Ostre paciorkowcowe zapalenie gardła. Definicje: Ostre zapalenie gardła (pharyngitis acuta) - stan zapalny obejmuje głównie błonę śluzową części ustnej.

Prezentacja na temat: "Ostre paciorkowcowe zapalenie gardła. Definicje: Ostre zapalenie gardła (pharyngitis acuta) - stan zapalny obejmuje głównie błonę śluzową części ustnej."— Zapis prezentacji:

1 Ostre paciorkowcowe zapalenie gardła

2 Definicje: Ostre zapalenie gardła (pharyngitis acuta) - stan zapalny obejmuje głównie błonę śluzową części ustnej gardła Angina czyli ostre zapalenie migdałków (tonsillitis acuta) – zapalenie błony śluzowej gardła współistnieje z zapaleniem tkanki chłonnej gardła, przede wszystkim migdałków podniebiennych i migdałka językowego, rzadziej ( i głównie u dzieci) dotyczy migdałka gardłowego Ze względu na swoje położenie tkanka chłonna gardła z zespołem migdałków nosi nazwę pierścienia Waldeyera.

3 Etiologia: Zakażenia wirusowe stanowią 70-80% wszystkich zapaleń gardła (wśród dorosłych ok.90%, u dzieci ok.60-75%) Etiologia bakteryjna jest najczęściej związana z zakażeniem paciorkowcem beta-hemolizującym grupy A i stanowi - 15-30% zapaleń gardła u dzieci (ze szczytem zachorowań między 4-7(10) rokiem życia) - 5-10% (15%) u dorosłych (częściej niż przeciętnie u pracowników przedszkoli, szkół, osób przebywających z małymi dziećmi)

4

5 Objawy paciorkowcowego zapalenia gardła: Charakterystyczne objawy to: nagłe wystąpienie silnego bólu gardła z wysoką temperaturą i złym samopoczuciem współistnieją także bóle głowy, bóle brzucha, nudności i wymioty pacjenci z bakteryjnym zapaleniem gardła na ogół nie mają kataru, kaszlu, chrypki ani zapalenia spojówek

6 Objawy przedmiotowe: - błona śluzowa całego gardła jest żywoczerwona, silnie zaczerwieniony obrzęknięty języczek - na rozpulchnionych powiększonych migdałkach znajduje się wysięk ropny lub włóknikowy - wybroczyny na podniebieniu miękkim - bolesność i powiększenie węzłów chłonnych szyi - wysypka płonicza łagodny przebieg może występować np. po wycięciu migdałków oraz u pacjentów poniżej 3 roku życia (bez zmian wysiękowych na migdałkach)

7 Ze względu na obraz migdałków i błony śluzowej gardła ostre zapalenia gardła można podzielić na: anginy rumieniowe - masywne przekrwienie błony śluzowej gardła bez odczynu ropnego w migdałkach (infekcje wirusowe) anginy z wysiękiem ropnym w kryptach - zaczerwienienie błony śluzowej gardła z powiększeniem migdałków podniebiennych pokrytych nalotem (infekcje bakteryjne) anginy z powierzchownymi owrzodzeniami nabłonka, często z towarzyszącymi pęcherzykami i powierzchownymi ubytkami nabłonka (Herpes simplex, Coxackie A) anginy z głębokimi owrzodzeniami, drążącymi w głąb miąższu migdałka (angina Plaut-Vincenta, mononukleoza zakaźna)

8 Najistotniejsze cechy różnicujące ostre zakażenie paciorkowcowe tkanki chłonnej gardła z zakażeniem wirusowym

9 Różnicowanie paciorkowcowego i wirusowego zapalenia gardła:

10 Najbardziej znaną skalą kliniczna ułatwiającą różnicowanie etiologii zapaleń gardła są tzw. kryteria Centora. Opierają się one na ocenie 4 elementów (za każdy przyznawany jest 1 punkt): -gorączka powyżej 38 st.C -powiększone i tkliwe przednie węzły chłonne -wysięk na migdałkach -brak kaszlu

11 Prawdopodobieństwo etiologii paciorkowcowej gardła w zależności od liczby punktów w skali według Centora (osoby powyżej 15 r.ż.)

