Pobierz prezentację
Pobieranie prezentacji. Proszę czekać
OpublikowałWanda Kruk Został zmieniony 9 lat temu
1
Aleksandra Banaszkiewicz Zaparcie Choroba Hirschsprunga
Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Akademii Medycznej w Warszawie
2
Zaparcie
3
Zaparcie definicja przyczyny częstość występowania objawy diagnostyka
leczenie
4
Definicja defekacja występuje rzadziej niż raz na trzy dni i/lub
wymaga dużego wysiłku ze względu na zbitą, twardą konsystencję stolca u dzieci w wieku poniemowlęcym
5
Przyczyny nieorganiczne
Czynnościowe (wg II kryteriów rzymskich): - dyschezja: niemowlęta do 6 mż - zaparcie czynnościowe: niemowlęta, przedszkolaki - czynnościowe nietrzymanie kału: niemowlęta, dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym
6
Przyczyny nieorganiczne
Czynnościowe (wg III kryteriów rzymskich): - dyschezja: niemowlęta do 6 mż. - zaparcie czynnościowe: * ≤2 stolców/tydzień * ≥1 epizod popuszczania stolca/tydzień * masy kałowe w bańce odbytnicy * w wywiadzie: zachowania retencyjne, bolesne, twarde stolce, duża średnica stolca
7
Przyczyny nieorganiczne
Dietetyczne: - niska podaż błonnika - niedostateczna ilość płynów Długotrwałe unieruchomienie
8
Przyczyny nieorganiczne
Psychiczne - sytuacyjne (brudne toalety, stosowane kary) - reakcja na sytuacje stresowe, obojętność, postawa agresywna, zahamowanie ekspresji emocji, nadpobudliwość emocjonalna silny wyraz nieprawidłowości rozwoju emocjonalnego dziecka
9
Przyczyny organiczne jelitowe - choroba Hirschsprunga
- nieprawidłowości oraz choroby odbytnicy i odbytu - ostry brzuch
10
Przyczyny organiczne metaboliczne - odwodnienie
- mukowiscydoza (niedrożność smółkowa) - niedoczynność tarczycy, nadnerczy - hiperkalcemia
11
Przyczyny organiczne nerwowo-mięśniowe
- brak, hipotonia mięśni brzucha (zespół Downa, MPDz) - dystrofia mięśniowa - uszkodzenia rdzenia (guzy, rozszczep kręgosłupa) - wrodzona wiotkość mięśni
12
Przyczyny organiczne polekowe - narkotyki - leki przeciwdepresyjne
- leki psychotropowe - winkrystyna
13
Przyczyny organiczne zaparcie rzekome
- psychiatryczne: jadłowstręt psychiczny, depresja - wybitny brak łaknienia np. podczas chorób gorączkowych - drastyczne odchudzanie się - u starszych niemowląt karmionych wyłącznie piersią
14
Wiek występowania Noworodki – brak smółki mukowiscydoza
ch. Hirschsprunga wrodzone wady jelit
15
Wiek występowania Niemowlęta wprowadzenie pokarmów stałych
ch. Hirschsprunga mukowiscydoza hiperkalcemia dyschezja zmiany okołoodbytnicze: zapalenie, szczelina, przetoka przedawkowanie witaminy D3
16
Wiek występowania Dzieci w wieku przedszkolnym
czynniki psychologiczne (reakcja na stres, obojętność, postawa agresywna) czynniki sytuacyjne zaparcie czynnościowe czynnościowe zatrzymanie kału
17
Wiek występowania Dzieci w wieku szkolnym
czynnościowe zatrzymanie kału jadłowstręt psychiczny
18
Wiek występowania Dzieci w każdym wieku przyczyny nerwowo-mięśniowe
choroby endokrynologiczne choroby metaboliczne unieruchomienie
19
Bez względu na przyczynę zaparcie ma tendencję do samopogłębiania się
Bez względu na przyczynę zaparcie ma tendencję do samopogłębiania się
20
Błędne koło objawów ból podczas defekacji
stolec coraz większy i twardszy wstrzymywanie defekacji
22
Objawy towarzyszące - wysiłek, ból przy oddawaniu stolca
