Pobierz prezentację
1
HORMONALNA TERAPIA ZASTĘPCZA
KLINIKA ENDOKRYNOLOGII GINEKOLOGICZNEJ AM W WARSZAWIE
2
MENOPAUZA OSTATNIE KRWAWIENIE MIESIĄCZKOWE PO KTÓRYM W OKRESIE 6-12 MIESIĘCY NIE WYSTĘPUJĄ ŻADNE KRWAWIENIA Z JAMY MACICY
3
Okres przekwitania Premenopauza - okres kilku- kilkunastu lat
przed menopauzą Perimenopauza - okres lat przed i 1 roku po menopauzie Postmenopauza - okres po roku od ustania miesiączkowania do 65 rż.
4
Czynniki przyspieszające wystąpienie menopauzy
palenie papierosów alkoholizm wczesna menarche (<11 rż) bezdzietność samotność separacja, rozwód, wdowieństwo, staropanieństwo niski standard życia, niższe wykształcenie stres, wysoka aktywność zawodowa czynniki genetyczne
5
Czynniki opóźniające wystąpienie menopauzy
wielodzietność picie niewielkich ilości niskoprocentowych alkoholi dieta wegetariańska stosowanie dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej
6
MENOPAUZA-OBJAWY objawy naczynioruchowe objawy psychologiczne
objawy zanikowe narządu rodnego
7
Wczesne objawy zespołu menopauzalnego
Psychiczne (88% kobiet) depresja drażliwość nerwowość bezsenność labilność emocjonalna
8
Zmiany zanikowe w obrębie układu moczowo-płciowego
Pochwa zwężenie utrata elastyczności zcieńczenie błony śluzowej zanik fałdów błony śluzowej podwyższenie pH zanikowe zapalenie pochwy bolesne stosunki płciowe
9
Zmiany zanikowe w obrębie układu moczowo-płciowego
Macica atrofia mięśniówki zanik błony śluzowej macicy zwiotczenie więzadeł macicznych Zespół cewki moczowej bolesne oddawanie moczu częstomocz uczucie stałego parcia na mocz
10
Niedobór estrogenów - wpływ na tkanki
nabłonkową łączną nerwową mięśniową kostną
11
Gruczoł sutkowy a niedobór estrogenów
zmiana kształtu sutków zmiana konsystencji gruczołów sutkowych zmiany atroficzne w obrębie skóry i tkanki łącznej sutków zmniejszenie pigmentacji brodawek sutkowych zmiany wsteczne w obrębie części gruczołowej sutka rozrost tkanki łącznej
12
Skóra a niedobór estrogenów
spadek sprężystości i elastyczności zcieńczenie suchość zmarszczki głębokie utrata włosów
13
Późne objawy zespołu menopauzalnego
choroba niedokrwienna serca nadciśnienie tętnicze zaburzenia metabolizmu lipidów zaburzona gospodarka węglowodanowa osteoporoza choroba Alzheimera? stawowe zmiany zwyrodnieniowe
14
Metabolizm lipidów po menopauzie
cholesterolu LDL-cholesterolu lipoproteiny A HDL-cholesterolu
15
Zmiany w układzie krążenia po menopauzie
Efekty hemodynamiczne zmniejszenie rzutu minutowego serca zmniejszenie perfuzji mięśnia sercowego ujemny efekt inotropowy na mięsień sercowy zmniejszenie szybkości przypływu naczyniowego wzrost oporu naczyniowego wzrost ciśnienia tętniczego krwi
16
Częstość występowania choroby sercowo-naczyniowej
Grupy wiekowe tys./rok
17
Śmiertelność kobiet w okresie przekwitania
Liczba zgonów rocznie
18
HTZ- wskazania ochrona przed bezpośrednim skutkiem niedoboru estrogenów zabezpieczenie przed odległymi skutkami niedoboru estrogenów
19
HTZ- komu włączyć ? kobiety po naturalnej menopauzie
kobiety po chirurgicznej menopuzie kobiety w okresie perimenopuzy kobiety z POF (premature ovarian failure) kobiety z dyzgenezją gonad (z. Turnera) odtwarzanie cyklu u anorektyczek, sportsmenek ?
