PIERWOTNE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK

Prezentacja na temat: "PIERWOTNE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK"— Zapis prezentacji:

1 PIERWOTNE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK

2 PIERWOTNE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK
Zmiany zapalne indukowane przez czynniki immunologiczne, dotyczące głównie różnych struktur kłębuszków nerkowych, a często i pozostałych struktur nerki, bez towarzyszących zmian w innych narządach.

3 PIERWOTNE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK
*nie należą do najczęstszych schorzeń układu moczowego! ALE *są jedną z najczęstszych przyczyn schyłkowej niewydolności nerek! Przyczyny schyłkowej niewydolności nerek u osób rozpoczynających dializy.

4 PIERWOTNE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK- epidemiologia
Ocena występowania kłębuszkowych zapaleń nerek jest utrudniona z powodu trudności w ustalaniu warunków do przeprowadzenia populacyjnych badań epidemiologicznych. Na podstawie rejestrów biopsji nerki można ocenić zapadalność i chorobowość w danym regionie; porównywanie tych danych jest trudne ze względu na znaczne różnice w analizowanych grupach oraz różnicach w standartach postępowania diagnostycznego.

5 OBRAZ KLINICZNY PIERWOTNYCH KZN
BIAŁKOMOCZ RÓŻNY OBRAZ KLINICZNY KRWINKOMOCZ lub KRWIOMOCZ OBRZĘKI NADCIŚNIENIE TĘTNICZE SZCZEGÓŁOWYWYWIAD CHOROBOWY!!!

6 BIAŁKOMOCZ OKRESOWY STAŁY ORTOSTATYCZNY CZYNNOŚCIOWY Wysiłek Gorączka
Nagłe oziębienie Niewydolność serca Ciężki stres psychiczny Długotrwała poz stojąca BEZOBJAWOWY NERCZYCOWY

7 Białkomocz w rutynowym badaniu moczu
Gorączka, Wysiłek fizyczny Powtórzenie testu 3x Badanie fizykalne PomiarRR STAŁY BIAŁKOMOCZ I KRWIOMOCZ Koniec diagn STAŁY IZOLOWANY BIAŁKOMOCZ Ocena RR, Dobowy białkomocz USG j brzusznej Ocena GFR Poziom C3 dopełnacza Białkomocz w ciągu dnia Ocena RR, Dobowy białkomocz, USG j brzusznej Ocena GFR, Poziom C3 dopełniacza Odchylenia od normy Ocena RR USG j brzusznej Stęż kreat BIOPSJA NERKI Norma Kontrola co 6 mies GFR co rok Norma Koniec diagn, Okresowa kontrola Kontrola raz w roku Białkomocz do 2g/d, Prawidłowe RR i GFR Jeśli: GFR RR krwiomocz Białkomocz okresowy Coroczna kontrola

8 KRWIOMOCZ MIKROSKOPOWY lub MAKROSKOPOWY KŁĘBUSZKOWY POZAKŁEBUSZKOWY
Erytrocyty dysmorficzne (akantocytoza, anizocytoza) Wałeczki erytrocytarne Jednocześnie białkomocz INNE PRZYCZYNY

9 Krwiomocz w rutynowym badaniu moczu - algorytm
Koniec diagn Powtórzenie testu 3x Krwiomocz w rutynowym badaniu moczu - algorytm STAŁY MIKROSKOPOWY KRWIOMOCZ Białkomocz (+) Wałeczki erytroc (+) lub (-) RR prawidł lub podwyższ Białkomocz (-) Wałeczki erytroc (-) Prawidłowe RR Posiw moczu (-) Erytrocyty prawidłowe Każdy wiek < 50 rż > 50 rż USG nerek, GFR, Frakcja C3 dopełniacza Erytrocyty dysmorficzne Wywiad rodzinny Bad osadu moczu Wywiad rodzinny (+) Erytrocyty dysmorf USG nerek Audiogram GFR BIOPSJA NERKI Ocena urologiczna Erytrocyty prawidł Wywiad rodzinny (-) USG nerek GFR Postępowanie zależne od rozpoznania Postępowanie zależne od wyniku