- uczucie niepełnego wypróżnienia - ból brzucha - popuszczanie stolca - wzdęcie - drażliwość, niepokój - zmniejszony apetyt - wczesne uczucie sytości - mały przyrost masy ciała
23
Objawy towarzyszące Samo zaparcie nie wpływa na pracę innych układów, czasami jednak, szczególnie uporczywe, może powodować zastój w drogach moczowych
24
Wywiad - wiek dziecka - czas trwania dolegliwości
- częstość wypróżnień, konsystencja stolców, wysiłek podczas defekacji, obecność krwi w stolcu, popuszczanie stolca - czas oddania smółki po porodzie - przyjmowane leki - przyjmowana dawka witaminy D3 - dieta - choroby współistniejące
25
Badanie przedmiotowe ocena stanu odżywienia wzdęcie brzucha
palpacyjna ocena zalegania mas kałowych w lewym, czasem i w prawym dole biodrowym w badaniu per rectum ocena napięcia zwieraczy, obecność mas kałowych w bańce odbytnicy
26
Badania dodatkowe USG jamy brzusznej i tarczycy jonogram
hormony tarczycy chlorki w pocie stężenie witaminy D3 w surowicy
27
Badania dodatkowe manometria anorektalna wlew doodbytniczy rektoskopia
czas pasażu biopsja odbytnicy: badanie histopatologiczne i histochemiczne
28
Leczenie Oczyszczenie jelita z zalegających mas kałowych
Farmakoterapia: leki działające osmotycznie, leki wpływające na motorykę przewodu pokarmowego Dieta Zwiększona aktywność fizyczna Opieka psychologa Leczenie chirurgiczne
29
Dieta bogatoresztkowa
ilości płynów: wody, naparów ziołowych, soków, kompotu z suszonych śliwek produktów bogatoresztkowych błonnik: (wiek +5) gramów dziennie objętość mas kałowych motoryka przewodu pokarm. wartość energetyczna posiłków wchłanianie żelaza, wapnia i cynku
30
Opieka psycholga - terapia rozluźniająca dziecko; uczenie relaksacji i odreagowywania napięć; wyrażanie, nazywanie emocji - rozmowa terapeutyczna z rodzicami na temat ich roli w procesie leczenia, niepokojów związanych z chorobą i z kontaktem z dzieckiem oraz o sposobach radzenia sobie z tymi problemami - rozmowa edukacyjna o związku objawów dziecka z jego emocjami i z emocjami w rodzinie
31
Oczyszczenie jelita Doustne: makrogole (Fortrans) 1-1.5g/kg/dzień
senna (X-Prep) Doodbytnicze wlewki z soli fizjologicznej, fosforanów (6ml/kg/dawkę), parafiny, laktulozy, makrogoli czopki glicerynowe
32
Leki działające osmotycznie
disacharydy: laktuloza, lactitol makrogole = politetylenoglikole nie wchłaniają się w jelicie cienkim zwiększają ilość wody oraz objętość zawartości jelita grubego laktuloza pobudza perystaltykę jelit działają po godzinach 70% laktuloza (Duphalac) 1-3 ml/kg m.c max 50 ml dziennie makrogol 4000 (Forlax) dzieci w wieku szkolnym 10 g dziennie
33
Płynna parafina hamuje wchłanianie wody i powleka błonę śluzową jelit rozmiękczenie mas kałowych, ułatwienie wypróżnienia nie wchłania się z przewodu pokarmowego nie drażni jelit działa po kilku godzinach upośledza wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach Menthoparafinol ml raz dziennie
34
Dokuzan sodowy obniża napięcie powierzchniowe nabłonka przewodu pokarmowego ułatwiając przenikanie wody do mas kałowych nie pobudza perystaltyki, ułatwia wypróżnianie przez zwiększenie objętości i zmianę konsystencji stolca Laxopol 5 mg/kg /dobę
35
Leki prokinetyczne Cizaprid
pobudza perystaltykę przewodu pokarmowego blokując receptor serotoninoergiczny 5-HT4 Coordinax 0.2 mg/kg 3 x dziennie min przed posiłkiem
36