20
HTZ- przeciwskazania bezwzględne
ciąża aktywna choroba wątroby aktywna choroba zakrzepowo- zatorowa rak sutka rak endometrium krwawienie z dróg rodnych choroba wieńcowa
21
HTZ- przeciwskazania względne
żylna choroba zakrzepowa rak endometrium w wywiadzie ! rak sutka w wywiadzie ! wywiad rodzinny raka sutka przewlekła dysfunkcja wątroby ( 2-krotny wzrost transaminaz)
22
Choroby nie będące przeciwskazaniem do HTZ
kamica pęcherzyka żółciowego żylaki podudzi otyłość cukrzyca hiperlipidemia mięśniaki macicy
23
Choroby nie będące przeciwskazaniem do HTZ
gruczolak przysadki mastopatia nadciśnienie tętnicze zawał serca w trakcie HRT osteoskleroza ! czerniak!
24
HTZ-objawy uboczne zależne od estrogenów zależne od gestagenów
niezależne od hormonów
25
ESTROGENY w HTZ objawy niepożądane
mastalgia/mastodynia nudności wzdęcia obrzęki bóle głowy bóle nóg
26
GESTAGENY w HTZ objawy niepożądane
obniżenie libido zaburzenia koncentracji suchość pochwy znużenie trądzik ,hirsutyzm zmiany lipidogramu, przyrost masy ciała
27
HTZ-przyczyny rezygnacji
krwawienie z dróg rodnych obawa przed nowotworami inne (Krakoc,1998)
28
HTZ a osteoporoza wzrost BMD (bone mineral density)
zmniejszenie ryzyka złamań o 50 % (Ettinger, Ann Intern Med.1985) !!! HERS : HTZ nie wpływa na ryzyko złamań kręgów u zdrowych kobiet !!! WHI : zmniejszenie ryzyka złamań kręgów oraz szyjki kości udowej
29
OSTEOPOROZA USA- ponad 20 mln kobiet chorych 1.5 mln złamań rocznie
250 tys złamań w stawie biodrowym Koszty 14 mld dolarów rocznie (Salvatori, Levin)
30
Estrogeny- wpływ na OUN
zwiększenie przepływu w tętnicach mózgowych zwiększenie poziomu transferazy acetylocholinowej w neuronach zwiększenie tworzenia gliocytów zmniejszenie tworzenia beta- amyloidu
31
Choroba Alzheimera proces degradacji komórek nerwowych mózgu prowadzący do powolnej utraty zdolności poznawczych 40% osób powyżej 80 r.ż ryzyko wystąpienia dla kobiet jest większe niż dla mężczyzn (>70 r.ż)
32
HTZ a choroba Alzheimera
Badanie Ryzyko względne Brenner, Morrison, < 1.0 Tang, Pagnini-Hill 1996
33
HTZ a układ krążenia POMAGA czy SZKODZI !!!!
34
HTZ a układ krążenia ERA DO BADAŃ HERS:
50 % redukcja zachorowania na ChnS (badania obserwacyjne) ERA PO BADANIACH HERS/WHI
35
HTZ- układ krążenia-badania epidemiologiczne
PEEPI PAPWORTH HERS I/II WELL-HEART ERA RUTH WHI CARS WISDOM WEST WAVE EAGAR
36
HTZ- PEEPI The Postmenopausa Estrogen/Progestin Intervention Trial
875 zdrowych kobiet w wieku lat 5 schematów HTZ CEL: Ocena wpływu HTZ na czynniki ryzyka choroby wieńcowej i ocena ryzyka rozwoju raka błony śluzowej trzonu macicy
37
PEEPI-WYNIKI brak powikłań sercowo-naczyniowych w grupie zdrowych kobiet po 3 latach HTZ leczenie samymi estrogenami zwiększa ryzyko raka endometrium
38
HTZ-HERS Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study 1993-1998
2763 kobiet średnia wieku 67,7 lat CEE 0,625, CEE+MPA 2,5 mg,PLACEBO pacjentki z rozpoznaną ChNS (zawał, angioplastyka, zwężenie tt wieńcowych)
39
HERS-WYNIKI wzrost incydentów sercowo-naczyniowychw 1 roku leczenia (szczególnie w czasie 4-5 mies) odwrócenie niekorzystnych efektów w trakcie 2 lat leczenia wzrost ryzyka zakrzepicy żył głębokich
40
HERS II kontynuacja HERS czas obserwacji 2,6 lat
mały wskaźnik incydentów sercowych w ostatnim roku HERS nie utrzymał się podcza dodatkowego roku obserwacji (Grady, JAMA, 2002)
41
HERS II zwiększona częstość operacji dróg żółciowych
wzrost ryzyka złamania szyjki kości udowej RR 1,61 (0,98-2,66) rak sutka,endometrium,jelita grubego, płuc- brak różnic między placebo a HTZ
42
HERS -IMPLIKACJE KLINICZNE
NIE ROZPOCZYNAMY HTZ U KOBIET Z ROZPOZNANĄ CHNS NIE REZYGNUJEMY Z HTZ JEŚLI KOBIETA OTRZYMUJE JUŻ TERAPIĘ A ZACHORUJE NA CHNS HTZ W PROFILAKTYCE WTÓRNEJ ???
