Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka

Prezentacja na temat: "Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka"— Zapis prezentacji:

1 Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka
Urszula Godula – Stuglik  Klinika Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka, Zabrze

2 Podstawą założeń stanowiących wskazania do leczenia preparatami krwi są następujące zagadnienia: (1)
w nowoczesnej medycynie chore noworodki stanowią najliczniejsza grupę pacjentów otrzymujących preparaty krwi zlecając podaż krwi należy ocenić nie tylko korzyści zdrowotne, ale przede wszystkim ryzyko transmisji potencjalnych groźnych infekcji i koszty.

3 Podstawą założeń stanowiących wskazania do leczenia preparatami krwi są następujące zagadnienia: (2)
fizjologiczne różnice między układem krwiotwórczym noworodka a dziecka w innych okresach rozwojowych: różny czas przeżycia krwinek czerwonych niedobór żelaza zahamowanie erytropoezy procesy adaptacyjne, największe u wcześniaków narażenie na niekorzystne czynniki: niedotlenienie, zakażenia, egzogenne znaczne utraty krwi związane z koniecznością badań laboratoryjnych

4 Najczęściej stosowane u noworodków preparaty krwi
Koncentrat krwinek czerwonych (KKCz) Transfuzje masy płytkowej (KKP) Świeże osocze mrożone (FFP) Roztwory albumin Antytrombina III  Rekombinowane ludzkie aktywowane białko C Hematopoetyczne czynniki wzrostu

5 Koncentrat krwinek czerwonych
Wskazany z dwóch podstawowych powodów: zapewnienia odpowiedniej oksygenacji tkanek leczenia klinicznie objawowej niedokrwistości u noworodków po intensywnej terapii

6 Ważne!!! Polskie i europejskie (głównie brytyjskie) standardy leczenia krwią noworodków wykazują duże różnice

7 Brytyjskie standardy hematologiczne (British Committee for Standards in Haematology. Dla noworodków rekomenduje się podaż komponentów krwi tylko od takich dawców, którzy w ciągu dwóch lat byli dawcami przynajmniej raz i nie stwierdzono u nich markerów mikrobiologicznych.

8 Parametry morfologiczne krwi u noworodków z VLBW (Obladen M
Parametry morfologiczne krwi u noworodków z VLBW (Obladen M. Venous and arterial Hematologic Profiles of VLBWI, Pediatrics 2000, 106, 707) Parametr Doba Życia Mediana -1 SD +1 SD Hgb 3 15,6 14,0 17,1 (g/dl) 12-14 14,4 12,5 15,7 24-26 12,4 10,9 14,2 Hct 47 43 52 (%) 44 39 48 32 Krwinki czerwone 4,2 3,8 4,6 (1012/L) 4,1 3,5 3,2 4,4 Objętość krwi noworodka - średnio 80ml/kg m.c.

9 Niedokrwistość to zmniejszenie:
liczby krwinek czerwonych obniżone stężenie Hb obniżony Hct Biochemicznie : obniżenie o 2SD stężenia Hb i odsetka Hct w porównaniu z normami.

10 Rodzaje niedokrwistości:
wczesna (1 tydzień, może trwać do 8 tygodni) późna (2-4 miesiąc)

11 Przyczyny niedokrwistości:
utrata krwi (krwawienia i jatrogenna) zmniejszone wytwarzanie krwinek czerwonych (obniżony poziom EPO) zwiększony rozpad krwinek czerwonych

12 Leczenie: transfuzja uzupełniająca kkcz o Ht 60-80%, aby uzyskać Ht wcześniaka > 40% (podstawowy polski standard) Dawka (objętość) kkcz: 10-20ml/kg (dobrze tolerowana) szybkość podawania: 5ml/kg mc/godz

13 Wskazania do podania kkcz chorym wcześniakom zależą od :
konieczności stosowania mechanicznej wentylacji lub CPAP oraz stężenia tlenu w mieszance oddechowej lub wydolnego własnego oddechu, doby życia dziecka. (wg Murray Na i Roberts IAG, Arch. Dis. Child 2004, 89: F101-7)

14 u wcześniaków mechanicznie wentylowanych:
poniżej 28 doby życia: FiO2  0,3 Hb =12g/dl i Ht<40%, FiO2 <0,3 Hb 11g/dl i Ht <35% powyżej 28 doby życia: Hb 10g/dl i Ht < 30%

