OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

Prezentacja na temat: "OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI"— Zapis prezentacji:

1 OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI
Prof.dr hab. n. med. Wiesław Stryga

2 DEFINICJA OSTREGO ZAPALENIA TRZUSTKI
Obecna, akceptowana definicja ostrego zapalenia trzustki brzmi: „ostra choroba objawiająca się bólami w jamie brzusznej o różnej intensywności, wzrostem aktywności enzymów trzustkowych we krwi i moczu, w części przypadków narastającym wstrząsem i zmianami wielonarządowymi”. …acute pancreatitis is the most terrible of all calamities that can occur in connection with the abdominal viscera….” sir Berkley Moynihan 1925r.

3 CZYNNIKI ETIOLOGICZNE OSTREGO ZAPALENIA TRZUSTKI
1.      Nadużywanie alkoholu. 2.      Choroby dróg żółciowych (kamica żółciowa, zapalenie, dyskineza). 3.      Upośledzenie drożności przewodu trzustkowego: -         guzy, -         trzustka podzielona, -         robaki (glistnica) -         nieprawidłowości anatomiczne dwunastnicy (zachyłki okołobrodawkowe, polipy, zespół pętli odprowadzającej), -         ciała obce (kawałki niestrawionych pokarmów, wypełnienia dentystyczne). 4.      Choroby zakaźne (najczęściej: świnka, mononukleoza zakaźna, zakażenia wirusem Coxsackie B, wirusami ECHO, Mycoplasma pneumoniae, Varicella, wirusem HIV). 5.      Leki. 6.      Urazy (ozt występuje w około 1,5% urazów oraz u 40% chorych z rozległymi poparzeniami). 7.      Zaburzenia gospodarki metabolicznej i hormonalnej ustroju: -         Hipotermia, -         Pierwotny hiperparatyroidizm i hiperkalcemia, -         Ciąża, -         Hiperlipidemia, 8.      Choroby naczyniowe (rumień układowy, złośliwe nadciśnienie, zapalenie grudkowe okołotętnicze). 9.      Toksyny (jad skorpionów, głównie: Tityus triniatis, zatrucia związkami fosforanów organicznych-insektycydy). 10. Zabiegi i operacje chirurgiczne: -         Endoskopwa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW), -         Biopsja trzustki -         Manometria zwieracza Oddiego, -         Operacje w krążeniu pozaustrojowym 11. Choroba Kawasaki (związki przyczynowe z ozt są nieznane). 12. Zespół Reye (związki przyczynowe są nieznane, ozt współwystępuje z innymi ostrymi encafalopatiami). 13. Zwłóknienie torbielowate, gdzie ozt może być pierwszym symptomem choroby. 14. Dziedziczone ostre zapalenie trzustki – cecha autosomalna dominująca. 15. Idiopatyczne zapalenie trzustki.

4 PATOFIZJOLOGIA I PATOGENEZA OZT
Czynniki etiologiczne Nadmiar wolnych rodników O2 w stosunku do tkankowej zdolności antyoksydacyjnej Stres oksydacyjny Degradacje kwasu hialuronowego Peroksydacja lipidów w fosfolipidach macierzy pozakomórkowej błon komórkowych i błon organelli wewnątrzkomórkowych Zaburzenie polarności wydzielniczej w acinal cells Apikalne -> basolateral Komórki śródmiąższowe Przestrzeń pozakomórkowa Pancreastasis Nadmiar enzymów trzustkowych z acinar cells Nadmiar produktów oksydacji lipidów Gwałtowna i nasilona odpowiedź zapalna Stymulacja komórek tucznych Wzrost poziomu tkankowego PAF Coraz bardziej nasilona reakcja zapalna „Frustrated phagocytosis” Nadmiar kwasu hipochlorowego (HOCI) Śródmiąższowe krwotoczne Inaktywacja inhibitorów proteaz Nadmierna aktywność fagocytarna

5 KLASYFIKACJA OZT 1) Samoograniczające się obrzękowe, sródmiązszowe zapalenie trzustki,dotyczy 80-90% chorych (śmiertelnośc < 1%). 2) Martwicze zapalenie trzustki,dotyczy 10-15% chorych(śmiertelność 10-20%) a) martwica jałowa b) martwica zakażona 3) Torbiel rzekoma trzustki(około 8% chorych) 4) Ropień trzustki (4% chorych)

6 Zakażona martwica trzustki

7 Torbiel rzekoma trzustki

8 ROPIEŃ TRZUSTKI

9 DIAGNOSTYKA OZT 1) Badania przedmiotowe- skala Trapnella:
Stopień I – głównym i jedynym objawem jest ból o różnym nasileniu i promieniowaniu w nadbrzuszu,bez wymiotów. Stopień II – główne objawy to ból i wymioty,bolesnośc w nadbrzuszu + obrona mięśniowa Stopień III – objawy jak w stopniu II ale objawy dotyczą całej jamy brzusznej. Stopień IV – objawy jak w stopniu III + zapalenie otrzewnej,niedrożność porażenna jelit

10 DIAGNOSTYKA OZT- cd. 2) Radiologia klasyczna- znaczenie ograniczone
3) USG,CECT 4) Badanie znakowanym indem lub technetem leukocytów (leucocytoscintigraphy) 5) NMR –wersja helikalna 6) w przyszłości także badania z użyciem znakowanych radionukleotydami przeciwciał przeciw TNF,drobnoustrojom lub endotoksynie.