43
WHI 1993-1998 CEE+MPA- 8506, PLACEBO 8102 kobiet
WIEK LAT (ŚREDNIO 63,3) kobiety z zachowaną macicą zdrowe kobiety
44
WHI- wyniki RR 95% CI choroby układu s-n 1,29 1,02- 1,63
zgon z powodu ch.n-s 1, ,70- 1,97 udar mózgu , ,07- 1,85 żchzz , ,58- 2,82 zator tętnicy płucnej , ,39- 3,25
45
WHI- wyniki RR 95% CI wszystkie nowotwory 1,03 0,90- 1,17
rak sutka , ,00- 1,59 rak jelita grubego , ,43- 0,92 rak endometrium , ,47- 1,47 złamania kręgosłupa , ,44- 0,98
46
WHI- ograniczenia 2/3 kobiet przekroczyło 60 r.ż w chwili rozpoczęcia badania stosowano skoniugowaneestrogeny 34%- otyłe (BMI>30) 16%- rak piersi w wywiadzie rodzinnym Cukrzyca, nadciśnienie i CHnS u badanych!!!
47
HTZ A RAK ENDOMETRIUM Niezrównoważona ETZ (<1rok) RR= 2,2
(10lat) RR= 9,5 Estrogeny+Gestageny RR<1 !!! Badania GOG - bezpieczeństwo ETZ u kobiet po histerectomii (rak stopień I/II)
48
Rak sutka- czynniki ryzyka
Czynnik Zapadalność na 1000 kobiet bez HTZ 5 lat HTZ 10 lat HTZ 15 lat HTZ wzrost masy ciała po menopauzie o > 20 kg menopauza opóźniona o 10 lat (Reid, 2000)
49
HTZ A RAK SUTKA(1) do 5 lat stosowania ETZ RR =1,20 5-10 lat RR =1,46
>10 lat RR =1.46(is) Nurses Health Study( ) E- kiedykolwiek RR=1,1 E+P-kiedykolwiek RR=1,3 E- obecnie RR=1,1 E+P-obecnie RR=1,4* Schairer i wsp. 2000
50
HTZ A RAK SUTKA(2) nie pogarsza rokowania STOSOWANA PO MASTEKTOMII:
mniejsza częstość nawrotów i zgonów dłuższy okres przeżycia bez wznowy (Di Saia i wsp., Eden i wsp.) HABITS- (Hormonal replacement therapy after breast diagnosis-is it safe?)
51
HTZ- RAK JAJNIKA (1) częstość 1/70 kobiet średni wiek 55-61
nabłonkowe, gonadalne, germinalne niektóre raki mają receptory E i P nowotwory germinalne-brak receptorów steroidowych znaczenie biologiczne receptorów ?