15 u wcześniaków z CPAP: < 28 d.ż: Hb <10g/dl i Ht < 30%

16 u wcześniaków oddychających spontanicznie z:
FiO2>21%: Hb <8g/dl i Ht <25% FiO2= 21% : Hb <7g/dl i Ht <20%

17 Powikłania po przetoczeniu kkcz:
zaburzenia metaboliczne (obniżenie pH) zwiększenie stężenia jonów potasu wahania stężenia glukozy (hiperglikemia, a następnie hipoglikemia) obniżenie stężenia jonów wapnia i magnezu reakcje odpornościowe, reakcja przeszczep przeciwko gospodarzowi (g-v-hd) wzrost zawartości HgA

18 Transfuzje masy płytkowej (w OITN) konieczne są u 2-10% pacjentów
Dawka jednorazowa kkp: ml/kg

19 Europejskie (brytyjskie) wskazania do podania kkp:
profilaktyka krwawień u noworodków z liczbą płytek krwi < l/l, (dotyczy głównie wcześniaków z masą ciała <1000g), najczęściej <30 000 większość noworodków otrzymuje więcej niż jedną transfuzję, najczęściej są to co najmniej 4 przetoczenia.

20 u noworodków z liczbą płytek > l/l transfuzje masy płytkowej powinny być stosowane w przypadkach krwawień z płuc, przewodu pokarmowego, dróg moczowych. u noworodków AUTO-ITP. kkp należy przetaczać, gdy liczba płytek krwi <30 l/l i występuje krwawienie, nie przetaczać u dzieci stabilnych, bez krwawień, a liczba płytek między 30 a l/l

21 u dzieci z noworodkową alloimmunologiczną małopłytkowością przetacza się koncentrat HPA (human platelet antigen) kompatybilny, gdy: liczba płytek < l/l i występuje krwawienie liczba płytek 50 – l/l i występują znaczne krwawienia.

22 Nie przetacza się kkp noworodkom z liczbą płytek > 99 l/l.
U wcześniaków z NEC i trombocytopenią (efekt zużycia płytek) wielokrotne przetaczania kkp są zwykle nieefektywne. Wartość takiego leczenia jest kontrowersyjna

23 Polskie wskazania do przetoczenia kkp:
U noworodków donoszonych: gdy liczka płytek < / l u noworodków z zaburzeniami wytwarzania płytek, liczba płytek < /l, występuje aktywne krwawienie lub przed wykonaniem inwazyjnej procedury u noworodka z zaburzeniami wytwarzania płytek, liczba płytek < /l, aktywne krwawienie lub konieczność inwazyjnej procedury u noworodka z DIC lub innymi zaburzeniami krzepnięcia. U wcześniaków liczba płytek < /l u stabilnego liczba płytek < /l u chorego.

24 Świeże osocze mrożone (FFP)
Tradycyjne wskazania to: leczenie DIC krwawienie zależne od witaminy K genetycznie uwarunkowane deficyty czynników krzepnięcia

25 Świeże osocze mrożone (FFP)
Inne kontrowersyjne wskazania: profilaktyka krwawień do OUN? (nie potwierdzone) uzupełnienie objętości krwi celem poprawy krążenia – lepsze niż krystaloidy i inne koloidy sepsa (wzrost aktywności opsonin przeciw Staph CN) „korekta” nieprawidłowych wskaźników krzepnięcia (brak dowodów na zmniejszenie epizodów krwawień)

26 Roztwory albumin nie są standardem w neonatologicznej praktyce (brak przewagi nad innymi uzupełniającymi płynami) Niedobór albumin występuje najczęściej w następujących sytuacjach klinicznych: wcześniactwo zespół zaburzeń oddychania NEC IVH sepsa niewydolność nerek obrzęk uogólniony i w warunkach polskich niejednokrotnie stanowi wskazanie do przetaczań roztworu albumin.