12 Skala McIsaaca Prawdopodobieństwo etiologii paciorkowcowej gardła w zależności od liczby punktów w skali według McIsaaca (dzieci i dorosłych)

13 Wybrane objawy kliniczne u 521 pacjentów z zapaleniem gardła z dodatnim i ujemnym wynikiem wymazu z gardła

14 Płonica wywołana jest przez paciorkowce beta-hemolizujące grupy A wytwarzające toksyny erytrogenne dotyczy głównie dzieci choroba rozpoczyna się typowo dla anginy paciorkowcowej nagłym silnym bólem gardła i gorączką w badaniu przedmiotowym gardło i migdałki są zaczerwienione i pokryte przez wysięk, charakterystyczne jest żywoczerwone zabarwienie języka (język malinowy) oraz wybroczyny na podniebieniu i błonie śluzowej gardła po ok. 24 godzinach uogólniona wysypka drobnoplamista bardziej nasiloną w zgięciach i fałdach skóry ( linie Pastii) z pozostawieniem wolnego trójkąta pomiędzy fałdami policzkowymi (trójkąt Fiłatowa), na podniebieniu miękkim pojawiają się małe plamki rumieniowe tzw. plamki Fiłatowa-Koplika, po około 10-14 dniach (do 4 tygodni) otrębiaste złuszczanie na dłoniach, stopach i tułowiu

15 Mononukleoza – wyklucz zanim rozpoznasz anginę paciorkowcową wywołana przez wirusa Epstein-Barra występuje najczęściej w wieku 15-24 r.ż. typowe objawy-gorączka, ból gardła, złe samopoczucie migdałki podniebienne powiększone, pokryte białawym nalotem, często wybroczyny na podniebieniu uogolniona limfadenopatia, splenomegalia w 50%, powiększenie wątroby w 10-30%, żółtaczka w 5%, obrzęki powiek, mowa kluskowata wysypka związana tylko z zakażeniem EBV w 5%, natomiast u pacjentów, u których zastosowano amoksycylinę w prawie 100% w badaniach laboratoryjnych początkowo leukopenia, a następnie leukocytoza (powyżej 20 tyś.) z obecnością 80-90% monocytów i nietypowych limfocytów w rozmazie krwi obwodowej i wzrost aktywności aminotransferaz, szybki test aglutynacji Monospot Jeśli pacjentów tych leczy się amoksycyliną lub ampicyliną, u 90% wystąpi klasyczna wysypka plamisto-grudkowa.

16 Angina paciorkowcowa – badania dodatkowe: podwyższona leukocytoza z przewagą granulocytów obojętnochłonnych w rozmazie krwi obwodowej podwyższone stężenie białka CRP występuje w zakażeniach bakteryjnych, jednak CRP w zakażeniach wywołanych przez adenowirusy i EBV dość często jest powyżej 20 mg/ml najbardziej wiarygodną metodą jest wykonanie posiewu (czułość 97%, swoistość 99%) jednak wymaga około 48 godzin oczekiwania na wynik i nie różnicuje zakażenia aktywnego i nosicielstwa szybkie testy lateksowe wykrywania antygenu paciorkowca z grupy A pozwalają uzyskać wynik w ciągu kilku minut, czułość 76-97% w zależności od testu, swoistość 90-97% narastanie miana ASO o 300 j.m. w ciągu 48-72 godzin lub 4-krotny wzrost poziomu ASO w ciągu 2-4 tygodni (antybiotykoterapia zmniejsza czułość tej metody)

17 Powikłania anginy paciorkowcowej: miejscowe: - ropień okołomigdałkowy - ropień zagardłowy, ropowica dna jamy ustnej, śródpiersia - ropne zapalenie węzłów chłonnych - zapalenie krtani - zapalenie ucha środkowego - zapalenie zatok przynosowych ogólnoustrojowe: - choroba reumatyczna - kłębuszkowe zapalenie nerek - posocznica