Biofeedback terapia behawioralna; nauka odpowiedniego używania zewnętrznego zwieracza odbytu i mięśni dna miednicy pod kontrolą aparatu manometrycznego jedynie u pacjentów współpracujących zastosowanie w leczeniu zaparcia ze spastycznym kurczem dna miednicy
37
Leczenie chirurgiczne
choroba Hirschsprunga wycięcie odcinka bezzwojowego zwężenie odbytu rozciągnięcie odbytu na wysokości zwieracza lub nacięcie zwieracza wewnętrznego uchyłki odbytnicy, wypadanie śluzówki odbytu plastyka ścian jelita wydłużony czas pasażu przez całe jelito grube kolektomia (bardzo rzadko)
38
Choroba Hirschsprunga
39
Choroba Hirschsprunga
definicja przyczyny częstość występowania objawy diagnostyka leczenie
40
Definicja brak śródściennych komórek zwojowych w ścianie jelita grubego na odcinku o różnej długości
41
Choroba Hirschsprunga
obkurczone bezzwojowe jelito brak zdolności propulsji nie bierze udziału w perystaltyce przeszkoda mechaniczna dla pasażu treści jelitowej druga przeszkoda - niezdolny do zwiotczenia mięsień zwieracz wewnętrzny odbytu. znaczne poszerzenie jelita położonego proksymalnie do odcinka bezzwojowego
42
Etiologia nieznana prawdopodobnie wynik nieprawidłowej migracji zwojów nerwowych wzdłuż przewodu pokarmowego w kierunku ogonowym między 7 a 12 tygodniem życia płodowego
43
Zajęcie jelita 80% - odbytnica i esica
15% - od odbytu do zagięcia wątrobowego 5% (3-12) - całe jelito grube
44
Częstość występowania
1/5000 żywych urodzeń częściej dotyczy chłopców niż dziewcząt (4:1) częściej dotyczy noworodków donoszonych
45
Choroby współwystępujące
- trisomia 21 (zespół Downa rozpoznawany u 6-13% pacjentów z ch. H) - pęcherz i moczowód olbrzymi - wady słuchu - wodogłowie - wnętrostwo - otwór w przegrodzie międzykomorowej - uchyłek Meckela.
46
Objawy noworodki - opóźnione oddawanie smółki (94% donoszonych noworodków z ch. H. oddaje smółkę po 24 godzinach) - objawy niedrożności: wymioty często podbarwione żółcią, wzdęcie, zatrzymanie stolca - biegunka występująca naprzemiennie z zaparciem - utrata masy ciała - podczas badania per rectum dochodzi do gwałtownego wydalenia stolca i gazów
47
Objawy dzieci starsze - przewlekłe zaparcie
- powiększenie obwodu brzucha - w badaniu przedmiotowym zalegające masy kałowe w lewym dole biodrowym - podczas badania per rectum pusta bańka odbytnicy i wyraźne napięcie zwieraczy odbytu - opóźniony rozwój fizyczny
48
Objawy w każdym wieku: zapalenie jelita: najpoważniejsze powikłanie będące najprawdopodobniej wynikiem niedrożności (powiększenie obwodu brzucha, wzdęcie, gorączka, biegunka, wymioty, letarg, krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, wstrząs); najczęstsza przyczyna zgonów w chorobie Hirschsprunga
49
Diagnostyka (1) Wywiad Badanie przedmiotowe w tym badanie per rectum
Manometria anorektalna - obniżone ciśnienie spoczynkowe w kanale odbytu - brak odruchu relaksacji zwieracza wewnętrznego odbytu Czułość badania - 90% u dzieci starszych, znacznie mniejsza u noworodków
51
Diagnostyka (2) Badanie histopatologiczne fragmentu ściany odbytnicy:
- brak komórek zwojowych splotów przywspółczulnych warstwy podśluzowej i mięśniowej Badanie histochemiczne - zwiększone barwienie acetylocholinoesterazy (włókna nerwowe w ścianie odbytnicy zawierają zwiększoną ilość acetylocholinoesterazy)
52
Diagnostyka (3) Wlew doodbytniczy
