Schizofrenia Waldemar Szelenberger Akademia Medyczna w Warszawie

Prezentacja na temat: "Schizofrenia Waldemar Szelenberger Akademia Medyczna w Warszawie"— Zapis prezentacji:

1 Schizofrenia Waldemar Szelenberger Akademia Medyczna w Warszawie
Katedra i Klinika Psychiatryczna

2

3 Św. Jan Boży (1495-1550) w szpitalu w Grenadzie
(de Castro 1585)

4 Des maladies mentales (Esquirol 1838)

5 Psychiatria kliniczna (…1988)
I wydanie podręcznika T.Bilikiewicza – 1957, VII wydanie Błaznująca hebefreniczka Schizophrenia simplex

6 Tym, którzy więcej czują i inaczej rozumieją i dlatego bardziej cierpią, a których często nazywamy schizofrenikami (Kępiński 1972)

7 The standard psychiatric patient is a function of the standard psychiatrist, and of the standard psychiatric hospital. (Laing 1959)

8 Spadek zachorowań na schizofrenię:
Szkocja – Eagles i wsp. 1988, Geddes i wsp. 1993, Kendell , Takei i wsp. 1996 Nowa Zelandia – Joyce 1987 Dania – Munk-Jorgensen i Mortensen 1992 Anglia i Walia – Der i wsp. 1997 Tasmania – Jones i wsp. 1997 Finlandia – Suvisaari i wsp. 1999 Kanada – Woogh 2001

9 Wzrost zachorowań na schizofrenię:
Anglia – Bamrach i wsp. 1991 USA – Torrey 1995 Zapadalność bez zmian: Chorwacja – Folnegovi i wsp. 1990 Holandia – Oldehinkel i Giel 1995

10 Diagnostyka schizofrenii wg Bleulera (Bleuler 1911)
Objawy osiowe: zaburzenia asocjacji (rozkojarzenie toku myślenia) zaburzenia afektu ambiwalencja autyzm Objawy dodatkowe: urojenia, omamy

11 Zaburzenia afektu Bladość afektywna: osłabienie reakcji emocjonalnych
Niedostosowanie afektywne: reakcje emocjonalne niezgodne z treścią wypowiedzi

12 Rozkojarzenie toku myślenia
“Epaminondas był to człowiek szczególnie potężny na lądzie i morzu. Dokonał wielkiego manewru flotą i wydał otwartą bitwę Pelopidasowi, ale w drugiej wojnie punickiej uderzył się w głowę, gdy rozbił się jego okręt pancerny. Statkami z Aten zawędrował do gaju, gdzie zebrał kaledońskie winogrona i granaty, czym zadziwił Beduinów” (Bleuler 1911)

13 Ambiwalencja “Jestem człowiekiem jak pan, kiedy ja także nie jestem człowiekiem” “Kiedy wypowie się jakąś myśl, dostrzega się również przeciwmyśl, która narasta tak szybko, że nie wie się w końcu która była pierwsza.” (Bleuler 1911)

14 Autyzm Zamknięcie się w świecie własnych przeżyć i fantazji. Spadek zainteresowań i aspiracji

15 Pierwszorzędowe objawy schizofrenii (Schneider 1931)
ugłośnienie myśli omamy słuchowe dyskutujące o pacjencie omamy słuchowe komentujące urojenia oddziaływania urojenia odbierania lub nasyłania myśli urojenia oddziaływania na uczucia i wolę

16 Diagnostyka schizofrenii według ICD-10
Echo myśli Urojenia oddziaływania Omamy komentujące Utrwalone urojenia o absurdalnej treści Utrwalone omamy z urojeniową interpretacją Otamowanie lub rozkojarzenie toku myślenia Zachowania katatoniczne Spłycenie reakcji emocjonalnych Utrata zainteresowań i dążeń Co najmniej jeden z objawów (a-d), albo dwa objawy (e-i) występujące przez miesiąc lub dłużej

17 Postacie schizofrenii
Klasyczne Paranoidalna Hebefreniczna Katatoniczna Prosta Według ICD-10 Paranoidalna Hebefreniczna Katatoniczna Niezróżnicowana Depresja poschizofreniczna Rezydualna Prosta