18 Powikłania anginy paciorkowcowej c.d. Ropień okołomigdałkowy - objawy: bardzo silny ból gardła, gorączka do 39 st. C, trudności z otwieraniem ust, cuchnący oddech, asymetria migdałków, języczek przesunięty jest w stronę zdrowego migdałka, Wymaga interwencji laryngologa, nakłucia, a w przypadku obecności treści ropnej (potwierdzenie ropnia) – nacięcia i ewakuacji oraz podania antybiotyku i okresowej kontroli Gorączka reumatyczna (roczna zapadalność <1 przypadek na 100 tyś.), występuje przede wszystkim u dzieci Podejrzewać należy w przypadku obrzęku i bólu stawów, guzków podskórnych, rumienia brzeżnego, szmeru nad sercem oraz z potwierdzonym zakażeniem paciorkowcami w poprzednim miesiącu. W badaniach laboratoryjnych podwyższone miano ASO i OB Popaciorkowcowe zapalenie nerek, jest to rzadkie powikłanie paciorkowcowego zapalenia gardła cechy charakterystyczne: krwiomocz, podwyższone miano ASO

19 Leczenie anginy paciorkowcowej – cele: Zasadniczym celem antybiotykoterapii jest eradykacja bakterii. Korzyści z eradykacji: zapobieganie odległym powikłaniom: gorączce reumatycznej i kłębuszkowemu zapaleniu nerek zmniejszenie ryzyka powikłań wczesnych (ropień okołomigdałkowy, zapalenie węzłów chłonnych) wpływ antybiotykoterapii na czas trwania objawów klinicznych jest mały – zastosowanie antybiotyku powoduje, że ustępują one tylko około 1 dzień wcześniej skuteczna antybiotykoterapia skraca okres zakaźny do 24 godzin (zakaźność w nieleczonym paciorkowcowym zapaleniem gardła trwa ok.14-24 dni)

20 Schemat leczenia anginy paciorkowcowej wg Rekomendacji 2003: Leczenie początkowe: Fenoksymetylpenicylina 10 dni dzieci 100-200 tyś.j/kg/dobę w dwóch (co12 godzin) dawkach dorośli 2mln-3mln j w dwóch dawkach Leczenie początkowe alternatywne: Cefadroksyl 5 dni: 50-100 mg/kg w dwóch dawkach Cefaklor 10 dni: 50 mg/kg w dwóch dawkach Leczenie częstych nawrotów anginy paciorkowcowej: Amoksycylina z kwasem klawulanowym(>7:1) 7 dni dzieci 40 mg/kg/dobę, dorośli 500 mg 3x/dobę Klindamycyna 7 dni: dzieci 30 mg/kg/dobę w trzech dawkach, dorośli 300 mg 3x/dobę Leczenie w alergii na betalaktamy: Makrolid działający także na H. influenze (klarytro- i azytromycyna)

21 Lekiem z wyboru w bakteryjnym zapalenia gardła jest 10-dniowa terapia penicyliną V Wrażliwość paciorkowca ropotwórczego na penicylinę in vitro wynosi nadal 100%. Jednak ostatnio odsetek niepowodzeń klinicznych i bakteriologicznych w leczeniu angin za pomocą penicyliny V narasta i obecnie wynosi do 30%. Czynniki wpływające na nieskuteczność penicyliny w leczeniu anginy: nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich, tzn. leczenie krótsze niż 10 dni - znacznie upośledza eradykację bakterii z ogniska zapalnego co zwiększa ryzyko nawrotu anginy (przy terapii 6-7 dniowej - 34%, przy terapii 3 dniowej - 50%) - eliminuje prawidłową, nie chorobotwórczą florę jamy ustnej i gardła co zwiększa ryzyko nosicielstwa i oporności innych potencjalnie patogennych bakterii w nosogardle (np. Str. pneumoniae)

22 Cefalosporyny I-szej generacji alternatywa do penicyliny Cefadroksyl stosowany 5 dni jest równie skuteczny klinicznie i nie różni się znamiennie w eradykacji paciorkowca od penicyliny V stosowanej 10dni (84% vs88%) dawkowanie: u dzieci o masie do 30-35 kg 50mg/kg/dobę dwa razy na dobę u dzieci większych i dorosłych 500-750 mg dwa razy na dobę (5 dni) Cefaklor, mimo zalety w postaci dobrego smaku preparatów, nie był sprawdzany w krótkiej terapii anginy paciorkowcowej, a poza tym jest obarczony dość poważnymi objawami ubocznymi, jak choroba posurowicza (0,03%)