- ostra zmiana średnicy jelita między segmentem zwojowym i bezzwojowym - nieregularne skurcze odcinka bezzwojowego o kształcie „zębów piły” - równoległe, poprzeczne fałdy w rozszerzonym bliższym odcinku okrężnicy
54
Leczenie chirurgiczne
u noworodka przetoka na najdalszym odcinku prawidłowo uzwojonej okrężnicy wycięcie odcinka bezzwojowego w wieku 6-12 miesięcy do czasu wykonania zabiegu chirurgicznego leczenie objawowe
55
Leczenie chirurgiczne
A stan przed operacją B operacja Duhamela C operacja Swensona D operacja Soavego
56
Operacja Duchamel pozostawienie bezzwojowej odbytnicy, zespolenie okrężniczo-odbytnicze koniec do boku w pozostawionym odcinku odbytnicy gromadzi się kał często powodujący stan zapalny Operacja Swensona wycięcie całego odcinka bezzwojowego, pozaodbytnicze zespolenie okrężniczo-odbytnicze pełnej grubości Operacja Soavy’ego częste powikłania w postaci nietrzymania moczu i stolca zespolenie okrężniczo-odbytnicze wynicowanej warstwy śluzowej z pełnej grubości odbytnicą
57
Powikłania pooperacyjne
- zwężenia jelita - wypadanie błony śluzowej odbytu - ropnie okołoodbytnicze - popuszczanie stolca - zaburzenia motoryki jelit - achalazja zwieracza wewnętrznego odbytu
58
Total colon aganglionosis (1)
3-12% brak przewagi płci męskiej częstsze występowanie rodzinne zajęcie końcowego odcinka jelita krętego - 76%, jelita krętego - 19%, jelita czczego - 5% najczęstszy objaw – ciężka całkowita lub częściowa niedrożność u noworodków
59
Total colon aganglionosis (2)
utrudnione rozpoznanie objawy obecne często po 1 mż; na podstawie RTG jedynie 20-30% rozpoznań; rozpoznanie najczęściej w trakcie laparotomii z powodu podejrzenia niedrożności lub perforacji częstsze powikłania, konieczność żywienia pozajelitowego, zaburzenia elektrolitowe, niedożywienie, odwodnienie większa śmiertelność
60
Total colon aganglionosis (3)
zespolenie jelita cienkiego z odbytem z pozostawieniem części bezzwojowej kątnicy w celu umożliwienia wchłaniania wody
61
Ultra-short segment (1)
u starszych dzieci obraz wlewu doodbytniczego identyczny do obrazu ciężkiego zaparcia czynnościowego rozpoznanie jedynie na podstawie manometrii i biopsji jelita
62
Ultra-short segment (2)
brak konsensusu leczenia zachowawcze - podobne do leczenia zaparcia czynnościowego (wlewy oczyszczające jelito grube, doustne podawanie środków działających osmotycznie, parafiny) rozszerzanie zwieraczy odbytu (rozszerzadła Hegara, rozszerzanie palcem) sfinkteromiotomia toksyna botulinowa
63
ch. Hirschsprunga a zaparcie czynnościowe
choroba Hirschsprunga zaparcie czynnościowe wywiad początek objawów od urodzenia po 2 rż brudzenie bardzo rzadko często wstrzymywanie stolca nie bardzo często wielkość stolca skąpy, taśmowaty bardzo duża enterocolitis możliwe bóle brzucha opóźnienie rozwoju rzadko
64
ch. Hirschsprunga a zaparcie czynnościowe
choroba Hirschsprunga zaparcie czynnościowe badanie przedmiotowe powiększenie brzucha często rzadko mały wzrost odbyt zamknięty ziejący badanie per rectum pusta bańka odbytnicy twardy stolec w bańce odbytnicy niedożywienie możliwe nie
65
ch. Hirschsprunga a zaparcie czynnościowe
choroba Hirschsprunga zaparcie czynnościowe badania dodatkowe manometria anorektalna RAIR nieobecny RAIR obecny wlew dododbytniczy strefa przejściowa brak strefy przejściowej biopsja odbytu brak komórek zwojowych obecność komórek zwojowych
67
Dziękuje
Podobne prezentacje
© 2024 SlidePlayer.pl Inc.
All rights reserved.