52
HTZ- RAK JAJNIKA (2) brak jednoznaczych danych epidemiologicznych.
ryzyka RR=1,15 (Garg -metaanaliza) RR=2,56 (Purdie-metaanaliza) RR= 1,51 (Rodriquez-b.prospekt) ETZ>10lat ryzyka zgonu z powodu ca ovarii brak wpływu- (Coughlin- metaanliza)
53
HTZ- PO LECZENIU RAKA JAJNIKA
nie ma p/wskazań do wdrożenia HTZ (Guidozzi,Cancer 1999, Eeles BMI 1991) ETZ może promować rozwój okreslonych typów histologicznych (Rish, Gyn Oncol 1996) !!!ROZMOWA Z PACJENTKĄ/ ROZWAŻENIE INNYCH METOD TERAPII
54
HTZ A RAK JELITA GRUBEGO
2001-Grodstein-metaanaliza RR=0,76 (działanie ochronne do 15 lat od zakończenia terapii) WHI-mniejsza zapadalność na raka okrężnicy RR<1 dla ETZ i HTZ ( Troist Cancer Cau. Con.1997)
55
HTZ A RAK JELITA GRUBEGO (2)
HTZ RR CI Stosowany w przeszłości 0, (0,56-0,91) Stosowany aktualnie Estrogeny , (0,34-0,98) Estrogeny+gestageny , (0,28-1,05) (Newcomb et al..1998)
56
HTZ- korzyści a ryzyko korzyści ryzyko
poprawa jakości życia rak sutka ? kardioprotekcja? rak jajnika? osteoprotekcja zakrzepica Choroba Alzheimera kamica pęcherzyka rak jelita grubego
57
DZIĘKUJĘ
58
Osteoporoza
59
Osteoporoza- definicja
Układowa choroba tkanki kostnej charakteryzująca się: Niską masą kostną Zaburzoną mikrostrukturą kości Większą częstością złamań
60
Osteoporoza- podział Miejscowe Uogólnione Pierwotne (80%) Wtórne (20%)
-Idiopatyczne -Inwolucyjne TYP I Pomenopauzalna (80%) TYP II Starcza (20%) Wtórne (20%)
61
Osteoporoza- czynniki ryzyka
Płeć kobieca Niedobór estrogenów Czynniki genetyczne Czynniki dietetyczne Tryb życia Leki Endokrynopatie
62
Osteoporoza- rozpoznanie
Objawy kliniczne bóle kostne zmiana sylwetki ( kifoza piersiowa) złamania kostne ( trzony kręgów, szyjka kości udowej) Badania dodatkowe
63
Badania dodatkowe Densytometria Radiologiczne Ultrasonograficzne
Scyntygraficzne Tomografia komputerowa Rezonans magnetyczny Markery obrotu kostnego
64
Densytometria
65
Osteoporoza- rozpoznanie
66
Osteoporoza- markery kościotworzenia
Fosfataza zasadowa izoenzym kostny Osteokalcyna N- koncowy propeptyd prokolagenu typu I
67
Osteoporoza- markery resorbcji
Pirydynolina, dezoksypirydynolina N-końcowy telopeptyd kolagenu typu I C- koncowy telopeptyd kolagenu typu I
68
Markery obrotu kostnego-zastosowanie
Ocena skuteczności leczenia Przewidywanie ryzyka złamań kości? Różnicowanie z chorobami metabolicznymi kości ???
69
Leczenie
70
Bisfosfoniany
71
Kalcytonina
72
Kalcytonina
73
Osteoporoza- rozpoznanie
Badanie
75
SERM antagonista receptora E w sutku/endomet.
agonista w układzie kostnym rak sutka-zapobieganie zapobieganie złamaniom korzystny wpływ na lipidy objawy wypadowe-wzrost incydentów zmian zakrzepowo-zatorowych
76
SERM-komu włączyć ? KOBIETY Z OSTEOPOROZĄ LUB ZAGROŻONE OSTEOPOROZĄ:
nie chcące stosować HTZ z p/wskazaniami do HTZ (rak sutka w wywiadzie lub rak u krewnych I-go stopnia)
77
HTZ-drogi podawania doustna przezskórna domięśniowa donosowa
dopochwowa
78
MENOPAUZA-NASTĘPSTWA
schorzenia układu sercowo- naczyniowego osteoporoza choroba Alzheimera
Podobne prezentacje
© 2024 SlidePlayer.pl Inc.
All rights reserved.