23 Zalety cefadroksylu: - krótki 5-dniowy okres leczenia oraz stosowanie w dwóch dawkach na dobę poprawia compliance - jest skuteczniejszy od penicyliny w eliminacji przewlekłego nosicielstwa paciorkowcowego (eliminacja w 92% vs 73% chorych) - jego spectrum działania obejmuje także najważniejsze kopatogeny np. gronkowca złocistego - nie prowadzi do poważnych zaburzeń flory bakteryjnej gardła i jelita - ma dobry smak - jest stosunkowo tani

24 Amoksycylina – czy stosować? Amoksycylina jest dość często stosowana w leczeniu anginy paciorkowcowej w dawkach: 50 mg/kg u dzieci do 30-35 kg masy w dwóch dawkach podzielonych na dobę u dzieci starszych i dorosłych 750-1000 mg co 12 godzin

25 Amoksycylina Zalety: 6-dniowa terapia amoksycyliną jest tak samo skuteczna jak 10-dniowa terapia penicyliną V (eradykacja w granicach 80-90%) Krótszy okres leczenia polepsza compliance, przeciwdziała generacji oporności bakterii oraz zmniejsza ryzyko działań niepożądanych jest tania ma lepszy smak Wady: podobieństwo objawów anginy paciorkowcowej i mononukleozy może być przyczyną zastosowania jej pomyłkowo w mononukleozie i wywołania wysypki plamistej nieraz o bardzo groźnym przebiegu w porównaniu z penicyliną V amoksycylina dużo częściej jest przyczyną wysypek o charakterze alergicznym amoksycylina jest stosunkowo częściej niż penicylina V przyczyną biegunek poantybiotykowych

26 Cefalosporyny II-generacji: W tej grupie liczą się najbardziej dwa leki: cefprozil i aksetyl cefuroksymu. Oba te leki dobrze penetrują do migdałków, a ich skuteczność jest lepsza od cefakloru Mimo świetnych danych dotyczących jego skuteczności cefuroksym nie powinien być zużywany w zapaleniu gardła o niepewnej etiologii, jako cenny lek w zapaleniach ucha środkowego, zapalenia zatok, a przede wszystkim w pozaszpitalnym zapaleniu płuc. W wyjątkowych przypadkach może być wykorzystany w anginie paciorkowcowej, szczególnie, jeżeli podejrzewamy kopatogenezę gronkowcową lub hemofilusową.

27 Aksetyl cefuroksymu W dawce 250-375 mg co 12 godzin u dorosłych i 20 mg/kg/dobę u dzieci równie skutecznie eradykuje paciorkowca po 5, a nawet 4 dobach stosowania, jak po 10-dniowej terapii penicyliną V. Wskazania w anginie paciorkowcowej: niepowodzenie leczenia za pomocą penicyliny lub cefadroksylu (brak poprawy po 36 godzinach lub wczesny nawrót) częste nawroty anginy paciorkowcowej ciężki stan kliniczny przebiegający z wymiotami (terapia sekwencyjna) jako lek ze specjalnych wskazań u chorych o których wiemy, że nie będą przestrzegać 10-dniowej terapii jakimkolwiek z zalecanych antybiotyków W takiej sytuacji 5 dniowa (a nawet 4 dniowa) kuracja jest w stanie zapewnić taki sam skutek eradykacyjny jak terapia 10 dniowa, jednocześnie redukując znacznie ryzyko nawrotu

28 Makrolidy Makrolidy w anginie paciorkowcowej zaleca się jedynie w przypadku: - alergii natychmiastowej na jeden z betalaktamów - alergii nienatychmiastowej na wszystkie antybiotyki betalaktamowe (czyli penicyliny i cefalosporyny) Wady: makrolidy są antybiotykami bakteriostatycznymi i dlatego wymagają stosowania odpowiednio wysokich dawek, co zwiększa ryzyko objawów niepożądanych (np. mdłości i wymiotów) ich częste stosowanie prowadzi do bardzo szybkiego narastania oporności paciorkowców ropotwórczych na tę grupę antybiotyków Streptococcus pyogenes oporny na makrolidy może być krzyżowo oporny na linkozamidy