18 Ryzyko zachorowania na schizofrenię (Gottesman 1991)

19 Układ dopaminergiczny

20 Układ serotoninergiczny

21 Badanie MRI u bliźniąt monozygotycznych
Badanie MRI u bliźniąt monozygotycznych. Jedno z nich jest chore na schizofrenię (Suddath i wsp 1990) Niewielkie odchylenia od normy częściej występują u chorych

22 Lieberman i wsp. 2001

23 Zmniejszona aktywacja w grzbietowo-bocznej korze przedczołowej u chorych na schizofrenię (Cannon i wsp. 2005) A - zdrowi, B - chorzy, C - różnica (zdrowi-chorzy)

24 Mniejsza aktywacja grzbietowo-przyśrodkowego jądra wzgórza u chorych na schizofrenię (Lehrer i wsp. 2005)

25 Zmiany przepływu mózgowego związane z pierwszorzędowymi objawami Schneidera
Największa korelacja z nasileniem objawów schneiderowskich występuje w prawym płacie ciemieniowym (Franck i wsp 2002)

26 Zespół Capgrasa (Dejode 2001)

27 Zespół Capgrasa (Dejode 2001)

28

29 Obrazy malowane przez artystę chorego na schizofrenię w czasie narastania psychozy
Louis Wain ( )

30 Leczenie schizofrenii

31 Schemat leczenia schizofrenii (WHO 2001)
Farmakoterapia w celu opanowania objawów i zapobiegania nawrotom Psychoedukacja pacjentów i rodzin Rehabilitacja w celu ułatwienia powrotu do samodzielnego życia

32 (WHO 2001) Central to this (psychosocial rehabilitation) are consumer empowerment and the reduction of stigma and discrimination, through the enlightenment of public opinion.

33 Leki w pierwszym rzucie schizofrenii:
Dowolny atypowy środek przeciwpsychotyczny: risperidon 2 – 6 mg olanzapina 10 – 20 mg kwetiapina 300 – 750 mg ziprasidon 40 –160 mg amisulpride 50 – 400 mg sulpiryd 300 – 800 mg Konwencjonalny neuroleptyk w jak najmniejszej dawce

34 Maksymalna dawka haloperidolu
(Aitchison i wsp. 1999) Maksymalna dawka haloperidolu Zwiększanie dawki haloperidolu po wysyceniu 80% receptorów, nasila objawy pozapiramidowe, niewiele zwiększając działanie przeciwpsychotyczne 10 mg

35 Objawy niepożądane neuroleptyków atypowych w porównaniu z haloperidolem
klozapina risperidon olanzapina kwetiapina ziprasidon zespół antycholinergiczny +++ ++ zespół pozapiramidowy +/- + sedacja wzrost wagi ortostatyczne spadki ciśnienia hiperprolaktynemia

36 Conley i Mahmoud, 2001 Najczęściej stosowane neuroleptyki atypowe. Która firma sponsorowała te badania?

37 Porównanie przepływu w trakcie leczenia haloperidolem i risperidonem
(Miller i wsp. 2001) Haloperidol was associated with a greater decrease in regional cerebral blood flow in frontal regions compared to risperidone. Risperidone was associated with a significantly greater decrease in regional cerebral blood flow in the cerebellum

38 (Dawe i wsp. 2001) Zwiększona częstość wyładowań w miejscu sinawym w trakcie podawania szczurom olanzapiny, czyli zwiększona transmisja noradrenergiczna, zatem poprawa uwagi.

39 (WHO 2001) Po pierwszym epizodzie leki należy podawać przez 1 rok Po drugim epizodzie leki należy podawać 2 – 5 lat Po większej liczbie nawrotów leczenie należy kontynuować bezterminowo

40 Skuteczność leczenia, odsetek nawrotów po 1 roku
(Dixon i Lehman 1995) Skuteczność leczenia, odsetek nawrotów po 1 roku % placebo Chlorpromazyna – 25 Chlorpromazyna + wsparcie dla rodziny

41 Algorytm postępowania w ostrym pobudzeniu psychotycznym
(Currier 2000)

42 Opanowanie ostrego pobudzenie psychotycznego za pomocą zuclopentixsolu

43 Opanowanie ostrego pobudzenia
Próba rozmowy i wyjaśnienia przyczyny pobudzenia Podanie mg olanzapiny, albo 5-10 mg haloperidolu, albo mg klorazepatu lub lorazepamu Rozważenie konieczności unieruchomienia. Konieczna jest obserwacja pielęgniarska i notatka co 15 min