10 ZESPÓŁ NEFRYTYCZNY Osad moczu * mikro- lub makroerytrocyturia
* wałeczkomocz * leukocyturia * białkomocz Obraz kliniczny * oliguria * obrzęki * nadciśnienie tętnicze * bóle brzucha i okolicy lędźwiowej * gorączka

11 ZESPÓŁ NERCZYCOWY Wieloprzyczynowy zespół objawów wywołany wzrostem przepuszczalności błony sączącej kłębuszków nerkowych i wynikającym z tego masywnym białkomoczem, przekraczającym możliwości kompensacyjne ustroju. * dobowe wydalanie białka większe niż 3,5 g/1,73 m2/dobę * towarzyszą temu z różną częstością: hipoalbuminemia dysproteinemia obrzęki hiperlipidemia z lipidurią stan nadkrzepliwości mogą występować również zaburzenia endokrynologiczne, immunologiczne, niedożywienie, zaburzenia gospodarki wapniowo – fosforanowej, dysfunkcja cewek nerkowych, niedobory pierwiastków śladowych

12 OBRAZ KLINICZNY PIERWOTNYCH KZN
OSTRE KZN GWAŁTOWNIE POSTĘPUJĄCE KZN PRZEWLEKŁE KZN pod postacią:  izolowanego białkomoczu  nawracającego krwiomoczu  zespołu nefrytycznego  zespołu nerczycowego  przewlekłego uszkodzenia kłębuszków nerkowych

13 Diagnostyka kłębuszkowych zapaleń nerek
* białkomocz dobowy * ocena osadu moczu – erytrocyty dysmorficzne, akantocyty, leukocyty, wałeczki * wskaźniki stanu zapalnego – CRP, ASO * aktywność hemolityczna osocza, stężenie składowych dopełniacza * przeciwciała ANA, ANCA, anty-GBM * przeciwciała i antygeny wirusowe i bakteryjne np. CMV, HIV, HBsAg,aHCV * ocena funkcji nerek - GFR * USG nerek * biopsja nerki

14 BIOPSJA NERKI WSKAZANIA zespół nerczycowy lub białkomocz powyżej 2g/d
izolowany krwinkomocz wtórne kłębuszkowe zapalenie nerek ostra niewydolność nerek o niejasnej przyczynie upośledzona czynność nerki przeszczepionej PRZECIWWSKAZANIA stan nerki stan pacjenta - liczne torbiele skaza krwotoczna - pojedyńcza nerka własna źle kontrolowane RR zakażenie ukł moczowego niewyrównana mocznica - zmiany ropne skóry otyłość - ropień okołonerkowy brak współpracy chorego - nowotwór nerki

15 BIOPSJA NERKI POWIKŁANIA mikroskopowy krwinkomocz
makroskopowy krwiomocz mały krwiak wewnątrznerkowy lub podtorebkowy kolka nerkowa związana ze skrzepami krwi krwiak okołonerkowy - infekcja przetoka tętniczo – żylna odma opłucnowa zgon

16 OSTRE (rozlane poinfekcyjne) kłębuszkowe zapalenie nerek
*wtórnie do różnych zakażeń bakteryjnych (często PACIORKOWCOWYCH), grzybiczych, wirusowych i pierwotniakowych. *częściej występuje u dzieci (ok. 10% dorosłych) *klinicznie: - triada Addisa (obrzęki, nadciśnienie tętnicze, krwinko- i wałeczkomocz erytrocytarny) - białkomocz nie przekraczający 3,5 g/d - ostra zapalna niewydolność nerek *rozpoznanie – aktywny osad moczu, ponad 80%erytr dysmorficznych -  ASO -  IgG, IgM -  RF -  aktywności hemolitycznej dopełniacza *leczenie – antybiotykoterapia, leczenie objawowe, eliminacja źródeł zakażenia