29 Makrolidy Spiramycyna podawana w dawkach 150 000-300 000j.m/kg m.c. na dobę w dwóch dawkach, a u dzieci o masie powyżej 35 kg 3 000 000 co 12 godzin przez 7 dni jest skutecznym i tanią alternatywą w leczeniu anginy paciorkowcowej w alergii na betalaktamy Azytromycyna stosowana w zwykłych dawkach 10 mg/kg lub 250 mg 1x/dobę niedostatecznie eradykuje paciorkowca dopiero podwojenie dawki do 20 mg/kg/dobę w dwóch (co 12 godzin) dawkach, a u dorosłych 500 mg co 12 godzin zapewnia zadowalającą eradykację Klarytromycyna w tabletkach o przedłużonym uwalnianiu w pojedynczej dawce 500 mg na dobę przez 5 dni okazała się u dzieci powyżej 12 r.ż. i u dorosłych równie skuteczna w eradykacji paciorkowca jak penicylina V w zwykłej dawce podawanej co 8 godzin

30 Nawracająca ostra angina paciorkowcowa Według Rekomendacji 2003 za nawracającą anginę paciorkowcową uznaje się: trzy lub więcej epizodów anginy paciorkowcowej w ciągu 6 miesięcy lub ponad 3 incydenty anginy paciorkowcowej w ciągu roku przez kolejne 3 lata. Niepowodzenia w leczeniu wynikają z faktu, iż nawracające lub przewlekłe anginy paciorkowcowe wywoływane są na ogół przez florę mieszaną, w której skład, poza paciorkowcem ropotwórczym wchodzą także gronkowce złociste, pałeczki hemofilne oraz bakterie beztlenowe. W nawracającej anginie paciorkowcowej lekiem z wyboru jest klindamycyna lub amoksycylina z kwasem klawulanowym stosowane przez 7 dni.

31 Klindamycyna Dawkowanie: u dzieci o masie do 30-35 kg 25 mg/kg/dobę w trzech dawkach podzielonych co 8 godzin a u dzieci większych i dorosłych 150-300 mg co 8 godzin przez 7 dni Zalety: - klindamycyna ma najlepsze z antybiotyków niebetalaktamowych zdolności eradykacyjne Wady: jest przyczyną biegunek poantybiotykowych ( w ok.10-15%) i pseudobłoniastego zapalenia jelit (0,03-0,05%) Dlatego nie należy zapominać o zastosowaniu probiotyku o udowodnionej skuteczności w zapobieganiu i leczeniu biegunki poantybiotykowej wywołanej Clostridium difficile (Sacharomyces boullardi)

32 Antybiotyki nieskuteczne w leczeniu zakażeń paciorkowcowych: tetracykliny kotrimoksazol azytromycyna w zwykłych dawkach stosowana przez 3 dni

33 Leczenie objawowe: Stosując antybiotykoterapię, nie należy prze pierwsze dwie-trzy doby zapominać o leczeniu objawowym: przeciwzapalnym, przeciwbólowym i przeciwgorączkowym, stosując ibuprofen lub diklofenak kwasu acetylosalicylowego należy unikać u osób starszych z uwagi na ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego oraz bezwzględnie u dzieci poniżej 12 rż. ze względu na ryzyko zespołu Reyea i astmy aspirynozależnej w przypadku wymiotów paracetamol w czopkach (w dawce o 50% większej) jedynie jako analgetyk i antypiretyk miejscowo środki odkażające błonę śluzową gardła (roztwory do płukania gardła, tabletki do ssania, aerozole)

34 Dodatkowe zalecenia: We wszystkich rodzajach angin polecane jest wypoczynek chorego w łóżku izolowanie od otoczenia spożywanie większej ilości łagodzących ciepłych płynów nawilżanie powietrza oddechowego w przypadku bólu gardła przy przełykaniu dieta papkowata

35 Zapobieganie: obecnie nie ma szczepionki swoistej przeciwko paciorkowcom ropotwórczym grupy A w przypadku częstych nawrotów można zastosować nieswoiste szczepionki zawierające liofilizowane ekstrakty z bakterii uznawanych za patogeny i kopatogeny zakażeń dróg oddechowych izolacja chorego od otoczenia oraz odpowiednia antybiotykoterapia