44 Definicja schizofrenii lekoopornej
(Conley i wsp. 2001) Definicja schizofrenii lekoopornej Brak reakcji na leki: przynajmniej dwie kuracje bez powodzenia, trwające po 4 – 6 tygodni, mg chlorpromazyny (lub równoważnika) Uporczywość choroby: ponad 5 lat trwania zaburzeń bez okresu dobrego przystosowania społecznego i zawodowego Uporczywość objawów psychotycznych: ponad 4 punkty w przynajmniej dwóch z czterech itemów BPRS, dotyczących objawów pozytywnych

45 W schizofrenii lekoopornej za odpowiedź na lek uznaje się spadek w BPRS przynajmniej o 20% i jeżeli suma punktów po kuracji wynosi 36 lub mniej. (Kane i wsp. 1988)

46 Leczenie schizofrenii lekoopornej
(Conley i Kelly 2001) Leczenie schizofrenii lekoopornej Klozapina, powolne zwiększanie dawki do mg, ocena stężenia leku i ewentualne dalsze zwiększanie dawki do mg (stężenie progowe = 350 ng/mL) Risperidon 2 – 6 mg Olanzapina 10 – 25 mg Quetiapina mg W przypadku dalszej oporności – EW ewentualnie razem z klozapiną

47 Kontrolowanie obrazu krwi w przebiegu leczenia klozapiną
Od 1 do 18 tygodnia raz w tygodniu, potem raz w miesiącu Jeżeli liczba leukocytów spadnie poniżej 3000, a liczba granulocytów = należy badać 2 x w miesiącu Jeżeli liczba granulocytów = należy przerwać leczenie i codziennie kontrolować rozmaz Natychmiast wykonać badanie przy objawach infekcji

48

49 13-letnia katamneza pacjentów leczonych klozapiną

50 Leczenie schizofrenii lekoopornej
Możliwe połączenia lekowe: Klozapina z kwasem walproinowym Klozapina z lamotryginą Klozapina z risperidonem Klozapina z olanzapiną Klozapina z sulpirydem Olanzapina z sulpirydem Haloperydol z kwasem walproinowym Lit z klasycznymi neuroleptykami albo z klozapiną??? Nie łączyć klozapiny z karbamazepiną ani z diazepinami!

51 Program zapobiegania nawrotom (Herz i wsp. 2000)
Edukacja pacjentów i rodziny na temat schizofrenii i objawów prodromalnych Częste kontakty z pacjentem i rodziną i monitorowanie objawów prodromalnych Interwencja kryzysowa w ciągu 24 godzin od zgłoszenia przez rodzinę lub pacjenta Podtrzymująca psychoterapia grupowa raz w tygodniu, albo indywidualne sesje poświęcone umiejętnościom radzenia sobie Grupy psychoedukacyjne dla rodzin nie rzadziej niż co 14 dni

52 Prodromal symptoms (Herz and Melville 1980)
16. Hear voices, see things 17. Feeling worthless 18. Talking in nonsencical way 19. Believe someone else is controlling 20. Bad dreams 21. Too aggressive 22. Feeling angry at little things 23. Not caring about way I look Having trouble with spouse, mate Thoughts of hurting, killing self Frequent aches, pains Fear of „going crazy” Thoughts of hurting, killing others Drinking more, using drugs Eating less Trouble concentrating Trouble sleeping Enjoy things less Restlessness Can’t remember things Depression Preoccupied Tense and nervous Seeing friends less Am being laughted at, talked about Loss of interests in things More religious thinking 14. Feeling bad for no reason 15. Feeling too excited

53 The schizophrenic ceases to be schizophrenic when he meets someone by whom he feels understood (Jung) Schizophrenia cannot be understood without understanding of despair (Laing 1959) Trzeba raczej starać się choremu pokazać, że w zwykłym życiu są też sprawy, które mogą go pociągać, że nie jest ono tak szare i beznadziejne, jak mu się wydaje... (Kępiński 1972)

54 Depresję leczy się tymoleptyklami
schizofrenię - sercem