysokie
77
HCV Identyfikacja pacjentów z grup wysokiego ryzyka
80% rozwinie przewlekłą chorobę wątroby ALAT > 6 miesięcy po zachorowaniu
78
Ryzyko transmisji WZW do płodu i noworodka podczas porodu i karmienia
WZW B Hbs Ag (+) Hbe Ag (-) Hbe Ag (+) WZW C HCV RNA <104c/ml 0% Nieznane miano wirusa 5-10% HCV RNA >106c/ml, HIV (-) 36% 20-30% 90%
79
Średni czas utrzymywania się infekcji HCV
10 lat – zapalenie wątroby 20 lat – marskość wątroby 30 lat – nowotwór wątroby HCV + HIV wcześniej
80
Postępująca niewydolność wątroby po zakażeniu zależy od:
Czasu od infekcji Wieku Płci Picia alkoholu HCV + HIV Niskiej liczby CD4 Cukrzycy Nadwagi
81
Wszystkie kobiety w ciąży HCV (+) powinny mieć oznaczone miano wirusa w surowicy krwi!
82
Ostre WZW C 75% bez objawów
80% rozwinie przewlekłą niewydolność wątroby 35% marskość 5% nowotwór
83
Rutynowy screening u kobiet w ciąży na HCV nie jest rekomendowany
84
Screening przeprowadzamy w ciąży u kobiet z grup wysokiego ryzyka
Narkotyki dożylne Wywiad – choroby przenoszone drogą płciową Wielu partnerów seksualnych Hemodializa Pracownicy służby zdrowia Po transplantacjach
85
Po transfuzjach krwi i osocza
Więźniowie Dzieci matek Hbs Ag (+) i HCV Partnerzy osób zakażonych Partnerzy osób przyjmujących narkotyki dożylne Tatuaże
86
Osoby HCV (+) należy zaszczepić przeciw:
HAV HBV
87
HCV występuje w Płynie owodniowym Odchodach po porodzie
Krwi miesiączkowej 40% krwi noworodków
88
Nie ma związku pomiędzy transmisją HCV do noworodka a
Czasem odejścia wód płodowych Czasem trwania ciąży Rodzajem porodu Elektrodą na główce dziecka Infekcją wód płodowych
89
Infekcja HCV + HIV u matki
elektywne C.C. nie karmić piersią
90
HCV wykrywa się w Siarze Mleku właściwym
Nie udowodniono przenoszenia wirusa HCV z mlekiem do noworodka
91
Dzieci urodzone z HCV (+)
Testy anty HCV między 1 a 2 rokiem życia HCV RNA – PCR jeżeli przeciwciała anty HCV (+)
92
Dziękuję !!!!!
Podobne prezentacje
© 2024 SlidePlayer.pl Inc.
All rights reserved.