11 SKALE PROGNOSTYCZNE OZT
1) Skala Ransona 2) Skala APACH 3) Skala Balthazara

12 POWIKŁANIA OZT 1) Powikłania miejscowe - zakażenie - ropień - torbiel
2) Powikłania ogólnoustrojowe a) wstrząs (ból,hipowolemia,rozszerzenie łożyska naczyniowego,wzrost przepuszczalności naczyń,uszkodzenie mięśnia sercowego MDF,wysięk w osierdziu b) niewydolność oddechowa ( zmniejszenie ruchomości przepony,ogniska krwotoczne i zapalne w płucach,niedodma,mikrozatorowość,zniszczenie surfaktantu,wzrost przecieku żylnego,ARDS

13 POWIKŁANIA OZT - cd c) Niewydolność nerek (ostra niewydolność przednerkowa,martica cewek nerkowych) d) Zaburzenia krzepnięcia (aktywacja układu krzepnięcia i fibrynolizy,działanie enzymów na śródbłonek naczyń,zagęszczenie i zwolnienie przepływu krwi e) Krwawienie do przewodu pokarmowego (spadek przepływu trzewnego,wrzód Curlinga) f) Objawy neurologiczne i psychiatryczne (upośledzenie ukrwienia OUN,uszkodzenie lipidowych struktur komórkowych)

14 LECZENIE OZT A) LECZENIE ZACHOWAWCZE 1) Walka z bólem
- ciagłe znieczulenie zewnątrzoponowe odcinku Th 4-L1,podaż 0,255 bupiwokainy imorfiny -poprawa przepływu trzewnego-dopamina 0,5-1mg/kg/min w ciagłym wlewie - sphincterotomia endoskopowa w przypadku kamicy 2) Wyrównanie zaburzeń hemodynamicznych oraz uzupełnienie niedoborów płynów i elektrolitów - krystaloidy,opioidy,krew,osocze: w zależności od od ciśnienia krwi,tetna,OCŻ,diurezy,poziomu Hgb.,poziomu albumin (wg reguły Weila:OCŻ <4,2 x albuminy g%)

15 3) Wyrównanie zaburzeń metabolicznych
LECZENIE OZT -cd -stosowanie substancji wazoaktywnych w celu kontroli hemodynamiki( dopamina,dobutamina,nitrogliceryna, w razie potrzeby norepinefryna we wlewie) - ujemny bilans wodny po uzyskaniu poprawy hemodynamiki( usuwanie wody z płuc) 3) Wyrównanie zaburzeń metabolicznych - utrzymanie glikemii na poziomie ok. 200 mg%( insulina w ciagłym wlewie lub podskórnie) - uzupełnienie wapnia ( przy stężeniu < 2mmol/l) - zapobieganie zaburzeniom krzepnięcia : heparyna j.m. /dobę pod kontrola AT III ,lub heparyna drobnoczasteczkowa

16 LECZENIE OZT -cd 4) Zmniejszenie czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki - zgłębnik do żoładka (opcja) - alkalizacja soku żołądkowego do ph>4,5: omeprazol - hamowanie wydzielania :PGE2, somatostatyna (opcja) 5) Żywienie - calkowite żywienie pozajelitowe ( do wyrównania wstrząsu) - po powrocie perystaltyki żywienie dojelitowe przez sondę dwunastniczą w celu ochrony enterocytów i zapobieganiu zakażenia) - dieta niskomolekularna ,peptydowa,laktuloza,glutamina 6) Antybiotykoterapia - profilaktyka zakażenia lub zgodnie z posiewem

17 LECZENIE OZT- cd 7) Usuwanie i neutralizacja toksyn
- podawanie albumin: sa one nośnikiem leków i neutralizują toksyny - w razie potrzeby hemodializa - antyoksydanty: mannitol,N-acetylocysteina,witamina Ci E,selen cholinametionina,allopurynol - inhibitory lipazy i fosfolipazy A2: lidokaina mg/dobę - antagoniści TNF: pentoksyfilina,przeciwciała monoklonalne

18 B) LECZENIE CHIRURGICZNE OZT
A) Metody tradycyjne Resekcja Nekrosektomia + drenaż Nekrosektomia + pooperacyjne płukanie jamy brzusznej Nekrosektomia + relaparatomia Nekrosektomia + drenaż + planowa relaparatomia Nekrosektomia + czasowe zamknięcie jamy brzusznej (suwak) Nekrosektomia + powtarzalna laparostomia B) Metody małoinwazyjne Drenaż przezskórny + płukanie otrzewnej Przezskórna nekrektomia + sinus tract endoscopy Endoskopia

19 MARTWICA BALCEROWSKA

20 Nekrektomia

21