27 Roztwory albumin Jedynym uzasadnieniem może być podaż:
20% roztworu w hipoalbuminemii u noworodków z dużymi obrzękami Należy pamiętać, że jako produkt krwi: niesie ryzyko zakażenia i objawów ubocznych jest niewystarczającym i drogim preparatem

28 Transfuzja wymienna Wskazania:
choroba hemolityczna noworodka wskutek immunizacji w zakresie czynnika Rh: postać ciężka i umiarkowana jawna klinicznie policytemia noworodków (Ht żylny >65% i Hb >22g/dl wymaga częściowej transfuzji wymiennej, celem obniżenia hematokrytu

29 Podstawowe zasady leczenia policytemii zależą od występowania klinicznych objawów nadlepkości:
Ht 65-70%, bez objawów : tylko nawadnianie, kontrola morfologii co 6-8 godzin Ht >70% bez objawów: częściowa transfuzja wymienna Ht >65% z objawami: częściowa transfuzja wymienna

30 Technika częściowej transfuzji:
przez dostęp do naczyń pępowinowych lub inny odpowiedni dostęp centralny stosowanie 5% albumin lub rzadziej 0,9% NaCl objętość wymiany: akt. (Ht żylny – 50)  90  mc./ Ht akt. (50= Ht żądany)

31 Antytrombina III Produkowane w wątrobie białko kontrolujące krzepnięcie. Niskie wartości dotyczą głównie wcześniaków z RDS, sepsą powikłaną DIC Hipoteza, że zastosowanie koncentratu ATIII poprawi wyniki leczenia wcześniaków z RDS nie potwierdziła się (The Cochrane Database 2010). Nie budzi wątpliwości substytucyjne leczenie wcześniaków z sepsą i ryzykiem rozległych krwawień wewnątrzczaszkowych (Korbal i Jurkowski. Post. Neon. 1996,6,76. Radziszewska i wsp. Post. Neon. 2004,1, 50).

32 Rekombinowane ludzkie aktywowane białko C
Rola biologiczna białka C: silny antykoagulant i czynnik fibrynolityczny rozkładanie enzymatyczne czynników V i VIII hamowanie wydzielania inhibitorów aktywacji plazminogenu

33 Niskie stężenia białka C występują u:
noworodków, dzieci i dorosłych z genetycznie uwarunkowanymi niedoborami białka C wcześniaków z RDS noworodków z ciąż bliźniaczych w fetopatii cukrzycowej w ciężkich posocznicach bakteryjnych powikłanych DIC

34 Polskie obserwacje: potwierdzona skuteczność kliniczna terapii rhAPC u wcześniaków z sepsą i aktywacją krzepnięcia (Radziszewska 2004, Behrendt 2005: Postępy Neonatologii) The Cochrane Database of Systemic Reviews 2010 – niezbędne randomizowane badania kliniczne, aby rekomendować ten preparat w praktyce neonatologicznej.

35 Hematopoetyczne czynniki wzrostu
Erytropoetyna - regulator erytropoezy im niższy wiek płodowy noworodka tym niższe jej stężenie w pierwszych dniach po urodzeniu następuje zahamowanie erytropoezy i obniżenie się liczby krwinek czerwonych wskutek zmniejszenia stężenie EPO Miejsce wytwarzania: u płodu wątroba po 30 tygodniu ciąży funkcję przejmują nerki U wcześniaków wzrost stężenia EPO i pobudzenia szpiku tylko: w bardzo nasilonej niedokrwistości po ciężkim niedotlenieniu Zalety leczenia niedokrwistości EPO (łącznie z podażą żelaza i białka): stymulacja erytropoezy zmniejszenie niedokrwistości wcześniaków unikanie objawów ubocznych związanych z transfuzjami krwi.

36 Rekombinowane ludzkie granulocytarne i granulocytarno/monocytarne czynniki stymulujące.
Zwiększają liczbę granulocytów, bez większych objawów ubocznych Nie stosuje się ich profilaktycznie, tylko jako postępowanie objawowe w sepsie noworodkowej

37 Trombopoetyna i interleukina 11 (przyszłość w neonatologii)
stymulują produkcję płytek krwi zwiększają liczbę płytek

38 Wnioski Wiele poprzednio powszechnie akceptowanych transfuzji różnych produktów krwiopochodnych u noworodków w świetle współczesnej wiedzy neonatologicznej nie powinno mieć miejsca. Należy zastanowić się nad kryteriami leczenia krwią u noworodków, zmierzając do zmniejszenia nie zawsze udokumentowanych czy uzasadnionych podaży tych produktów, by uniknąć niepotrzebnego ryzyka.

39 Wnioski Niezbędne wydaje się wprowadzenie takich samych rygorystycznych zasady stosowania krwi i preparatów krwiopochodnych u noworodków, jak w przypadku farmakoterapii (antybiotyki). Prowadzić kliniczne kontrolowane, randomizowane badania nad stosowaniem krwi u noworodków, aby wypracować standardy jej podawania u chorych noworodków, uwzględniając dojrzałość płodową i rodzaj patologii.

40 Dziękuję za uwagę