17 GWAŁTOWNIE POSTĘPUJĄCE kłębuszkowe zapalenie nerek
KLINICZNIE – szybki ubytek funkcji nerek, ze spadkiem GFR o co najmniej 50% w ciągu kilku tygodni do 3 miesięcy MORFOLOGICZNIE – rozplemowe zewnątrzwłośniczkowe kzn z obecnością w co najmniej 50% kłębuszków komórkowych półksiężyców wypełniających przestrzeń Bowmana z towarzyszącą martwicą części pętli naczyniowych. 3 MECHANIZMY PATOGENETYCZNE  linijne złogi przeciwciał klasy IgG wzdłuż podąródbłonkowej strefy błony podstawnej – przeciwciała antyGBM  ziarniste złogi IgG i C3  brak złogów immunologicznych – zapalenie naczyń z obecnością przeciwciał ANCA w surowicy

18 GWAŁTOWNIE POSTĘPUJĄCE kłębuszkowe zapalenie nerek
* rozpoczyna się zespołem niespecyficznych objawów – bóle mięśni, stawów, brzucha i okol lędźwiowej, gorączka i osłabienie * białkomocz, krwinkomocz, wałeczki erytrocytarne * nadciśnienie tętnicze * oliguria, szybko postępująca niewydolność nerek * w typie 2 częsty związek z poprzedzającą infekcją bakteryjną (paciorkowcową) * w typie 1 i 3 krwioplucie * w typie 3 śluzowo-ropna wydzielina z nosa, zapalenie zatok, owrzodzenia śluzówek W każdym przypadku podejrzenia gwałtownie postępującego kzn jak najwcześniejsza biopsja nerki – typowy przebieg kliniczny, duże nerki w USG, także wtedy gdy stężenie kreatyniny > 5,5 mg%

19 Ogniskowe segmentalne szkliwiejące kłębuszkowe zapalenie nerek
MORFOLOGICZNIE Włóknienie i szkliwienie dotyczy tylko niektórych kłębuszków, a obrębie kłębuszka Tylko niektórych fragmentów pętli naczyniowej KLINICZNIE * nieselektywny białkomocz, przeważnie w formie zespołu nerczycowego * u 50% chorych towarzyszy krwinkomocz, u 5-10% makroskopowy krwiomocz * częstość występowania nadciśnienia tętniczego wzrasta wraz ze spadkiem GFR * zła odpowiedź na leczenie immunosupresyjne * przy znacznym białkomoczu szybka progresja do schyłkowej niewydolności nerek

20 Mezangialne rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek
MORFOLOGICZNIE Bujanie komórek mezangium, rozplem macierzy mezangialnej; Immunomorfologicznie różne złogi (IgG, IgM, IgA, składowe dopełniacza) KLINICZNIE * bardzo zróżnicowany przebieg kliniczny • zespół nerczycowy • bezobjawowy białkomocz • krwinkomocz lub krwiomocz * przy znacznym białkomoczu szybka progresja do schyłkowej niewydolności nerek

21 Nefropatia IgA (choroba Bergera)
MORFOLOGICZNIE Odmiana mezangialno rozplemowego kzn Immunomorfologicznie masywne złogi IgA a mezangium KLINICZNIE * gen odpowiedzialny zlokalizowany na 6q22 – 23 * wzrost krążących IgA (czynnikami inicjującymi wytwarzanie mogą być wirusy i bakterie na błonie śluzowej ukł oddechowego, gluten, bakterie przewodu pokarmowego) * typy krwiomoczu • izolowany makroskopowy krwiomocz • nawracające epizody makroskopowego krwiomoczu oddzielone okresami bezbjawowego krwinkomoczu • bezobjawowy krwinkomocz, często z towarzyszącym białkomoczem i wałeczkomoczem * progresja niewydolności nerek zazwyczaj powolna, białkomocz >1g/d pogarsza rokowanie

22 Błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek
MORFOLOGICZNIE Odkładanie złogów IgG i dopełniacza na podnabłonkowej stronie kłębuszkowej błony podstawnej KLINICZNIE * może występować jako choroba pierwotna lub być powikłaniem wielu chorób ogólnoustrojowych(zakażenie wirusowe, nowotwory) * 70 – 80% przebiega pod postacią skrycie rozwijającego się zespołu nerczycowego * u 40 – 60% chorych jednocześnie pojawia się krwinkomocz, rzadziej krwiomocz * Zakrzepica żył nerkowych u 25 – 50% chorych * u 50% chorych samoistne remisje kliniczne * dobowa utrata białka przekraczająca 8g przez ponad pół roku zwiększa ryzyko rozwoju schyłkowej niewydolności nerek

23 Błoniastorozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek
MORFOLOGICZNIE Rozlana proliferacja mezangium i pogrubienie błony podstawnej. Złogi Ig w mezangium i podśródbłonkowo (typ 1), depozyty w błonie podstawnej (typ 2), złogi podśródbłonkowo i podnabłonkowo (typ 3) KLINICZNIE * początek nagły i ostry, po przebyciu infekcji lub skryty, trudny do ustalenia * u części chorych aktywne ogniska przewlekłego zakażenia * Zróżnicowane obrazy kliniczne – zespól nerczycowy, białkomocz i krwinkomocz, przewlekły zespół nefrytyczny, szybko postępujące uszkodzenie nerek (wałeczki erytrocytarne) * nadciśnienie u 50 – 80% chorych, oporne na leczenie *obniżone stężenie składowej C3 dopełniacza u 60 – 70% chorych * 50% chorych po 5 latach wymaga leczenia nerkozastępczego

24 Kłębuszkowe zapalenie nerek o charakterze zmian minimalnych
MORFOLOGICZNIE Prawidówy obraz morfologiczny w mikroskopie świetlnym. Zlewanie wypustek stopowatych podocytów w mikroskopie elektronowym KLINICZNIE * typową manifestacją kliniczną jest zespól nerczycowy,niekiedy z krwinkomoczem i nadciśnieniem tętniczym * okresy remisji naprzemiennie z nawrotami zespołu nerczycowego * powikłania zakrzepowo – zatorowe, wtórna nadczynność przytarczyc, zaburzenia wzrostu u dzieci

25 Leczenie pierwotnych kłębuszkowych zapaleń nerek
GLIKOKORTYKOIDY 1. Dożyle pulsy metyloprednisolonu w dawce 5 – 15 mg/kg mc (nie więcej niż 1g) przez 3 kolejne dni, następnie prdnizon doustnie w dawce 0,5 – 1mg/kg mc 2. Prednizon doustnie w dawce 0,5 – 2 mg/kg mc w stopniowo redukowanych dawkach LEKI ALKILUJĄCE 1. Dożylne pulsy cyklofosfamidu 0,5 – 1g/m2 , 6 – 12 pulsów 2. Cyklofosfamid doustnie 1 – 3 mg/kg mc Maksymalna całkowita dawka ok. 300 mg/kg 3. Chlorambucil 0,006 – 0,1 mg/kg mc ANTAGONIŚCI ZASAD PURYNOWYCH 1. Azatiopryna indukcja 3mg/kg mc, leczenie podtrzymujące 1 – 2 mg/kg

26 Leczenie pierwotnych kłębuszkowych zapaleń nerek
2. Mykofenolan mofetilu 1- 2 g/d LEKI HAMUJĄCE KALCYNEURYNĘ I ANTYPROLIFERACYJNE 1. Cyklosporyna A 4 – 5 mg/kg mc/d 2. Takrolimus SIROLIMUS IMMUNOGLOBULINY WYMIENNE PRZETACZANIE OSOCZA - PLAZMAFEREZA